1 Médicaments du choc Cours IFSI – 3 ème année Module Réanimation Mardi 07 avril 2009 AL DEBRUYNE.

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1 1 Médicaments du choc Cours IFSI – 3 ème année Module Réanimation Mardi 07 avril 2009 AL DEBRUYNE

2 2 Généralités (1)‏ Définition Définition Inadéquation brutale entre les besoins métaboliques, principalement en O2, de l’organisme et la capacité des systèmes respiratoires et circulatoires à les assurer (altération du transport et de la délivrance des substrats énergétiques aboutissant à une dette en O2)‏ Inadéquation brutale entre les besoins métaboliques, principalement en O2, de l’organisme et la capacité des systèmes respiratoires et circulatoires à les assurer (altération du transport et de la délivrance des substrats énergétiques aboutissant à une dette en O2)‏ Insuffisance circulatoire aigue Insuffisance circulatoire aigue HypoT° artérielle persistante associée à plusieurs défaillances d’organe HypoT° artérielle persistante associée à plusieurs défaillances d’organe AL DEBRUYNE

3 3 Généralités (2)‏ Diagnostic : signes cliniques et conséquences Diagnostic : signes cliniques et conséquences Signes cliniques Signes cliniques Cardiovasculaires Cardiovasculaires Pouls >80/mn, petit, « filant », mal perçu, irrégulier Pouls >80/mn, petit, « filant », mal perçu, irrégulier TAS < 80 mmHg, TAD < 40 mmHg … attention HypoT° n’est pas 1 critère suffisant et exclusif de choc TAS < 80 mmHg, TAD < 40 mmHg … attention HypoT° n’est pas 1 critère suffisant et exclusif de choc Cutanés Cutanés Froideur Froideur Cyanose périphérique Cyanose périphérique Marbrures Marbrures Rénaux Rénaux Oligurie ou anurie Oligurie ou anurie Respiratoires Respiratoires polypnée polypnée AL DEBRUYNE

4 4 Généralités (3)‏ Conséquences Conséquences Métaboliques Métaboliques Acidose métabolique (hyperlactacidémie > 2 mmol/L)‏ Acidose métabolique (hyperlactacidémie > 2 mmol/L)‏ Endocriniennes Endocriniennes Risque d’insuffisance surrénalienne latente ou patente Risque d’insuffisance surrénalienne latente ou patente Anomalies de la glycémie (hyper)‏ Anomalies de la glycémie (hyper)‏ Rénales Rénales IRA fonctionnelle (augmentation urée – créat – Na/K < 1)‏ IRA fonctionnelle (augmentation urée – créat – Na/K < 1)‏ IRA organique (nécessite épuration extra rénale … mauvais pronostic)‏ IRA organique (nécessite épuration extra rénale … mauvais pronostic)‏ Hépatobiliaires Hépatobiliaires Cytolyse hépatique – Risque d’IHC avec diminution des capacités de détoxification, synthèse d’albumine, facteurs de coagulation, protéines de l’inflammation … Cytolyse hépatique – Risque d’IHC avec diminution des capacités de détoxification, synthèse d’albumine, facteurs de coagulation, protéines de l’inflammation … AL DEBRUYNE

5 5 Généralités (4)‏ Digestives Digestives Souffrance du grêles et du colon Souffrance du grêles et du colon Souffrance gastroduodénale (risque d’hémorragie digestive +++)‏ Souffrance gastroduodénale (risque d’hémorragie digestive +++)‏ Respiratoires Respiratoires Nécessité d’intubation et de ventilation assistée précoce Nécessité d’intubation et de ventilation assistée précoce Cardiaques Cardiaques Défaillance cardiaque = À l’origine du choc (choc cardiogénique)‏ Défaillance cardiaque = À l’origine du choc (choc cardiogénique)‏ Défaillance cardiaque = secondaire au choc Défaillance cardiaque = secondaire au choc Neurologiques Neurologiques Encéphalopathie Encéphalopathie Neuromyopathie « de réanimation » Neuromyopathie « de réanimation » AL DEBRUYNE

6 6 Généralités (5)‏ Hémostase et coagulation Hémostase et coagulation Saignements diffus et amplification de phénomènes inflammatoires … Saignements diffus et amplification de phénomènes inflammatoires … CIVD CIVD Allongement du TP / baisse de la fibrine / élévation des D-dimères Allongement du TP / baisse de la fibrine / élévation des D-dimères Immunitaires Immunitaires Choc septique +++ mais aussi dans choc hémorragique, du fait du choc et des transfusions qui ont un effet immunosuppresseur propre Choc septique +++ mais aussi dans choc hémorragique, du fait du choc et des transfusions qui ont un effet immunosuppresseur propre AL DEBRUYNE

7 7 Les différents chocs (1)‏ Chocs Chocs Hypovolémique = hémorragique Hypovolémique = hémorragique Cardiogénique Cardiogénique Anaphylactique Anaphylactique Septique Septique AL DEBRUYNE

8 8 Les différents chocs (2)‏ Choc hypovolémique « vrai » (diminution du contenu vasculaire)‏ Choc hypovolémique « vrai » (diminution du contenu vasculaire)‏ Hémorragie aigue Hémorragie aigue Fuite plasmatique aigue (brûlés, pancréatites, …)‏ Fuite plasmatique aigue (brûlés, pancréatites, …)‏ Choc hypovolémique « relatif » (augmentation du contenant vasculaire) par VD° Choc hypovolémique « relatif » (augmentation du contenant vasculaire) par VD° choc anaphylactique ou septique choc anaphylactique ou septique Choc cardiogénique (chute du DC)‏ Choc cardiogénique (chute du DC)‏ IC gauche aigue ou droite aigue IC gauche aigue ou droite aigue AL DEBRUYNE

9 9 Prise en charge (1)‏ TTT symptomatique du mécanisme fondamental du choc TTT symptomatique du mécanisme fondamental du choc Augmenter la délivrance en O2 aux tissus Augmenter la délivrance en O2 aux tissus Augmenter la PA moyenne Augmenter la PA moyenne Remplissage Remplissage Vasopresseurs Vasopresseurs Augmenter la PaO2 Augmenter la PaO2 Oxygénothérapie Oxygénothérapie Intubation / ventilation Intubation / ventilation Diminuer la conso en O2 Diminuer la conso en O2 Analgésie Analgésie Intubation / ventilation Intubation / ventilation Mesures spécifiques (MS) et ttt étiologique (TE)‏ Mesures spécifiques (MS) et ttt étiologique (TE)‏ AL DEBRUYNE

10 10 Choc hémorragique MS = remplissage avec solutés macromoléculaires puis, dès que possible, transfusion de culots globulaires MS = remplissage avec solutés macromoléculaires puis, dès que possible, transfusion de culots globulaires TE = contrôle de l’hémorragie !!! TE = contrôle de l’hémorragie !!! AL DEBRUYNE

11 11 Choc cardiogénique (1)‏ MS = MS = Si IVG / OAP Si IVG / OAP Limitation de l’œdème pulmonaire Limitation de l’œdème pulmonaire Diminution de la surcharge VG par diurétiques et vasodilatateurs Diminution de la surcharge VG par diurétiques et vasodilatateurs Augmentation de l’éjection VG par Dobutamine Augmentation de l’éjection VG par Dobutamine Si IVD Si IVD Maintien d’une perfusion diastolique VD en assurant une PAM suffisante par remplissage modéré voire Noradré Maintien d’une perfusion diastolique VD en assurant une PAM suffisante par remplissage modéré voire Noradré Si fonction VD effondrée, diminution de la surcharge par diurétiques Si fonction VD effondrée, diminution de la surcharge par diurétiques AL DEBRUYNE

12 12 Choc cardiogénique (2) TE TE IDM IDM Troubles du rythme Troubles du rythme Valvulopathies Valvulopathies EP EP Tamponnade = compression cardiaque liée à un épanchement liquidien abondant ou d’apparition rapidedans l’espace péricardique Tamponnade = compression cardiaque liée à un épanchement liquidien abondant ou d’apparition rapidedans l’espace péricardique AL DEBRUYNE

13 13 Choc anaphylactique MS = MS = Libération VAS Libération VAS Adrénaline 0,1 mg IVD à renouveler Adrénaline 0,1 mg IVD à renouveler Remplissage massif par cristalloïdes Remplissage massif par cristalloïdes Corticothérapie Corticothérapie TE = éviction de l’allergène !!! TE = éviction de l’allergène !!! AL DEBRUYNE

14 14 Choc septique (1)‏ MS = MS = Remplissage par bolus cristalloïdes 500 mL /15’ renouvelés jusqu’à PAM > 65 mmHg, en 1 heure Remplissage par bolus cristalloïdes 500 mL /15’ renouvelés jusqu’à PAM > 65 mmHg, en 1 heure Si échec dans l’heure Si échec dans l’heure Poursuite du remplissage ou instauration de vasopresseurs (Noradrénaline) et transfusions Poursuite du remplissage ou instauration de vasopresseurs (Noradrénaline) et transfusions Intubation et ventilation précoces Intubation et ventilation précoces Corticothérapie faible dose Corticothérapie faible dose HSHC 200 mg IVL puis 100 -200 mg /24h IVSE HSHC 200 mg IVL puis 100 -200 mg /24h IVSE Contrôle strict de la glycémie Contrôle strict de la glycémie Protocole insuline IVSE Protocole insuline IVSE Épuration extra-rénale Épuration extra-rénale AL DEBRUYNE

15 15 Choc septique (2)‏ TE TE Avant toute antibiothérapie : PLVTS BIOLOGIQUES de tout foyer infectieux suspecté (LCR, aspiration endotrachéale, …)‏ Avant toute antibiothérapie : PLVTS BIOLOGIQUES de tout foyer infectieux suspecté (LCR, aspiration endotrachéale, …)‏ En urgence dans l’heure, mise sous antibiothérapie probabiliste large spectre En urgence dans l’heure, mise sous antibiothérapie probabiliste large spectre AL DEBRUYNE

16 Les catécholamines AL DEBRUYNE 16

17 Les catécholamines (1)‏ Agonistes des récepteurs membranaires du système adrénergiques - sympathomimétiques Agonistes des récepteurs membranaires du système adrénergiques - sympathomimétiques Au niveau SCV, 3 types de récepteurs Au niveau SCV, 3 types de récepteurs α β Dopaminergiques Dopaminergiques Médicaments Médicaments Dopamine Dopamine Noradrénaline Noradrénaline Adrénaline Adrénaline Dobutamine Dobutamine Phényléphrine Phényléphrine 17 AL DEBRUYNE

18 Les catécholamines (2)‏ Récepteurs : Rappels Récepteurs : Rappels β β1 : Cœur = Inotrope +, chronotrope + β1 : Cœur = Inotrope +, chronotrope + β2 : Cellules musculaires lisses vaisseaux et bronches = vasodilatation et bronchodilatation β2 : Cellules musculaires lisses vaisseaux et bronches = vasodilatation et bronchodilatation α α1 : au niveau cardiaque et bronchique = inotrope +, bathmotrope + et broncho constriction α1 : au niveau cardiaque et bronchique = inotrope +, bathmotrope + et broncho constriction α2 : au niveau VX = vasoconstriction α2 : au niveau VX = vasoconstriction Dopaminergiques Dopaminergiques Rein, intestin, cœur et cerveau = vasodilatation Rein, intestin, cœur et cerveau = vasodilatation Deuxième ss-type de récepteurs = libération de noradrénaline = vasoconstriction Deuxième ss-type de récepteurs = libération de noradrénaline = vasoconstriction 18 AL DEBRUYNE

19 TTTActionsIndicationsParticularités !!! ADR β1, β 2 et α 1 Choc anaphylactique, AC Détresse cardio-circu avec état de choc R° allergiques sévères 0,05 à 0,5 µg/kg/mn PA augmente par élévation du DC et FC tend à augmenter >0,5µg/kg/mn PA augmente par élévation conjointe DC et RVP, FC peu modifiée NORAD α ++ / β1 Vasoc° ++ sauf coronaires Collapsus pour la restauration et le maintien de la PA Hémorragies digestives, en irrigation locale gastrique Elévation de la PA par augmentation des RVP, avec augmentation des résistances pulmonaires – Peu de modif FC DOBU Β1 ++, β 2 et α 1 Effet inotrope ++ dose dpt Sd de bas débit cardiaque Peu de modification de la PA et de la FC – Peu ou pas de modif de la conso en O2 du myocarde – Elévation du DC avec réduction des P° de remplissage ventriculaire et des RVP et pulmonaires DOPA Dose dépendante Etats de choc Sd de bas débit cardiaque post op Dose faible : effet VD° rénal et splanchnique d’où augmentation débit sanguin rénal, DFG, diurèse Dose moyenne : inotrope + d’où élévation DC avec réduction des RVP - Peu de modification de la PA et de la FC – Peu d’augmentation de la conso en O2 du myocarde Forte dose : effet α d’où élévation de la PA avec vasoc°, tachycardie, diminution diurèse et augmentation de la conso en O2 du myocarde PH α ++ Correction d’hypoT° Augmentation des RVP et vasoc° cutanée, pulmonaire, splanchnique et rénale mais sans entraîner d’hyperexcitabilité cardiaque 19 AL DEBRUYNE

20 TTTEIPKPECI ADR Palpitations, tachycardie, céphalées, tremblements, HTA Délai action <1 mn IV 8 mn IM 30 mn SC Durée d’action 5 mn A l’abri de la lumière NORAD Anxiété, gêne respiratoire, céphalée, tremblements Délai action Immédiat Durée d’action 5 à 10 mn Patients hypotendus dont le collapsus est lié à une hypovolémie, sauf en urgence pour maintenir la perfusion coronaire et cérébrale IC aigue IDM récent DOBU Augmentation FC et TA, accélération rythme ventriculaire en cas de FA, extrasystoles ventriculaires Down régulation en administration prolongée plus de 3 jours Délai action 1 à 2 mn Durée d’action 10 mn Arrêt progressif du ttt (réduire la poso de 50% toutes les heures) ‏ Cardiomyopathie obstructive, rétrécissement aortique, tamponnade DOPA Down régulation en administration prolongée plus de 3 jours Délai d’action 2 à 4 mn Durée d’action 10 mn Hypovolémie Tachycardie ventriculaire Rétrécissement aortique PHCéphalées, anxiété Délai d’action 5 à 10 mn Durée d’action 20 à 60 mn HTA, Insuffisance coronarienne, hyperthyroïdie 20 AL DEBRUYNE

21 21 Choix de l’agent vasopresseur (1)‏ Choc septique Choc septiqueAgentsLimites NORADRE ou DOPAMINE (si fonction myocardique altérée)‏ Dopamine = effet tachycardique et arythmogène marqué ADRE Effets ischémiques mésentériques et tissulaires PHENYLEPHRINE (rare)‏ Diminution du volume éjecté au niveau du coeur VASOPRESSINE (peut être ajoutée à la NORADRE)‏ Place non établie …. AL DEBRUYNE

22 22 Choix de l’agent vasopresseur (2)‏ Choc cardiogénique Choc cardiogénique NORADRE si tachycardie NORADRE si tachycardie DOPAMINE si bradycardie et tamponnade DOPAMINE si bradycardie et tamponnadeAgentsLimites DOPAMINE (doses sup à 15 µg/kg/mn)‏ Élévation de la résistance vasculaire générale et augmentation du travail cardiaque NOADRE DOBUTAMINE (en asso à la DOPA ou NORADRE)‏ A éviter si hypoT° +++ ou HypoT° non maîtrisée par les vasopresseurs AL DEBRUYNE

23 23 Attention Administration des vasopresseurs Administration des vasopresseurs peut aider un patient en état de choc mais ne remplace pas le remplissage vasculaire !!! peut aider un patient en état de choc mais ne remplace pas le remplissage vasculaire !!! provoque une VC° cutanée périphérique qui modifie la biodisponibilité des médicaments administrés en SC (héparine, insuline,…)‏ provoque une VC° cutanée périphérique qui modifie la biodisponibilité des médicaments administrés en SC (héparine, insuline,…)‏ Agents de 1 ère intention = Noradré et dopamine Agents de 1 ère intention = Noradré et dopamine AL DEBRUYNE

24 Les correcteurs de l’acidose métabolique Conférence de consensus de 1999 - SRLF AL DEBRUYNE 24

25 Acidose métabolique (1)‏ Définition Définition Hypobicarbonatémie conduisant à une diminution du pH qui stimule la ventilation et diminue la PCO2 Hypobicarbonatémie conduisant à une diminution du pH qui stimule la ventilation et diminue la PCO2 Diagnostic Diagnostic Analyse des résultats des GDS Analyse des résultats des GDS Trou anionique plasmatique Trou anionique plasmatique Augmentation des lactates (hypoxie tissulaire)‏ Augmentation des lactates (hypoxie tissulaire)‏ Recherche de corps cétonique urinaires Recherche de corps cétonique urinaires AL DEBRUYNE 25

26 Acidose métabolique (2)‏ Conséquences Conséquences Au niveau cellulaire Au niveau cellulaire Diminution du pH = Diminution du pH = accu intracellulaire du Na à l’origine d’1 gonflement cellulaire accu intracellulaire du Na à l’origine d’1 gonflement cellulaire Augmentation C° Ca cytosolique Augmentation C° Ca cytosolique Réduction activité énergétique par inhibition glycolyse Réduction activité énergétique par inhibition glycolyse A l’échelle de l’organisme A l’échelle de l’organisme Effet arythmogène Effet arythmogène Effet systémique vasodilatateur global et effet vasoconstricteur pulmonaire Effet systémique vasodilatateur global et effet vasoconstricteur pulmonaire AL DEBRUYNE 26

27 Corrections acidose métabolique (1)‏ Solutions tampons Solutions tampons Bicarbonate de Na Bicarbonate de Na Iso (1,4%), hypertonique (3%)‏ Iso (1,4%), hypertonique (3%)‏ Semi-molaire (4,2%) et molaire (8,4%)‏ Semi-molaire (4,2%) et molaire (8,4%)‏ Lactate de Na molaire à 11,2% Lactate de Na molaire à 11,2% 1g de NaHCO 3 = 12 mmol HCO 3 - + 12 mmol de Na + 1g de NaHCO 3 = 12 mmol HCO 3 - + 12 mmol de Na + Rôle : s’opposent aux variations de C° des ions H + - Le bicarbonate de Na neutralise les protons et produit du CO2 qui doit être éliminé par voie pulmonaire Rôle : s’opposent aux variations de C° des ions H + - Le bicarbonate de Na neutralise les protons et produit du CO2 qui doit être éliminé par voie pulmonaire Apport de 50% de la dose calculée par la formule suivante Apport de 50% de la dose calculée par la formule suivante D (mmol) = poids X 0,4 ( [HCO 3 - ] cible – [HCO 3 - ]mesurée)‏ D (mmol) = poids X 0,4 ( [HCO 3 - ] cible – [HCO 3 - ]mesurée)‏ AL DEBRUYNE 27

28 Corrections acidose métabolique (2)‏ Recharge potassique peut être nécessaire (K+ ?)‏ Recharge potassique peut être nécessaire (K+ ?)‏ pH contrôlé 30 minutes après arrêt de la perfusion pH contrôlé 30 minutes après arrêt de la perfusion Attention Attention Bicarbonate de Na corrige le pH plasmatique mais tend à augmenter la PCO2 tissulaire et veineuse Bicarbonate de Na corrige le pH plasmatique mais tend à augmenter la PCO2 tissulaire et veineuse Alcalinisation relance la glycolyse et la production de lactate et des corps cétoniques = effet délétère en cas d’acido-cétose ou acidose lactique Alcalinisation relance la glycolyse et la production de lactate et des corps cétoniques = effet délétère en cas d’acido-cétose ou acidose lactique AL DEBRUYNE 28

29 Autres moyens de correction (1)‏ Hyperventilation Hyperventilation Avantages Avantages Moyen physiologique de compensation permettant l’élimination du CO2, d’où 1 élimination de la C° d’ions H+ Moyen physiologique de compensation permettant l’élimination du CO2, d’où 1 élimination de la C° d’ions H+ Ventilation mécanique = diminution du travail respiratoire et prévention fatigue diaphragmatique Ventilation mécanique = diminution du travail respiratoire et prévention fatigue diaphragmatique Limites Limites Efficacité dépend Efficacité dépend de la ventilation alvéolaire de la ventilation alvéolaire de l’ intégrité du système respiratoire et de l’état hémodynamique de l’ intégrité du système respiratoire et de l’état hémodynamique AL DEBRUYNE 29

30 Autres moyens de correction (2)‏ Epuration extra-rénale Epuration extra-rénale Avantages Avantages Augmente la C° plasmatique de bicarbonate sans risque de surcompensation ou de surcharge hydrosodée Augmente la C° plasmatique de bicarbonate sans risque de surcompensation ou de surcharge hydrosodée Limites Limites Elimination directe d’ions H+ et lactate négligeable Elimination directe d’ions H+ et lactate négligeable AL DEBRUYNE 30

31 Les solutés de remplissage vasculaire AL DEBRUYNE 31

32 Echanges hydriques – Généralités (1)‏ Eau = 60% du poids du corps Eau = 60% du poids du corps 3 compartiments 3 compartiments Intracellulaires 70% Intracellulaires 70% Extracellulaires 28% Extracellulaires 28% Secteur interstitiel 21% Secteur interstitiel 21% Secteur vasculaire 7% Secteur vasculaire 7% Sécrétions, liquides digestifs, LCR Sécrétions, liquides digestifs, LCR Echanges hydriques = différence de P° entre les compartiments liquidiens Echanges hydriques = différence de P° entre les compartiments liquidiens 32 AL DEBRUYNE

33 Echanges hydriques – Généralités (2)‏ Membrane cellulaire (intra- et extracellulaire)‏ Membrane capillaire (interstitiel et vasculaire)‏ PerméableEauEau, ions ImperméableGrosses molécules, ions Grosses molécules Composition protéique supérieure dans secteur intra- vasculaire Echanges hydriques Dépendants de la P° osmotique = diffusion d’eau vers le secteur le + concentré en électrolytes Dépendants de la P° oncotique = Diffusion d’eau vers le secteur le + concentré en macromolécules polaires Opposition à la P° hydrostatique 33 AL DEBRUYNE

34 Médicaments du remplissage vasculaire (1)‏ 2 types 2 types Cristalloïdes Cristalloïdes Colloïdes Colloïdes Artificiels Artificiels Naturels Naturels Critères d’efficacité Critères d’efficacité Durée d’efficacité Durée d’efficacité Pouvoir d’expansion volémique Pouvoir d’expansion volémique 34 AL DEBRUYNE

35 Médicaments du remplissage vasculaire (2)‏ Cristalloïdes Cristalloïdes Solutions isotoniques ou hypotoniques Solutions isotoniques ou hypotoniques Solutés salés injectables Solutés salés injectables NaCl 0,9 % NaCl 0,9 % Ringer Lactate Ringer Lactate Solutés glucosés injectables Solutés glucosés injectables G5% G5% Solutions hypertoniques Solutions hypertoniques Solutés salés injectables Solutés salés injectables NaCl 10% ou 20% NaCl 10% ou 20% Solutés glucosés injectables Solutés glucosés injectables G10, 15, 20, 30 et G50% G10, 15, 20, 30 et G50% 35 AL DEBRUYNE

36 Médicaments du remplissage vasculaire (3)‏ Colloïdes Colloïdes Artificiels Artificiels Gélatines fluides Gélatines fluides GELOFUSINE GELOFUSINE PLASMION PLASMION Hydroxyéthylamidons Hydroxyéthylamidons Isotonique (HEAFUSINE, VOLUVEN)‏ Isotonique (HEAFUSINE, VOLUVEN)‏ Hyprtonique (HYPERHES)‏ Hyprtonique (HYPERHES)‏ Dextrans Dextrans RESCUEFLOW, PROMIT - PROMITEN RESCUEFLOW, PROMIT - PROMITEN Naturels Naturels ALBUMINE ALBUMINE 36 AL DEBRUYNE

37 Cristalloïdes (1)‏ CRISTALLOIDES Composition Substances dissoutes Ions et/ou glucose – lactate, K, Ca (RL)‏ Propriétés Ne modifient pas l’osmolarité cellulaire Répartition secteur interstitiel et plasmatique Durée d’efficacité courte Pouvoir d’expansion volémique Faible (20%) et risque d’inflation hydrosodée (80% qui sont dans le secteur interstitiel)‏ Pourvoir d’expansion + impt avec les hypertoniques mais transitoires 37 AL DEBRUYNE

38 Cristalloïdes (2)‏ CRISTALLOIDES Indications 1 ère intention dans les pertes limitées (hémorragie < 20% de la masse sanguine) et situations où déshydratation extracellulaire est au premier plan 1 ère intention choc septique EI Hyperhydratation extracellulaire avec risque d’OAP Risque HypoNa avec les hypotoniques Risque d’acidose hyperchlorémique avec le NaCl 0,9% CI Aucune formelle mais attention à la surcharge liquidienne et surveillance clinique et biologique +++ 38 AL DEBRUYNE

39 Colloïdes (1)‏ CACN Composition Substances non dissoutes en suspension : macromolécules protéiques (Albumine, Gélatine) ou polysaccharidiques (dextran, HEA)‏ Indications Expansion volémique rapide à visée diagnostique Choc septique (pas d’HEA)‏ Pertes sanguines > 20 % masse sanguine)‏ Choc hypovolémique persistant malgré 1 apport correct de cristalloïdes Femme enceinte (choc avec perte > 20%)‏ Brûlures graves IHC Choc septique, hémorragique et albumine < 20 g/L et/ou protidémie < 35 g/L 39 AL DEBRUYNE

40 Colloïdes (2)‏ CACN Durée d’efficacité Gélatines : 4 à 6h HEA : longue durée d’action 6 à 8h Avantages Gélatines pas d’effet sur l’hémostase HEA Longue durée d’action Tolérance Femme enceinte Peu de R° allergiques Inconvénient s Gélatines R° allergiques +++ Origine bovine (risque infectieux théorique)‏ HEA Perturbations légères de l’hémostase par dilution des facteurs de coagulation Impossibilité d’utiliser des volumes trop impts Risque infectieux (virus, prion)‏ Risque de rupture de stock par difficulté approvisionnement en matières premières Coût élevé 40 AL DEBRUYNE

41 A noter Dextran Dextran Ne sont plus recommandés car risque +++ d’anaphylaxie, IR aigue (hyperviscosité urinaire), et pouvoir d’expansion trop faible Ne sont plus recommandés car risque +++ d’anaphylaxie, IR aigue (hyperviscosité urinaire), et pouvoir d’expansion trop faible Troubles de l’hémostase et perturbation de la lecture des groupes sanguins Troubles de l’hémostase et perturbation de la lecture des groupes sanguins Gélatines Gélatines Réchauffer car gélification au froid Réchauffer car gélification au froid 41 AL DEBRUYNE

42 Modalités d’emploi des solutés de remplissage Perfusion lente surtout les 1 er mL sous surveillance stricte pour dépister une R° allergique – Troubles de l’hémostase Perfusion lente surtout les 1 er mL sous surveillance stricte pour dépister une R° allergique – Troubles de l’hémostase Risque d’hypervolémie et OAP si perf trop rapides Risque d’hypervolémie et OAP si perf trop rapides Ne pas mélanger d’autres substances médicamenteuses en perfusion Ne pas mélanger d’autres substances médicamenteuses en perfusion Surveillance Surveillance cardiovasculaire : TA et FC cardiovasculaire : TA et FC Diurèse et fonction rénale Diurèse et fonction rénale Echo doppler Echo doppler PVC PVC Hb Hb Auscultation pulmonaire Auscultation pulmonaire iono iono 42 AL DEBRUYNE

43 Conclusion solutés de remplissage Colloïdes Colloïdes Utilisation préférentielle des HEA (moins d’EI et origine végétale)‏ Utilisation préférentielle des HEA (moins d’EI et origine végétale)‏ Situations cliniques sévères, HypoT° sévère Situations cliniques sévères, HypoT° sévère Cristalloïdes Cristalloïdes Utilisation préférentielle d’un isotonique Utilisation préférentielle d’un isotonique Situations hémodynamiques modérées Situations hémodynamiques modérées Efficacité Efficacité Faible incidence des EI Faible incidence des EI Coût faible Coût faible 43 AL DEBRUYNE

44 Questions ALBUMINE 1. Peut-on définir des valeurs seuils de P° oncotique, d’albuminémie et de protidémie en période périopératoire ? 44 AL DEBRUYNE

45 Réponse 1 Travaux de Guyton : si membrane capillaire intacte !! Travaux de Guyton : si membrane capillaire intacte !! P° = 12 mmHg P° = 12 mmHg Albuminémie = 20 g/L Albuminémie = 20 g/L Protidémie = 35 g/L Protidémie = 35 g/L 45 AL DEBRUYNE

46 1. Quelles sont les indications et la place de l’albumine dans le cadre du remplissage vasculaire? 46 AL DEBRUYNE

47 Réponse 2 Remplissage vasculaire Remplissage vasculaire pas d'arguments privilégiant l'albumine par rapport aux autres solutés pas d'arguments privilégiant l'albumine par rapport aux autres solutés Coût +++ Coût +++ recommandée si CI aux autres solutés (cristalloïdes, colloïdes artificiels). recommandée si CI aux autres solutés (cristalloïdes, colloïdes artificiels). Période opératoire Période opératoire pas d'indication de l'albumine que ce soit dans le cadre pas d'indication de l'albumine que ce soit dans le cadre hémodilution intentionnelle, hémodilution intentionnelle, vasoplégie induite par l'anesthésie, vasoplégie induite par l'anesthésie, de la compensation des pertes non hémorragiques ou hémorragiques de la compensation des pertes non hémorragiques ou hémorragiques Chez la femme enceinte Chez la femme enceinte seuls l'albumine et les cristalloïdes sont autorisés. seuls l'albumine et les cristalloïdes sont autorisés. Pas d'indication dans une hypovolémie non spécifique ou au cours d'une anesthésie locorégionale pour césarienne. Pas d'indication dans une hypovolémie non spécifique ou au cours d'une anesthésie locorégionale pour césarienne. 47 AL DEBRUYNE

48 1. Quelles sont les indications et quelle est la place de l'albumine à l'exclusion du remplissage vasculaire ? 48 AL DEBRUYNE

49 Réponse 3 Pertes protidiques massives et prolongées associées à un défaut de synthèse Pertes protidiques massives et prolongées associées à un défaut de synthèse Brûlés Brûlés Limitation du phénomène œdémateux en zone non brûlée. Limitation du phénomène œdémateux en zone non brûlée. Apport ne se justifie que passé le délai de l'hyperperméabilité transitoire d'une durée de 8 heures et seulement chez les brûlés les plus graves Apport ne se justifie que passé le délai de l'hyperperméabilité transitoire d'une durée de 8 heures et seulement chez les brûlés les plus graves atteints sur plus de 30 % de la surface corporelle et/ou avec une albuminémie inférieure à 20 g.L-1 ou une protidémie inférieure à 35 g.L-1 atteints sur plus de 30 % de la surface corporelle et/ou avec une albuminémie inférieure à 20 g.L-1 ou une protidémie inférieure à 35 g.L-1 Durant la phase secondaire de cicatrisation, l'hypoalbuminémie est le reflet d'une difficulté hépatique (correction de l'hypoalbuminémie si C°< 20 g.L-1)‏ Durant la phase secondaire de cicatrisation, l'hypoalbuminémie est le reflet d'une difficulté hépatique (correction de l'hypoalbuminémie si C°< 20 g.L-1)‏ 49 AL DEBRUYNE

50 Réponse 3 Chirurgie hépatique Chirurgie hépatique situations extrêmes avec défaut de synthèse par IH aiguë transitoire postopératoire observée après une résection hépatique et/ou une ischémie hépatique situations extrêmes avec défaut de synthèse par IH aiguë transitoire postopératoire observée après une résection hépatique et/ou une ischémie hépatique Au cours de la chirurgie hépatique sur foie pathologique et de la chirurgie digestive chez le cirrhotique, des indications de l'albumine persistent Au cours de la chirurgie hépatique sur foie pathologique et de la chirurgie digestive chez le cirrhotique, des indications de l'albumine persistent défaut de synthèse + hypertension portale défaut de synthèse + hypertension portale Prescription indiscutable en cas de déséquilibre persistant entre les pertes par l'ascite et la synthèse hépatique Prescription indiscutable en cas de déséquilibre persistant entre les pertes par l'ascite et la synthèse hépatique 50 AL DEBRUYNE

51 Réponse 3 Réanimation postopératoire Réanimation postopératoire sepsis grave, ou autres phénomènes pathologiques, associés à des troubles de la perméabilité capillaire, il n'y a pas d'indication à l'utilisation d'albumine, sauf en situation de déséquilibre persistant entre les pertes et la synthèse d'albumine sepsis grave, ou autres phénomènes pathologiques, associés à des troubles de la perméabilité capillaire, il n'y a pas d'indication à l'utilisation d'albumine, sauf en situation de déséquilibre persistant entre les pertes et la synthèse d'albumine Fonction de transport Fonction de transport hormones, oligoéléments, médicaments et donc d'épuration (RLO, médiateurs de l'inflammation) = fonction essentielle de l'albumine. hormones, oligoéléments, médicaments et donc d'épuration (RLO, médiateurs de l'inflammation) = fonction essentielle de l'albumine. 51 AL DEBRUYNE

52 1. Quels sont les risques, à court et à long terme, liés à l'administration de l'albumine ? 52 AL DEBRUYNE

53 Réponse 4 Extrêmement réduits. Extrêmement réduits. Les risques immédiats Les risques immédiats accidents anaphylactiques accidents anaphylactiques incidence faible (0,099 %) - autres colloïdes (0,345 % gélatine et 0,058 % pour HEA)‏ incidence faible (0,099 %) - autres colloïdes (0,345 % gélatine et 0,058 % pour HEA)‏ Réactions frissons-hyperthermie Réactions frissons-hyperthermie présence d'endotoxines non décelée par les tests pyrogènes = contexte de perfusion massive (échanges plasmatiques), mais pas de conséquences cliniques notables. présence d'endotoxines non décelée par les tests pyrogènes = contexte de perfusion massive (échanges plasmatiques), mais pas de conséquences cliniques notables. Les risques retardés Les risques retardés Risques de transmission d'agents pathogènes Risques de transmission d'agents pathogènes Transmission virale, … jamais impliquée Transmission virale, … jamais impliquée mesures de sécurité +++(sélection des donneurs, tests viraux sur chaque don, étapes d'élimination ou d'inactivation virale dans le procédé)‏ mesures de sécurité +++(sélection des donneurs, tests viraux sur chaque don, étapes d'élimination ou d'inactivation virale dans le procédé)‏ ATNC ATNC risque de transmission par l'albumine, dans les conditions normales d'utilisation, apparaît comme théorique. risque de transmission par l'albumine, dans les conditions normales d'utilisation, apparaît comme théorique. 53 AL DEBRUYNE