DISCUSSION et PARTICULARITES DE CETTE SERIE

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1 DISCUSSION et PARTICULARITES DE CETTE SERIE
PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE DES PLACENTAS ACRRETA EXPERIENCE DE LARIBOISIERE Letendre I (1), Héquet D (1), Ricbourg A (1), Lubrano S (1), Rossignol M (2), Sebbag D (3), Barranger E (1) (1) Service de Gynécologie-Obstétrique, Hôpital Lariboisière (2) Service d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital Lariboisière (3) Service de Radiologie, Hôpital Lariboisière INTRODUCTION Incidence actuelle : 1/1000, en augmentation (lié au taux de césariennes) Deux attitudes thérapeutiques : Traitement radical : césarienne-hystérectomie (référence aux USA) Traitement conservateur : placenta laissé en place (attitude thérapeutique très utilisée en France). Description de l’attitude thérapeutique dans la prise en charge des placentas accreta à l’hôpital Lariboisière, centre de référence dans la gestion des hémorragies du post partum. POPULATION : 39 patientes 14 patientes suivies à Lariboisière/7 transferts in utéro/ 18 transferts en post partum 24 placentas accreta, 15 placentas percreta Antécédents % > 1 césarienne 38.5% 1 césarienne 23% 1 aspiration seule 12.8% 1 césarienne + 1 aspiration 7.7% 1 hystéroscopie+ 1 aspiration 5% > 1 césarienne+ 1 aspiration 2.6% Polymyomectomie+ hystéroscopie Polymyomectomie Hystéroscopie seule Malformation utérine RESULTATS Prise en charge immédiate (n=39) N ou moyenne % ou intervalle Terme d’accouchement 35 SA + 4 jours [22-41] Voie d’accouchement Césarienne programmée 22 56.4% Césarienne en urgence 12 30.8% Voie basse 5 12.8% Type d’anesthésie Anesthésie péridurale 13 33.3% Rachi anesthésie 7 18% Anesthésie générale 10 25.6% Non précisée 9 23.1% Type d’hystérotomie Corporéo-fundique verticale 20 59% Segmentaire transversale 14 41% DISCUSSION et PARTICULARITES DE CETTE SERIE Les facteurs de risque de placenta accreta : 33% d’utérus uni cicatriciels 20% de gestes endo-utérins seuls difficultés diagnostiques 15% de placentas non bas insérés Le type d’anesthésie : 50 % d’anesthésie loco régionale La place de l’embolisation : 50% des patientes ayant bénéficié d’un traitement conservateur ont nécessité une embolisation immédiate ou différée pour saignements Intérêt du diagnostic anténatal Le traitement conservateur : Permet de réduire la morbidité La fertilité : Peu de données car nombreuses perdues de vue après élimination placentaire 12% de grossesses chez les patientes suivies avec élimination complète Type de traitement (n=39) N % Traitement conservateur 31 79.5% Conservation partielle 17 54.8% Conservation totale 14 45.2% Traitement radical 8 20.5% Césarienne-hystérectomie programmée 4 50% Hystérectomie d’hémostase Diagnostic anténatal : 17 Diagnostic post natal: 22 Patientes suivies à Lariboisière ou TIU Embolisées 1 Non embolisées 13 6 Patientes transférées en post partum 7 2 8 Au total 2 (12%) 8 (47%) Prise en charge initiale et complications immédiates (n=39) N ou moyenne % ou intervalle Utilisation Sulprostone (Nalador®) 27 69.2% Embolisation 7 17.9% Embolisation immédiate 6 15.4% Embolisation différée (12-24h) 1 2.6% Triple ligature vasculaire 3 7.7% B-Lynch Transfusions 16 41% CG 15 [2-41] PFC [2-20] CPA 4 [1-12] Fibrinogène Utilisation Catécholamines CIVD 18% Reprise pour hémopéritoine Plaie vésicale 10.3% Plaie urétérale 2 5.1% TT radical : 8 TT conservateur : 31 p Taux de transfusion (CG, PFC,CPA) 50% 29% < 0.01 Catécholamines 37% 13% 0.03 CIVD 16% <0.01 Complications chirurgicales (reprise, plaies urologiques) 25% 6% 0.15 Suivi à long terme en cas de traitement conservateur (n=26) N % ou int. Durée du suivi 417 jours [ ] Perdues du vues 3 Patiente en cours d’élimination 6 Durée d’élimination 294 jours [ ] Résection hystéroscopique 8 31% Grossesses ultérieures 2 7.7% CONCLUSION Importance du dépistage anténatal pour organiser la prise en charge Prise en charge multidisciplinaire : radiologues, obstétriciens anesthésistes, embolisateurs. Importance du centre de référence. Type de traitement adapté à la parité, choix du couple, type de placenta (accreta/percreta), saignements per-césariennes