PROPHYLAXIE DES ULCERES GASTRODUODENAUX Katerina-Christina PSOMAS DESC Réanimation Médicale 04 Février 2008.

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1 PROPHYLAXIE DES ULCERES GASTRODUODENAUX Katerina-Christina PSOMAS DESC Réanimation Médicale 04 Février 2008

2 Epidémiologie: Estimation 0.6-6 % patients en réanimation Sex Ratio ~ 1 5-10% mortalité patients hospitalisés pour hémorragie GI Prise en charge + précoce et + efficace?? Symptomatologie: Tableau aspécifique ou asymptomatique Epigastralgie (caractéristiques++), pyrosis, dyspepsie, nausées, vomissements, anorexie +/- amaigrissement, pâleur, saignement extériorisé, anémie ferriprive, sd abdominal aigu

3 Facteurs de risque: Wolfe MM et al, NEJM 1999 Nq FH et al, Am J Gastroenterol 2008 Kusunoki M et al, Nippon Rinsho 2007 Udd M et al, Scand J Gastroenterol 2007

4 Méta-analyse 25 études Si AINS au long cours, survenue ulcère peptique ++ OR HP+ 18.1 (2.64-124) OR AINS+ 19.4 (3.14-120) OR HP+ AINS+ / HP- et AINS- 61.1 (9.98-373) Ulcère hémorragique: - OR AINS 4.85x - OR HP 1.79x - OR HP+ AINS+ 6.13x Infection HP et AINS sont 2 facteurs de risque indépendants + significatifs + synérgiques Huang JQ et al, LANCET 2002

5 Patients pris en charge pour sd coronaire aigu (association ASPIRINE+CLOPIDOGREL+ENOXAPARINE) Étude retrospective de 666 patients 2.7% saignement GI, 4.1% mortalité Analyse multivariée: - ATCD ulcère peptique OR 5.07 - Choc cardiogénique OR 21.41 - coprescription IPP OR 0.068 Nq FH et al, Am J Gastroenterol 2008

6 Possibilités thérapeutiques: -Règles hygiéno-diététiques simples: OH, épices -Topiques antiacides -Inhibiteurs récepteurs H2 -Inhibiteurs de la pompe à protons -Sucralfate -Pirenzépine -Prostaglandines E1 ou E2

7 Wolfe mm et al, NEJM 1999

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9 Etude randomisée controlée N = 244 Patients sous VM avec SNG Sces Réa Médicale + Chirurgicale Antacide vs SUCRALF 4G vs RANIT 150 mg IVSE Prod’hom G et al, Ann Intern Med 1994

10 ► Pas de différence statistiquement significative pour saignement GI macroscopique, PAVM précoces, mortalité entre 3 régimes thérapeutiques ► Moins de PAVM tardives sous SUCR (p 0.022), pH gastrique médian plus bas ( p<0.001) et colonisation bactérienne gastrique moins fréquente ( p 0.015) Prod’hom G et al, Ann Intern Med 1994

11 able 3 Méta analyse 269 articles dont 63 essais randomisés Difficultés car définitions hétérogènes Cook DJ et al, JAMA 1996

12 Etude multicentrique randomisée N=1200 Patients sous VM en service de réanimation SUCRALFATE 4G/ j + placebo IV vs RANITIDINE 150 mg/j + placebo SNG Saignement GI grave chez 1.7% patients sous RAN et 3.8% sous SUCRALF (p 0.02) PAVM chez 19.1% RAN et 16.2% sous SUCRALF (p 0.19) ► Différence significative RAN pour prévenir saignement GI ► Pas de différence pour PAVM, mortalité et durée d’hospitalisation Cook D et al, NEJM 1998

13 400 patients pris en charge après TTT saignement GI 8S - ATCD saignement GI - HP+ - ASPIRINE petites doses ou AINS ASPIRINE (N=250) vs NAPROXENE (N=150) pendant 6 M ► ASP faible dose: éradication HP + placebo (1.9%) équivalent à OMEPRAZOLE 20 (0.9%) ► AINS: OMEPRAZOLE (4.4%)> éradication HP (18.8%, p 0.005) FKL Chan et al, NEJM 2001

14 N = 123 ATCD ulcère + éradication HP ASPIRINE 100 mg / j LANZOPRAZOLE 30 vs placebo pendant 12 M ► risque de récurrence significativement plus important dans groupe de placebo ( p 0.008) ► pas de différence significative de mortalité Lai KC et al, NEJM 2002

15 N=100 ( ITT ) Patients: - naifs AINS - HP+ ( urea breath test) - ATCD symptomatologie ulcère - AINS long cours OMEPRAZOLE triple ATB vs OMEPRAZOLE placebo ATB DICLOFENAC 100 mg LP x 6 M Endoscopie 6M ou si complication ► Eradication HP diminue significativement risque ulcère à 6 M ( p 0.0085) et risque complications ( p 0.0026) si AINS FKL Chan et al, Lancet 2002

16 N = 287 Patients avec ATCD ulcère hémorragique / HP- CELECOXIB 400 + placebo vs DICLOFENAC 150 + OMEPRAZOLE 20 pendant 6 M Analyse en ITT ► Efficacité 2 TTT Effets toxiques rénaux dans 2 groupes ( HTA, sd oedémateux, IRA) FKL Chan et al, NEJM 2002

17 Etude monocentrique controlée vs placebo N = 287 Patients sous VM ou avec coagulopathie Omeprazole 40 ou FAMOTIDINE 80 ou SUCRALFATE 4G vs placebo ► pas de différence significative de HGDS parmi les TTT (p>0.28) ► plus de HGDS si coagulopathie (p 0.006) ► pH et colonisation bactérienne gastriques significativement plus élevés (p<0.001 et p<0.05 respectivement) pour IPP et anti-R H2 ► pas de différence des PAVM (p>0.34), de durée de VM, de durée de séjour ou de mortalité parmi les 4 groupes → Prophylaxie systématique non justifiée?? Kantorova I et al, Hepatogastroenterol 2004

18 Etude multicentrique randomisée de 638 patients Endoscopie To, S4, S8, S12 Pas d’ulcère à To MISOPROSTOL vs placebo ► Diminution significative ulcères si AINS long cours Comparaison REBAMIPIDE vs MISOPROSTOL Patients sous AINS pendant 12 S Endoscopie à To et 12 S Même efficacité 2 TTT Park SH et al, J Clin Biochem Nutr 2007 Graham DY et al, Ann Int Med 1993

19 Wolfe mm et al, NEJM 1999

20 Wohlt et al, Ann Pharmacother 2007 Etude retrospective N=394 Prophylaxie instaurée chez patients ICU 60% patients sortis de Réa sous prophylaxie inappropriée 24.4% patients sortis de l’hôpital sous prophylaxie injustifiée Filaretova L et al, J Pharmacol Sci 2007 Glucocorticoides naturels de stress sont protecteurs gastriques et agissent comme PG, NO, neurones sensitifs capsaïne ( rôle compensateur) Action sur motilité gastrique, mucus, flux sanguin