Comment évaluer la gravité à l’admission à l’hôpital ?

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1 Comment évaluer la gravité à l’admission à l’hôpital ?
Rémy Gauzit Réanimation St Jean Hôtel Dieu - Université Paris V

2 Conséquences des erreurs médicales
Leape N Eng J Med 1991; 324 : - 3,7 % des hospitalisations - 28 % de ces évènements dus à une négligence - 70 %  « que » invalidité < 6 mois - 3 %  invalidité permanente - 14 %  décès Comment les diminuer ? - Recommandations Check list (guidelines) - Surviving sepsis Chemin clinique (clinical pathways) - Algorithmes Reminders

3 Les médecins (et les autres…) croient-ils aux recommandations ?
Cabana JAMA 1999; 282: 1458 Défaut de connaissance Trop complexe ? Pas au courant Attitude Pas d’accord avec la recommandation Pas d’accord avec les recommandations en général Défaut de motivation Lié aux recommandations elles-même Trop complexes Contradictoires

4 Les médecins (et les autres…) croient-ils aux recommandations ?
Formoso Arch Intern Med 2001; 161 : 2037 1199 répondeurs (66.9 %) à un questionnaire Non cliniciens ont une attitude plus positive vis-à-vis des « guidelines » 76.6 % : développées pour raisons économiques 66.8 % : augmentent les compétences de ceux qui ont participé à leur développement 60.7 % : trop rigides pour être appliquées à un patient individuel

5 Alternatives à l’evidence based-medicine
Eminence based medicine : par le plus gradé ou le plus ancien au nom de l’expérience Vehemence based medicine : remplacement des preuves par les décibels de l’affirmation Eloquence based medicine : sans commentaires Providence based medicine : Dieu y retrouvera les siens Diffidence based medicine : ttt en désespoir de cause Nervouness based medicine : délire médico légal « au cas ou » Confidence based medicine : au culot Isaacs Br Med J 1999

6 Epidémiologie des sepsis aux USA (1979-2001)
Martin GS N Engl J Med 2003

7 Epidémiologie des sepsis en France
« Episepsis » (2001) - 15 % des pts de réanimation ont un sepsis grave - dont 70 % présents dès l’admission Estimation sur ces données : sepsis graves hospitalisés/an en réanimation Brun-Buisson Int Care Med 2004 « French Bacteremia-Sepsis Study Group » (1995) - 6 sepsis graves/1 000 admissions à l’hôpital - Incidence 12 % en réanimation 0,3 % en service de cours séjour  50 % hospitalisés au départ hors réanimation Prise en charge non optimale Brun-Buisson AJRCCM 1996

8 Sepsis grave : reconnaissance et évaluation précoces de la gravite
Sepsis : processus et continuité des soins Evolution def organes Sepsis Admission à l’hôpital Admission en réa But : gagner du temps par une prise en charge précoce - diagnostic/reconnaissance - premières mesures - alerte  réanimation - évaluation de la gravité - identification des pts à risque de sepsis grave Comment évaluer la gravité ? Littérature ≈ 0

9 Analyse rétrospective
Juin 2006 2 154 chocs septiques Analyse rétrospective

10 Sepsis : Y a qu’à… Faire un diagnostic précoce
Mettre en place : VVC, artère, ventilation mécanique Faire un bilan biologique complet : retentissement de l’état septique Assurer un diagnostique bactériologique par des prélèvements adaptés Rechercher la porte d’entrée Eventuellement traitement de cette source Mettre en route une antibiothérapie le plus souvent probabiliste (donc analyser la situation ou taper fort d’emblée) Remplissage précoce sur des objectifs prédéterminés. Transfusion si nécessaire. Régler le respirateur pour assurer une ventilation protectrice. Effectuer un test à l’ACTH et commencer les corticoïdes. Evaluer le patient pour l’injection éventuelle de protéine C activée. Dépister les bas débits cardiaques. Mettre en place un contrôle de la glycémie Evaluer la gravité

11 Sepsis : exemple de mise en œuvre complexe de conduites diagnostiques et thérapeutiques multiples

12 Conférence de consensus Sfar/Srlf 2005

13 Probabilité de succès pour chaque élément:
Systèmes complexes Probabilité de faire correctement : Probabilité de succès pour chaque élément: 0.95 0.99 0.999 0.9999 100 40 1 25 0.006 0.12 0.95 0.28 0.37 0.66 0.99 0.78 0.90 0.96 0.999 0.975 0.99 0.995 0.9999 0.997 # of steps

14 Reconnaissance précoce : définition des états septiques
Réponse Inflammatoire Systémique : présence d’au moins deux signes parmi les suivants : - température < 36°C ou > 38°3 - Fc > 90 battements/minute - FR > 20/minute - glycémie > 7,7 mmol/L - leucocytose > 12000/mm3 ou <4000/mm3 ou + 10% de formes immatures - altérations des fonctions supérieures - temps de recoloration capillaire > 2 sec - lactatémie > 2 mmol/L Limite : manque de spécificité Conférence de consensus Sfar/Srlf 2005

15 Reconnaissance précoce : définition des états septiques
3 niveaux de gravité : Sepsis : RIS + infection présumée ou identifiée Sepsis grave : sepsis + dysfonction ≥ 1 organe : - lactates > 4 mmol/l OU - PAS < 95 mm Hg avant remplissage OU - PaO2/FiO2 < 300 OU - créatininémie > 176 mmol/L OU - INR > 1,5 OU TP > 60 sec ou bilirubine > 78 mmol/l OU - thrombocytopénie < 105/mm3 OU - score de Glasgow < 13 Choc septique : sepsis grave + hypoTA non corrigée par un remplissage de ml/kg Conférence de consensus Sfar/Srlf 2005

16 Intérêts des marqueurs biologiques ?
Lactates CRP, PCT : - pas très discriminatif, juste traduction de l’existence d’un SIRS - mauvaise spécificité - variabilité +++ des valeurs seuils dans la littérature PCT - mauvaise sensibilité si infect localisées - intérêt des dosages répétés ? - valeur pronostique ?

17 PCT et pancréatite aigüe: marqueur infection nécrose
PCT : 1.8 ng/ml pdt 48H Sensibilité :94% Spécificité : 91% Rau Gut 1997

18 PCT et pancréatite aigüe: marqueur infection nécrose ?
29 35 23 12 pts 20 Jours Se: 98% Sp: 65,3% Muller Gut, 2000

19 Importance des dysfonction d’organes
Circulatoire +++ PAS < 90 mmHg ou  > 40 mmHg/base Lactates > 1,5 x N Ventilation +++ PaO2 < 60 mm Hg ou SpO2 < 90 % Score de Glasgow < Rein +++ Oligurie < 0,5 ml/kg.h, malgré remplissage Créatinine < 176 mole/l ou  de 50 %/base Coagulation Thrombopénie < /mm3 TP < 50 % ou  > 30 % /base ou CIVD Fonction hépatique Bilirubine > 34 mole/l

20 (Risk of Infection to Severe Sepsis and Shock Score)
Score RISSC (Risk of Infection to Severe Sepsis and Shock Score) * * ou FR ≥ 30/min

21 Version abrégée sans la microbiologie
Mais on est toujours en réa…

22 Patients septiques aux urgences
Score calculé à partir des variables associées à la mortalité à J28 Variable Odds Ratio 95 % CI Points Maladie terminale (<30j) 6.1 6 Tachypnée/hypoxie 2.7 3 Choc septique Plaquettes < /mm3 2.5 Formes jeunes >5% 2.3 Age >65 ans 2.2 Pneumopathie 1.9 2 Résident en secteur de long séjour/maison de retraite Altération des fonctions supérieures 1.6

23 Score potentiellement utile Utilisation pour l’orientation initiale ?
Mortalité ≤ 7 < 5 % 8 - 12 7 à 10 % 15 à 20 % > 15 40 à 50 % Mais : - pas d’individualisation de sepsis initialement non graves - étude sur la mortalité et non sur le risque d’aggravation - interprétation difficile : certains facteurs = reflet du terrain Score potentiellement utile Utilisation pour l’orientation initiale ?

24 Indices de prédiction de la réponse au remplissage
Conférence de consensus Sfar/Srlf 2005

25 Scores spécifiques : ex PAC
4 scores construits dans des buts différents : - le score de Fine (Pneumonia Severity Index, PSI) - le CURB 65 - les règles de la British Thoracic Society (BTS) - les règles de l’American Thoracic Society (ATS) Démarche par étapes des scores permet une orientation adéquate des PAC - PSI > II : hospitalisation (grade A) - CURB 65, BTS et ATS : réanimation   Algorithme décisionnel Conférence de consensus Spilf and Co 2006

26 Contrôle de la source Le type et le site de l’infection peuvent être un facteur de gravité Tout approche du sepsis sans contrôle de la source (et ATB)  échec Etiologies des choc septique : - intra-abdominales 46 % - respiratoires 26 % - bactériémies 38 % Identification de la source et évaluation de la gravité doivent être simultanée Coordination multidiciplinaire +++ intervention chirurgicale radiologie interventionnelle ablation de matériel étranger Alberti Int Care Med 2002 Marshall Crit Care Med 2004

27 Contrôle de la source Risque associé à l’ablation d’un matériel étranger en cas de suspicion d’infection

28 DHBN - FN : prise en charge
Urgences médico-chirurgicales +++ 3 objectifs prioritaires 1) Reconnaître l’urgence et évaluer la gravité de l’état septique 2) mise en route une ATB 3) prise en charge chirurgicale, qu’aucun délai ne saurait la retarder 7

29 DHBN - FN : morbidité-mortalité
Pronostic = précocité de la chirurgie + ATB adaptée McHenry Ann Surg 1995 65 patients entre 1989 et 1994 Délai moyen entre admission et chirurgie - survivants 25 h - décédés 90 h Wong J Bone Joint Surg AM 2003 Analyse multivariée chez 89 patients Chirurgie retardée > 24 h/hospitalisation  seul FR. indépendant de mortalité (p<0,05 ; RR = 9,5) 8

30 Extensions des lésions (le principe de «l’iceberg»)

31 En pratique Infection + 1 dysfonction d’organe = sepsis grave
Importance +++ surveillance et réévaluation (lactates) Si apparition ou persistance PAS < 90 ou PAM < 65 mmHg Lactates > 4 mmoles/l ou oligurie - soit d’emblée avec signes d’infection - soit après remplissage au cours d’un sepsis grave  Choc septique

32 Est-ce que ça marche ??

33 The impact of compliance with 6-hour and 24-hour sepsis bundles on hospital mortality in patients with severe sepsis: a prospective observational study. F Gao, T Melody, DF Daniels, S Giles, S Fox Critical Care 2005, 9: R764-R770

34 A Multidisciplinary Community Hospital Program for Early and Rapid Resuscitation of Shock in Nontrauma Patients. F Sebat, D Johnson, A A Musthafa, M Watnik, S Moore, K Henry, M Saari. CHEST 2005; 127:1729–1743.

35 Conclusion Peu de données dans la littérature
Actuellement en l’absence de score prédictif et de FR d’évolution vers la gravité : - surveillance et (ré)évaluation +++ - lactates - importance de la reconnaissance des dysfonctions d’organes - évaluation de la gravité et identification de la source et doivent être simultanée Recommandations du Groupe Transversal Sepsis