ANTALGIE EN SOINS INFIRMIERS

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1 ANTALGIE EN SOINS INFIRMIERS
IFSI 1ère Année Dr Pascale Fouassier Centre de Soins Palliatifs Gériatriques Groupe hospitalier Charles Foix – Jean Rostand AP-HP Dr Pascale FOUASSIER

2 GRANDS PRNCIPES DU TRAITEMENT ANTALGIQUE DANS LA DOULEUR QUI DURE
Prévenir la douleur  réadministration Tmt à horaires fixes sans attendre la réapparition de la douleur Pour Supprimer la mémoire de la douleur Rendre les explorations, les soins et autres traitements possibles Dr Pascale FOUASSIER

3 GRANDS PRNCIPES DU TRAITEMENT ANTALGIQUE DANS LA DOULEUR QUI DURE
Maintenir une conscience, la plus normale possible Maintenir une communication, la plus normale possible Dr Pascale FOUASSIER

4 CHOIX DU TRAITEMENT selon la cause selon l’intensité
selon la chronologie selon le patient Dr Pascale FOUASSIER

5 Traitements de la douleur
adapté à la cause: étiologie? Contexte pathologique ? Chirurgie Traumatisme, Fracture arthrose, rhumatismes inflammatoires tumeur, cancer infection ischémie Dr Pascale FOUASSIER

6 Traitements de la douleur
adapté à la cause: mécanisme? Nociceptif (système nerveux sain mais excès de stimulations algogènes ) neuropathique (dysfonctionnement du système nerveux périphérique ou central au niveau détection ou contrôle de la douleur) psychogène (perturbations psychiques causes du ressenti douloureux) Dr Pascale FOUASSIER

7 Traitements de la douleur
Quel profil évolutif prévisible Douleur aigue ou chronique (> 3 mois) ? Cause de la douleur « curable » ? Ou Maladie évolutive ? Dr Pascale FOUASSIER

8 Traitements de la douleur
adapté à l’intensité ? Intérêt de l ’autoévaluation (chez patients sans troubles cognitifs ou psychiques) limites de l ’hétéro-évaluation (probablité plus qu’intensité) Dr Pascale FOUASSIER

9 Traitement de la douleur
adapté à la chronologie de la douleur à la demande (douleur aigue ponctuelle peu fréquente) Traitement de fond continu sur 24 h (fond douloureux permanent) Interdoses (accès douloureux répétés imprévisibles ) Traitement de fond + interdoses prémédication avant soin (douleur provoquée) Dr Pascale FOUASSIER

10 Traitement de la douleur
adapté au patient et à la situation présente: âge (enfant, adulte, personnes âgées) Statut nutritionnel du patient ? (fixation des médicaments sur les protéines plasmatiques. La part non fixée est la fraction active sur les récepteurs au médicaments) Fonction rénale ? (qui diminue avec l ’âge) Psychologie (effets placebo / nocebo) Dr Pascale FOUASSIER

11 Traitement de la douleur
adapté au patient et à la situation présente: Voie d’administration ? (l ’OMS recommande de privilégier la voie orale si possible) Galénique ? (la forme du médicament a un impact sur l ’acceptabilité et l ’observance) Effets secondaires ? (anticiper) Interactions ? (ménage dans le Tt) Dr Pascale FOUASSIER

12 Traitement de la douleur
Réévaluation systématique du degré de soulagement ? de la présence d ’effets indésirables ? Dr Pascale FOUASSIER

13 DOULEURS NOCICEPTIVES
Respect des principes de l’OMS A l’intensité de la douleur correspond un Palier d’antalgique palier 1 =douleur d ’intensité modérée palier 2 =douleur d ’intensité intermédiaire ou douleur non soulagée par palier 1 palier 3 =douleur d ’intensité forte ou douleur non soulagée par palier 2 . Dr Pascale FOUASSIER

14 DOULEURS NOCICEPTIVES
Dans le cadre de la douleur chronique, s ’efforcer de ne pas laisser la douleur réapparaitre  réadministration systématique des antalgiques à intervalle régulier en fonction des durées d ’action des médicaments Dr Pascale FOUASSIER

15 TRAITEMENTS PHARMACOLOGIQUES LES 3 PALIERS DE L’O.M.S.
Palier 1 – Antalgiques non opioïdes ( paracétamol, AINS) Palier 2 – Antalgiques opioïdes faibles (codéine, dextropropoxyphène, tramadol) + Nefopam association fréquente avec palier 1 Palier 3 – Antalgiques opioïdes forts (Chlorhydrate de Morphine, Sulfate de morphine, Oxycodone, Hydromorphone, Fentanyl) association possible avec palier 1 Dr Pascale FOUASSIER

16 PALIER I: Paracétamol (Dafalgan, Doliprane , Efferalgan ,Prodafalgan  …)
forme galénique : gél, cp, sachet, sirop, suppositoire, ampoules injectables IV Mécanisme d ’action : effet antalgique et antipyrétique par action sur les nocicepteurs périphériques Posologie adulte : 500 mg à 1000 mg par prises , dose journalière max = 4 g Dr Pascale FOUASSIER

17 PALIER I: Paracétamol (Dafalgan, Doliprane , Efferalgan ,Prodafalgan  …)
Délai d ’action < 1h Durée d ’action : 4 à 6 h effets indésirables : très bonne tolérance, antalgique de choix chez la femme enceinte, le jeune enfant et la personne âgée Dr Pascale FOUASSIER

18 PALIER I: Paracétamol (Dafalgan, Doliprane , Efferalgan ,Prodafalgan  …)
EI très rares aux doses thérapeutiques : - rash allergique, bronchospasmes, accidents hématologiques, - toxicité hépatique (sujets atteints d ’insuffisance hépato-cellulaire ou dénutris) - adaptation des doses en cas d ’insuffisance rénale Dr Pascale FOUASSIER

19 PALIER I: AINS ( Aspirine, Ibuprofène,...)
Forme galénique : cp, gel, sirop, suppo, IV Mécanisme d ’action : action périphérique : inhibiteur de la cyclo-oxygénase (Cox 1 et 2) diminution de la synthèse des prostaglandines qui sensibilisent les nocicepteurs les inhibiteurs sélectifs de la Cox 2 ont une meilleure tolérance gastrique Dr Pascale FOUASSIER

20 PALIER I: AINS ( Aspirine, Ibuprofène,...)
propriétés communes : anti-inflammatoire antalgique antipyrétique antiagrégant plaquettaire Posologie : 1 à 3 prises /j selon la molécule Délai et durée d ’action variable selon la molécule Dr Pascale FOUASSIER

21 PALIER I: AINS ( Aspirine, Ibuprofène,...)
principaux effets indésirables Troubles gastro-intestinaux (AINS non-sélectifs) Syndromes hémorragiques (aspirine) Accidents rénaux Accidents cutanés Utilisation à limiter chez la personne âgée L ’association de 2 AINS n ’est pas justifiée Dr Pascale FOUASSIER

22 PALIER 2: Dextropopoxyphène
Forme galénique : gel, cp en association avec paracétamol (Diantalvic) Mécanisme d ’action : agit sur récepteurs centraux Posologie : 1 à 2 unités 1 à 3 fois /j Durée d ’action : 6 à 8 h Dr Pascale FOUASSIER

23 PALIER 2: Dextropopoxyphène
principaux effets indésirables : constipation nausées, vomissements somnolence hypoglycémie hépatite cholestatique manifestation allergique cutanée Dr Pascale FOUASSIER

24 PALIER 2: Dextropopoxyphène
A éviter en cas de : tendance suicidaire ttmt tranquilisants, antidépresseurs, carbamazépine (tégrétol) prise d ’alcool insuffisance hépatique et rénale sévère Dr Pascale FOUASSIER

25 PALIER 2: Codéine Dicodin LP cp à 60 mg (dihydrocodéine)
codenfan sirop en association avec paracétamol : Efferalgan codéiné, codoliprane, Mécanisme d ’action : est transformé en morphine dans l ’organisme (non métabolisé et donc inactif chez une personne sur 10) Dr Pascale FOUASSIER

26 PALIER 2: Codéine Posologie : 1 à 2 unité , 1 à 3 fois/ j
action au bout d ’1h, durée 4 à 6 h principaux effets indésirables : constipation nausées-vomissement somnolence manifestation allergique cutanée Dr Pascale FOUASSIER

27 PALIER 2: Tramadol Forme galénique : cp, gel, solution buvable, injectable Forme LI (Topalgic) et forme LP (Zamudol, contramal,…) en association avec paracétamol (Ixprim, Zaldiar, …) Posologie : 50 à 100 mg par prise, 100 à 400 mg/ j Dr Pascale FOUASSIER

28 PALIER 2: Tramadol Double mécanisme d ’action : sur récepteurs morphiniques centraux d ’une part et sur les voies dopaminergiques et noradrénergiques d ’autre part (renforce les systèmes de contrôle de la douleur) Intérêt dans douleurs mixtes (nociceptives et neuropathiques) Dr Pascale FOUASSIER

29 PALIER 2: Tramadol principaux effets indésirables : constipation,
nausées,vomissements, somnolence, manifestations allergiques cutanées, convulsion Dr Pascale FOUASSIER

30 PALIER 2: Nefopam= Acupan
Ampoules injectable IM ou IV lente (30 ’) / hors AMM : SC, SL Posologie : 10 à 40 mg par prise Délai d ’action : 15 min par voie IM Durée d ’action : 4 à 6 h Dr Pascale FOUASSIER

31 PALIER 2: Nefopam principaux effets indésirables : sueurs, somnolence,
nausées, risque convulsion, rétention urinaire, glaucome effets cardio-vasculaires Dr Pascale FOUASSIER

32 PALIER 2: Nefopam Mécanisme d ’action original: action sur le SNC mais pas sur les récepteurs morphiniques (ce n ’est pas un opioide) pas de constipation pas de dépression respiratoire pas d ’accoutumance , ni de syndrome de sevrage Dr Pascale FOUASSIER

33 Puissance antalgique Equivalence palier 2 / Palier 3
MORPHINE orale 2 gelules de Diantalvic (60 mg de dextropropoxyphène) 10 mg 2 cps d’efferalgan codéiné (60 mg de codéine) 1 cp de 50 mg de tramadol 1 ampoule de 20 mg de nefopam Dr Pascale FOUASSIER

34 Dr DUFOUR Dr Pascale FOUASSIER

35 PALIER 3 = opioides fort Mécanisme d ’action commun à tous les opioides: activation des récepteurs opioïdes centraux µ au niveau de la moelle épinière et du cerveau  inhibition de la transmission de l’influx douloureux Dr Pascale FOUASSIER

36 Palier 3 : principaux effets indésirables des opioides
La constipation (persistante) Les nausées, les vomissements (transitoire) La somnolence La confusion, les hallucinations La sécheresse buccale La rétention urinaire Le prurit La dépression respiratoire (surdosage) Dr Pascale FOUASSIER

37 Prévention de la constipation
Tout traitement opioide de palier 2 ou 3 nécessite la mise en route systématique d’un traitement laxatif Nécessiter d ’éduquer le patient à des mesures hygiéno-diététiques et à une prise régulière de laxatif informer sur le problème des fausses diarrhées du constipé chronique Dr Pascale FOUASSIER

38 SURVEILLANCE RELATIVE AUX MORPHINIQUES
Transit intestinal, urines Vigilance État buccal Rythme respiratoire Dr Pascale FOUASSIER

39 La morphine n’entraîne pas de dépression respiratoire si le traitement est bien conduit.
Il n’y a pas d’accoutumance si les doses sont adaptées au niveau de douleur L ’arrêt du traitement doit être en revanche progressive (palier de -30%) Dr Pascale FOUASSIER

40 PALIER 3: Chlorhydrate de Morphine
Forme galénique : ampoules injectable IV, SC, SL /SE / PCA Délai d ’action: 10 à 30 min selon la voie IV ou SC Durée d ’action : 4h Posologie : selon degré de fragilité du patient et ttmt antérieur Dr Pascale FOUASSIER

41 PALIER 3: Chlorhydrate de Morphine
Equivalence selon la voie d’administration Voie orale 30 mg Voie SC 15 mg Voie IV 10 mg 1 dose 1/2 dose 1/3 dose Dr Pascale FOUASSIER

42 PALIER 3: Chlorhydrate de Morphine
Pas de dose limite supérieure, limite en fonction de la tolérance posologie initiale chez l ’adulte : 60 mg / j posologie initiale chez la personne âgée : 30 mg/j 15 mg/j si fragilité particulière Dr Pascale FOUASSIER

43 PALIER 3: Sulfate de Morphine
Formes à LI : sevrédol, actiskénan, oramorph Formes LP : moscontin, skénan (12h), kapanol (24h) Dr Pascale FOUASSIER

44 PALIER 3: Oxycodone Voie orale : Oxynorm (LI)5, 10, 20 mg
Oxycontin (LP) 5, 10, 20, 40, 80 mg 10 mg morphine = 5 mg Oxycodone 5mg Oxycodone = 7,5 mg morphine intérêt dans douleur mixte et chez insuffisant rénal Dr Pascale FOUASSIER

45 PALIER 3: Oxycodone Oxynorm IV et SC 10 mg Oxycodone IV ou SC =
10 mg de Morphine SC Dr Pascale FOUASSIER

46 PALIER 3: Hydromorphone
Sophidone LP (12h) 4, 8, 16, 24 mg 1mg d ’hydromorphone = 7,5 mg de morphine / 4mg HM = 30 mg M Intérêt en cas d ’intolérance ou de résistance à la morphine peut diminuer confusion dans le cadre de la rotation des opioides Dr Pascale FOUASSIER

47 PALIER 3: Fentanyl Forme galénique originales :
SC, IV, PCA (pompe auto-contrôlée) patch sur 3 j = Durogésic 12, 25, 50, 75, 100 µg/h pour la douleur continue de fond batonnet transmuqueux = Actiq 200, 400, …1600 µg pour les accès douloureux Dr Pascale FOUASSIER

48 PALIER 3: Fentanyl 12 µg/h sur 3j = 30mg morphine/j pendant 3 j
Dr Pascale FOUASSIER

49 DOULEURS NEUROPATHIQUES
Anticonvulsivant = stabilisateurs de membrane Clonazépam (Rivotril) (« exception » française !) Gabapentine (Neurontin) Prégabaline (Lyrica) Dr Pascale FOUASSIER

50 DOULEURS NEUROPATHIQUES
Antidépresseurs Amitryptiline (Laroxyl ) Clomipramine (Anafranil) Venlafaxine (Effexor) Dr Pascale FOUASSIER

51 ANTALGIE COMPLEMENTAIRE
Analgésie de contact: Emla®, (délai d’action entre 1 et 2 h, analgésie en profondeur sur 3 à 5 mm) Xylocaïne® gel, spray, injectable Lidocaine gel, spray, patch tissugel ( Neurodol®, Versatis ®) attention risque allergique Dr Pascale FOUASSIER

52 ANTALGIE LORS DES SOINS
utiliser formes LI car délai d’action et durée d’action plus court respecter horaires d’administration en fonction du délai d’action selon la voie d’administration (p.os, Sc, IV) Dr Pascale FOUASSIER

53 Dr Pascale FOUASSIER

54 ANTALGIE LORS DES SOINS
modifier l’acte de soin lui-même (exemple : ne pas frotter une plaie avec une compresse, éviter adhésif si possible) utiliser les astuces (ex: Remove pour décoller pansement adhésif) Dr Pascale FOUASSIER

55 ANTALGIE LORS DES SOINS
MEOPA (Kalinox®) = Mélange Equimolaire d’Oxygène et de Protoxyde d’Azote) Médicament inhalé à travers un masque Action rapide (3 à 5 min) Réversibilité rapide après arrêt (5 min) Cinétique adapté aux soins < 1 h Nécessite une organisation de service Dr Pascale FOUASSIER

56 Traitement de la douleur CONCLUSION
Les antalgiques sont souvent nécessaires mais rarement suffisants à eux seuls. Leur efficacité doit être régulièrement réévaluée. Ne pas oublier l’écoute de la plainte, l’importance de la relation d ’aide. Penser aux techniques non médicamenteuses (massage, mobilisation ou immobilisation, chaud ou froid, relaxation, sophrologie, hypnose...) Dr Pascale FOUASSIER