La pneumonie récidive-t-elle ?

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1 La pneumonie récidive-t-elle ?

2 Le patient homme 69 ans antécédents : BPCO posttabagique HTA
cardiopathie ischémique avec double pontage aortocoronaire en 2001 suite à l’échec d’angioplasties répétées (circonflexe, coronaire droite) artériopathie oblitérante des membres inférieurs avec angioplastie fémorale en 1999 maladie de l’oreillette ayant nécessité l’implantation d’un pace-maker en novembre 2001

3 Histoire de la première maladie
hospitalisé en août 2002 pour dyspnée de repos dyspnée fébrile rapidement aggravative malgré un traitement de première ligne par amoxicilline température à 37°9 C patient en détresse respiratoire râles sibilants diffus associés à des râles crépitants des deux bases marbrures et oligurie oxygénothérapie à 10L/min : pH est à 7,39, PaO2 à 91 mmHg, la PaCO2 à 33 mmHg, déficit en base à 2 mmol/L 8400 neutrophiles /mm3, plaquettes à /mm3 TP spontané à 58%, la lactatémie à 4 mmol/L, créatininémie à 115 µmol/L CRP à 297 mg/L.

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5 Quel est votre diagnostic ?

6 L’ETO montre une fraction d’éjection à 45%, une dilatation de l’oreillette gauche, une IM minime et une HTAP à 40 mmHg de systolique.

7 Evolution favorable bilan hydrique équilibré à J5 de ventilation mécanique extubation : OAP qui répond rapidement au traitement symptomatique antibiothérapie empirique (ciprofloxacine et ceftriaxone) maintenue pendant 10 jours malgré l’absence de documentation bactériologique.

8 Histoire de la deuxième maladie
réhospitalisé en avril 2005 pour insuffisance respiratoire aiguë traitement : Isoptine LP, Lasilix, Préviscan et Triatec 10 adressé à l’hôpital pour dyspnée fébrile par son médecin (1 g de Claforan en IV) PA : 160/80 mmHg ; FC : 80 bpm fréquence respiratoire : 35 cycles/min (toux non productive) cyanose des extrémités et marbrure des genoux SpO2 à 83% à l’air et atteint 93% sous oxygénothérapie (15 L/min au masque à réserve) auscultation : hypoventilation globale des deux champs pulmonaires et ronchi diffus température rectale est à 37°6 C.

9 Sous oxygénothérapie : pH à 7,45, PaO2 à 45 mmHg, PaCO2 à 38 mmHg, excès de bases à 2 mmol/L
lactatémie à 2,6 mmol/L, troponine indétectable, 7400 neutrophiles/mm3, plaquettes/mm3, TP sous AVK à 43%, CRP est à 4 mg/L, fonction rénale est normale

10 Quel est votre diagnostic ?

11 Evolution favorable évolution est favorable sous la même antibiothérapie empirique qu’à l’hospitalisation précédente ETO réalisée sous légère sédation avant la sortie du malade est comparable à celle de 2002 transféré en cardiologie pour réévaluation de la maladie coronaire

12 Les éléments troublants
Pas d’hyperleucocytose ni leucopénie franche, pas de drop plaquettaire ; CRP non convainquante Pas de défaillance hémodynamique Pneumopathie récidivante au même site et non documentée Terrain polyvasculaire OAP après la 1ère extubation OAP unilatéral sur IM intermittente ?

13 J0 IM négligeable Patiente de 71 ans, IDM ancien et HTA
Insuffisance respiratoire aiguë (FA rapide et poussée d’HTA) Ventilation mécanique + trinitrine IV + diurétiques IV. J0 IM négligeable

14 Echec d’extubation à J2 J2 IM massive