Hépatogastroentérologue

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1 Hépatogastroentérologue
Gastroentérologie: Conduite à tenir devant une dysphagie Dr Boussouira Hépatogastroentérologue EPH Amizour

2 I- Introduction 1- définition:
- Dysphagie, du grec: phagia(manger) et dys(difficulté): sensation de gène à la progression du bol alimentaire survenant lors de la déglutition. Lorsque l’alimentation est impossible= aphagie. → On distingue selon le niveau de la gène: . La dysphagie cervicale(oropharyngée). . La dysphagie œsophagienne. → Selon les étiologies: Dysphagie organique. Dysphagie fonctionnelle.

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4 I- Introduction 2- Intérêt de la question:
- Principal signe révélateur de la pathologie œsophagienne. - Symptôme fréquent, signe d’alarme nécessitant une exploration soigneuse. - Diagnostic positif est facile → exploration endoscopique (hantise de découvrir un cancer de l’œsophage+++). - Intérêt de la manométrie dans le diagnostic des troubles fonctionnels de l’œsophage.

5 II- Reconnaitre la dysphagie:
A- Diagnostic positif: a- Cas faciles: 1- Dysphagie cervicale: - Difficulté à initier la déglutition et à propulser le bol alimentaire dans l’œsophage malgré les tentatives répétées de déglutition. - Signes accompagnateurs: Fausses routes avec épisodes de toux lors de la déglutition, régurgitations nasales et épisodes d’inhalation pouvant engager le pronostic vital.

6 II- Reconnaitre la dysphagie:
A- Diagnostic positif: a- Cas faciles: 2- Dysphagie œsophagienne: Ressentie comme une sensation de blocage à la progression du bol alimentaire. Fait important, le trouble apparait après la déglutition( temps oro-pharyngé est respecté.

7 II- Reconnaitre la dysphagie:
A- Diagnostic positif: b- Cas difficiles: Dysphagie discrète(simple sensation d’accrochage fugace) Intermittente Noyée avec d’autres symptômes (respiratoires, cardiovasculaires ou abdominales), il faut bien préciser que ces symptômes surviennent au cours de la déglutition, au besoin faire avaler le patient.

8 II- Reconnaitre la dysphagie:
B- Diagnostic différentiel: Eliminer ce qui n’est pas dysphagie: 1- Globus hystéricus: sensation de boule permanente au niveau de la région cervicale, retrosternale ou épigastrique. Ce symptôme est permanent indépendant de la déglutition et survenant chez les sujets neurotoniques: femme jeune. 2- Anorexie: absence d’appétit sans troubles de la déglutition. 3- Odynophagie: c’est une douleur retro sternale déclenchée par la déglutition, la progression du bol alimentaire se fait sans blocage. 4- Gene à la déglutition d’origine buccale: stomatite, troubles de la mastication.

9 III- diagnostic étiologique:
A- Enquête étiologique: 1- Etape clinique: a- Anamnèse: vise à préciser: 1) Terrain: - âge, sexe. - Antécédents pathologiques particuliers: Notion de RGO. prise médicamenteuse(Kcl, Dicétel, AINS…). Intoxication alcoolo-tabagique. Ingestion de caustiques. Affection maligne ou maladie de système ou endocrinienne connue.

10 III- diagnostic étiologique:
A- Enquête étiologique: 1- Etape clinique: 2) Caractères de la dysphagie: Date de début: récente ou au contraire ancienne. Evolution: Intermittente, capricieuse (évoluant par poussée- rémission) ou permanente d’aggravation progressive. Circonstances d’apparition: radiothérapie, traumatisme thoracique, investigation instrumentale, ingestion de caustiques ou corps étranger, choc affectif ou état de tension psychologique.

11 III- diagnostic étiologique:
A- Enquête étiologique: Intensité de la dysphagie et sélectivité: minime pour les grosses bouchées ou importantes (solides, semi liquide), parfois elle est sélective ou paradoxale: intéresse les liquides et épargne les solides. Siège: haut (oro-pharyngée, immédiate), moyenne (1/3 moyen de l’œsophage), inferieur (1/3 inferieur).

12 III- diagnostic étiologique:
A- Enquête étiologique: 3) Signes accompagnateurs: Signes digestifs: régurgitations alimentaires voir sanglantes, pyrosis, odynophagie, douleurs thoraciques: pseudo angineuses, retro sternales, radiculaires, hypersialorrhée, hoquet. Signes extradigestifs: - Signes respiratoires: toux, fausses routes, broncho- pneumopathie. - Signes oropharyngés: dysphonie( atteinte du récurent). Signes généraux: AEG, amaigrissement, fièvre, anorexie, asthénie.

13 III- diagnostic étiologique:
A- Enquête étiologique: b- Examen clinique: - Il est peu contributif au diagnostic car l’œsophage est un organe profond. - Apprécier le retentissement de la dysphagie sur l’état général (amaigrissement, état nutritionnel, déshydratation). - Rechercher une lésion néoplasique ou une maladie générale.

14 III- diagnostic étiologique:
A- Enquête étiologique: Examen de la cavité buccale et du cou: - Cavité buccale- gorge. - Examen des différentes faces du cou: antérieure (goitre, adénopathie), postérieure (os), latérales (voussure rénitente, réductible= diverticule de Zenker). Examen de l’abdomen: Rechercher une masse, hépatomégalie, ascite… Examen neurologique et examen lympho-ganglionnaire: (troisier +++). Examen somatique: complet.

15 III- diagnostic étiologique:
A- Enquête étiologique: 2- Etape para clinique: 1) Bilan biologique: apprécier le retentissement de la dysphagie: FNS, ionogramme sanguin, bilan rénal, protidémie, albuminémie, calcémie, phosphorémie… 2) Radiologie- endoscopie: a- Dysphagie oropharyngée: - Examen ORL minutieux → Nasofibroscopie. - L’endoscopie digestive haute → 2ème intention. - Autres examens: en fonction de l’orientation étiologique: Radiologie du rachis cervical, échographie cervicale voir TDM cervicale, manométrie œsophagienne, Ph-métrie, EMG pharyngé.

16 III- diagnostic étiologique:
A- Enquête étiologique: b- Dysphagie œsophagienne: **Les examens de première intention: 1) Endoscopie digestive haute: examen clé++ - Exploration minutieuse de l’œsophage + biopsies devant toute lésion œsophagienne. - Les colorations vitales, on un apport dans les dysplasies. - Si sténose œsophagienne →un brossage cytologique ou biopsies après dilatation. 2) Transit baryté de l’œsophage: complète la FOGD: - Précise le siège, la hauteur d’un obstacle infranchissable à la FOGD. - Reconnait les lésions intrinsèques et les compressions extrinsèques. - Produit de contraste hydrosoluble si suspicion de fistule œso- trachéale.

17 III- diagnostic étiologique:
A- Enquête étiologique: 2- Etape para clinique: b- Dysphagie œsophagienne: ** Les examens de 2ème intention: - Télé thorax. - Scanner thoracique: bilan d’extension du cancer de l’œsophage. - Echo-endoscopie œsophagienne: permet de préciser l’extension en profondeur d’un cancer de œsophage. → Si une lésion organique est éliminée, le diagnostic de dysphagie fonctionnelle par troubles moteurs de l’œsophage sera évoqué, on fera appel à l’exploration fonctionnelle de l’œsophage: La manométrie. - PH-mètre: confirme un RGO. - Bilan endocrinien, métabolique, neurologique immunologique.

18 III- diagnostic étiologique:
B- Etiologies: a- Dysphagie cervicale: 1- Causes organiques: 1)Causes intrinsèques: a) Tumeurs:- Malignes: Tumeurs de la langue, pharynx, larynx, œsophage, glandes salivaires. - Bénignes: Léiomyome. b) Pathologies infectieuses. c) Diverticules et membranes: Diverticule pharyngo- œsophagien( D- Zenker): Diverticule qui se forme sur le versant postérieur au dessous de la bouche de Killian (1/3 supérieur). - Diagnostic se fait par la FOGD + Transit œso-gastro duodénal.

19 Diverticule de ZENCKER

20 III- diagnostic étiologique:
B- Etiologies: a- Dysphagie cervicale: 1- Causes organiques: 1)Causes intrinsèques: Syndrome de Plummer Vinson: affection rare, fréquente chez la femme( 90%), liée à une carence profonde en fer, c’est un diaphragme muqueux très fin, développé à partir du bord antérieur de l’œsophage. - Le Diagnostic : Transit œso-gastro-duodénal. - La surveillance est impérative car c’est une lésion précancéreuse. e)Iatrogène: après une chirurgie cervicale ou une irradiation.

21 Syndrome de Plummer Vinson

22 III- diagnostic étiologique:
B- Etiologies: a- Dysphagie cervicale: 1- Causes organiques: 2)Causes extrinsèques: Kyste bronchogénique. Adénopathies. Abcès pothique. Ostéomyélite cervicale. Goitre compressif.

23 III- diagnostic étiologique:
B- Etiologies: a- Dysphagie cervicale: 2- Causes fonctionnelles: 1) Primitives: Achalasie du SSO. 2) Secondaires: Maladies du SNC: les AVC, traumatismes cérébraux, tumeur cérébrale, SLA , médicaments (benzodiazépine). Maladies du SNP: Syndrome de Guillain barré, poliomyélite, diphtérie, médicaments( toxine botulique). Maladies musculaires: myasthénie, dermatomyosite, Thyréotoxicose, connectivites, polymyosite, sarcoïdose, médicaments (amiodarone, alcool, hypocholestérolémiants).

24 III- diagnostic étiologique:
B- Etiologies: b- Dysphagie œsophagienne: 1- Organiques: a- Intrinsèques: 1) Tumeurs: Malignes: Cancer épidermoide: - Le plus fréquent, homme âgé ≈ 60 ans. - Antécédents alcoolo-tabagiques ++, consommation de nitrosamine carcinogène. - Clinique; dysphagie, douleurs rétro sternale, AEG… - Examen complémentaires: * Endoscopie digestive haute: examen clé: aspects macroscopiques: ulcéro-bourgeonnant++, sténose irrégulière infranchissable. * Transit œsogastroduodénal: rétrécissement tortueux, irrégulier, excentré (formes infiltrantes), image en niche cerné par un ménisque (formes bourgeonnantes).

25 Cancer de l’œsophage

26 Radiologie

27 III- diagnostic étiologique:²+
B- Etiologies: - Bilan d’extension: TLT, échographie abdominale, TDM abdominale, écho endoscopie, examen ORL. - Traitement: Chirurgie, radio- chimiothérapie. adénocarcinome: Cancer du cardia envahissant l’œsophage ou dégénérescence d’un endobrachy œsophage. ° Bénignes - Souvent asymptomatiques sauf lorsqu’elles sont volumineuses. - Diagnostic: écho endoscopie, TDM thoracique, biopsies. - Tumeurs: épithéliales (papillome), Tm conjonctives( léiomyome, schwanome, kyste bronchogénique). - Traitement: Chirurgie.

28 Tumeurs bénignes de l’œsophage
Tumeurs sous muqueuses Hémangiome

29 III- diagnostic étiologique:
B- Etiologies: b- Dysphagie œsophagienne: 2) Inflammatoires: Œsophagite peptique/ sténose peptique: - Longue période de pyrosis et de régurgitations. La dysphagie révèle le RGO dans 20% des cas. - FOGD: visualise la sténose du bas œsophage( centrée, régulière) et les ulcérations œsophagiennes. - Diagnostic: PH- métrie+++. - Traitement: Inhibiteurs de la pompe à proton, dilatation endoscopique, chirurgie anti reflux.

30 Sténose peptique

31 III- diagnostic étiologique:
B- Etiologies: b- Dysphagie œsophagienne: 2) Inflammatoires: ° Œsophagite caustique: - Ingestion volontaire ou accidentelle d’un produit caustique. - FOGD:- Objective les lésions et précise leurs gravité. - Intérêt thérapeutique: dilatation des sténoses. -TOGD: rétrécissement segmentaire ou total de l’œsophage, régulier, filiforme avec une dilatation sus jacente en queux de radis. - Traitement: dilatation ou plastie œsophagienne.

32 Classification endoscopique DES OESOPHAGITES CAUSTIQUES
Stade 0   Classification endoscopique DES OESOPHAGITES CAUSTIQUES normal Stade IIa  Stade IIb stade III a Stade IIIb Stade I Érythème/ pétéchies Ulcérations linéaires ou arrondies Ulcérations Circulaires/ confluentes Nécrose Localisée (en îlots) Nécrose diffuse

33 III- diagnostic étiologique:
B- Etiologies: b- Dysphagie œsophagienne: 2) Inflammatoires: Œsophagite Post radique: - Notion de radiothérapie thoracique. - Après 3 à 5 semaines de radiothérapie: brulures retro sternales, dysphagie… - FOGD: sténose régulière souvent serrée, muqueuse œsophagienne, fragile et hémorragique. -Traitement: au stade de début: arrêt de la radiothérapie, au stade de sténose: dilatation.

34 III- diagnostic étiologique:
B- Etiologies: b- Dysphagie œsophagienne: 2) Inflammatoires: Œsophagites médicamenteuses: - Apparition brutale d’une dysphagie avec douleurs thoraciques au cours d’un traitement. - Médicaments en causes: doxycyclines, dicétel, Kcl. - FOGD: Ulcérations suspendues en muqueuse saine, sténose . - Evolution: les lésions régressent en 1 à 2 semaines. - Traitement: antalgiques, antiacides, sucralfate.

35 III- diagnostic étiologique:
B- Etiologies: b- Dysphagie œsophagienne: 2) Inflammatoires: ° Œsophagite granulomateuses ( crohn). 3) Causes infectieuses: - Fréquentes chez les sujets immunodéprimés. - Clinique: dysphagie douloureuse, d’installation brutale et d’intensité variable. - Complications (rares): hémorragie digestive, fistule œso-bronchique, sténose œsophagienne. - Examens complémentaires: FOGD + biopsie.

36 III- diagnostic étiologique:
B- Etiologies: b- Dysphagie œsophagienne: 3) Causes infectieuses: a) Mycose: - Candidose œsophagienne (germe: candida albicans). - Facteurs prédisposants: Diabète, hémopathies malignes, SIDA, antibiothérapie au long cours, les néoplasies, œsophagite par reflux ou radique, prothèse œsophagienne… - FOGD: granulations blanchâtres adhérentes tapissant une muqueuse congestive et hémorragique. -Diagnostic: Biopsies + culture sur milieu de Sabauraud. -Traitement: Fungyzone( formes modérées), Kétokonazole (formes sévères).

37 Candidose œsophagienne

38 III- diagnostic étiologique:
B- Etiologies: b- Dysphagie œsophagienne: 3) Causes infectieuses: b) Infections virales: - Herpes simplex virus I, CMV, HIV. - FOGD: Une ou plusieurs ulcérations. - Diagnostic: Biopsies + culture. c) Infections bactériennes: * Tuberculose: rare, jamais isolée, se manifeste par une dysphagie douloureuse. - Diagnostic: Biopsies + culture sur milieu de Lowenstein. * Syphilis IIIaire: exceptionnelle, touche le 1/3 moyen et superieur. - Diagnostic: Biopsies + sérologie.

39 III- diagnostic étiologique:
B- Etiologies: b- Dysphagie œsophagienne: 1- Organiques: a- Intrinsèques: 4) Anomalies morphologiques de l’ œsophage: a) Diverticules: * Diverticule épiphrénique: 1/3 inferieur de l’œsophage, peut être secondaire à des troubles moteurs de l’œsophage. * Diverticule médio thoracique ou para bronchique: 1/3 moyen de l’œsophage, c’est un diverticule de traction (traction de l’œsophage par des lésions inflammatoires de voisinage. - Souvent asymptomatique de découverte fortuite.

40 Diverticule médio thoracique Diverticule épiphrènique

41 III- diagnostic étiologique:
B- Etiologies: b- Dysphagie œsophagienne: 4) Anomalies morphologiques de l’ œsophage: b) Anneaux: * Anneau de Schatzki: - Diaphragme muqueux au niveau de la jonction œsogastrique, situé souvent en dessus d’une hernie hiatale. - Clinque: dysphagie brutale et intermittente. - FOGD: petit anneau , donnant un ressaut lors du passage du fibroscope. - TOGD: rétrécissement segmentaire mince régulier sans dilatation de l’œsophage sus jacent. - Traitement: exérèse chirurgical, rupture par voie endoscopique. c)Hernie hiatale: - La dysphagie est rare au début. - Diagnostic: radiologie+ endoscopie.

42 Endoscopie Endoscopie Anneaux de schatzki

43 III- diagnostic étiologique:
B- Etiologies: b- Dysphagie œsophagienne: 1- Organiques: b- Causes extrinsèques: 1) Causes cardiovasculaires: Rétrécissement mitral: grosse oreillette gauche. Péricardite. Anévrisme de l’aorte. Dysphagia lusoria. 2) Causes inflammatoires: médiastinite, abcès pothique. 3) Causes tumorales: * Etage thoracique: lymphome. * Etage abdominal: Tumeur hépatique du lobe gauche, tumeur de la grande tubérosité de l’estomac.

44 III- diagnostic étiologique:
B- Etiologies: b- Dysphagie œsophagienne: 2- Fonctionnelles: 1)Primitives: a) Achalasie ou mégaœsophage idiopathique: - Absence de relaxation ou relaxation incomplète du SIO en réponse à la déglutition avec un apéristaltisme du corps de l’œsophage et une hypertonie du SIO au repos. - Clinique: dysphagie ancienne, capricieuse, non douloureuse, paradoxale. - Téléthorax: élargissement du médiastin, niveaux hydro-aériques thoraciques. - TOGD: sténose régulière, centré avec une dilatation œsophagienne d’amont. - FOGD: cardia fermé et régulier. - Manométrie: examen clé. - Traitement: médical (inhibiteurs calciques, dérivés nitrés), dilatation endoscopique, chirurgie( cardiomyotomie de Heller).

45 Achalasie ou mégaœsophage idiopathique
- Aspect en bec d’oiseau de la jonction œso-gastrique - Dilatation de l’œsophage d’amont

46 III- diagnostic étiologique:
B- Etiologies: b- Dysphagie œsophagienne: 2- Fonctionnelles: 1)Primitives: b) Maladie des spasmes diffus de l’œsophage: - Maladie d’étiologie indéterminée qui se caractérise par une disparition du péristaltisme œsophagien et la survenue de contractions de grandes amplitudes non propagées. - Terrain : psychiatrique, anxieux - Clinique: dysphagie avec régurgitation et douleurs thoraciques. - TOGD: aspect en collier de perles, en tir- bouchon, en pilier d’assiette. - Manométrie: Ondes de grandes amplitudes et de durées prolongées, pression et relaxation normale du SIO. - Traitement: même traitement que l’achalasie de l’œsophage.

47 Aspects très caractéristiques, inconstants
Maladie des spasmes diffus de l’œsophage (MSDO) ou maladie des spasmes étagés de l’œsophage Radiologie Aspect en collier de perles Aspect en tire bouchon Aspect en pile d’assiettes Aspects très caractéristiques, inconstants

48 III- diagnostic étiologique:
B- Etiologies: b- Dysphagie œsophagienne: 2- Fonctionnelles: 1)Primitives: c) Péristaltisme douloureux de l’œsophage: - Clinique: dysphagie avec douleurs thoraciques pseudo angineuses. - TOGD, FOGD, ECG: normaux. - Manométrie: ondes d’amplitude et de durée élevée normalement propagées. - Traitement: le même que l’achalasie mais efficacité moindre. d) Autres troubles moteurs primitifs de l’œsophage : - Hypertonie isolée du SIO.

49 III- diagnostic étiologique:
B- Etiologies: b- Dysphagie œsophagienne: 2- Fonctionnelles: 2) Secondaires: dans ce cas les troubles moteurs de l’œsophage sont secondaires à une pathologie organique extra œsophagienne. Maladies générales: ** La sclérodermie: - C’est une connectivite, touche principalement la femme. - La sclérodermie généralisée atteint le tube digestif dans la ½ des cas et l’œsophage est atteint dans 75% des cas. La dysphagie est liée à une atrophie du muscle lisse de l’œsophage et à une fibrose collagène → Troubles de la motricité de l’œsophage.

50 III- diagnostic étiologique:
B- Etiologies: ** La sclérodermie: - Clinique: Pyrosis, régurgitation, dysphagie, apparait plusieurs années après les signes cutanés. - Manométrie: retrouve une hypotonie du SIO et une diminution de la fréquence et de l’amplitude des ondes péristaltiques, voir apéristaltisme des 2/3 inférieurs de l’œsophage. - TOGD: Stase de la baryte, retard de sont évacuation, dilatation de l’œsophage au stade avancé. - FOGD: utile pour apprécier le retentissement du reflux: œsophagite, sténose et endobrachyœsophage. - Traitement:- Médical a pour but de réduire le RGO et de limiter ses conséquences. -La chirurgie est limitée au RGO sévère et/ou sténose peptique.

51 III- diagnostic étiologique:
B- Etiologies: b- Dysphagie œsophagienne: 2- Fonctionnelles: 2) Secondaires: ** La maladie de Chagas: - Maladie parasitaire qui s’évit à l’état endémique en Amérique du sud et en Amérique central. - Elle est caractérisée par une atteinte des ganglions nerveux de nombreux viscères, l’atteinte cardiaque conditionne le pronostic de la maladie. - L’atteinte œsophagienne est responsable d’un tableau clinique et paraclinique comparable à celle de l’achalasie primitive de l’œsophage. ** Autres: Diabète. Alcoolisme chronique. Hyper ou hypothyroïdie. Amylose.

52 III- diagnostic étiologique:
B- Etiologies: b- Dysphagie œsophagienne: 2- Fonctionnelles: 2) Secondaires: b) Lésion musculaires primitives: ** La myasthénie: - C’est une maladie auto-immune qui a comme conséquence une altération de la transmission neuromusculaire. - Clinique: Fatigue musculaire à l’effort, dysphagie importante en fin des repas et au repas du soir. - Les anticorps anti-récepteurs à l’acétylcholine sont présent dans 90% des cas et le taux des CPK est normal. - EMG: épuisement à la stimulation répétitive. - Traitement: anticholinestérasiques, corticothérapie, immunosuppresseurs.

53 III- diagnostic étiologique:
B- Etiologies: b- Dysphagie œsophagienne: 2- Fonctionnelles: 2) Secondaires: b) Lésions musculaires primitives: ** Les polymyosites et dermatomyosite: - Maladie auto-immune touchant les muscles striés. - Le taux de CPK est élevé dans 85% des cas. - La biopsie musculaire confirme le diagnostic.

54 III- diagnostic étiologique:
B- Etiologies: b- Dysphagie œsophagienne: 2- Fonctionnelles: 2) Secondaires: c) Lésions nerveuses centrales: La sclérose latérale amyotrophiante. La sclérose en plaque. La chorée de Huntington. La maladie d’ Alzheimer. d) Pseudo achalasie d’origine néoplasique: - Les tumeurs responsables: adénocarcinome de la jonction œsogastrique, cancer bronchique, cancer du pancréas, cancer de la prostate, les lymphomes. e) Le reflux gastro œsophagien chronique.

55 IV- Conclusion La dysphagie est un symptôme et non pas une maladie.
Les étiologies sont multiples: les néoplasies+++ infectieuses, inflammatoires, troubles moteurs de l’œsophage… Intérêt de faire une enquête étiologique minutieuse et un bilan complet et précis. Le traitement est fonction de la cause.