World Health Organization

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1 World Health Organization
Le financement des systèmes de santé Le chemin vers la couverture universelle …et le rôle des médicaments Benoit Mathivet, MSc., Inke Mathauer, MSc., PhD Département des Systèmes de Financement de Santé World Health Organization 13 April 2017

2 Aperçu de la présentation
Fonctions principales liées au financement de la santé et définition de la couverture sanitaire universelle Symptômes d'un manque de couverture sanitaire Analyses des causes Remèdes possibles

3 Financement de santé: Fonctions, objectifs et couverture universelle
World Health Organization Financement de santé: Fonctions, objectifs et couverture universelle Collection des ressources Achat Gouvernance Mise en commun Mobilisation suffisante des ressources Accessibilité financière Utilisation optimale des ressources Where and how can countries find the financial resources they need? How can they protect people from the financial consequences of ill health? How can they make optimum use of resources? Couverture universelle

4 Arrangements institutionnels : Exemples des règles du FS
World Health Organization Collecte des ressources Achat Gouvernance Mise en commun Arrangement institutionnel Arrangement institutionnel Arrangement institutionnel Pratique organisationnelle Pratique organisationnelle Pratique organisationnelle P.ex. - Impôts - Adhésion à une assurance maladie - Collecte des primes AM - Collecte des co-paiements P.ex. Mise en commun des fonds Affectation des fonds pour le secteur de santé - Subvention des primes - Péréquation des risques P.ex. - Allocation des ressources (critères) - Contractualisation, accreditation -Mécanismes des paiements des prestataires et taux de remboursement

5 Arrangements institutionnels : Exemples des règles du FS
World Health Organization P.ex. Composition du conseil administratif et tutelle - Division du travail/des responsibilités dans la prise des décisions Collecte des ressources Achat Gouvernance Mise en commun Arrangement institutionnel Arrangement institutionnel Arrangement institutionnel Pratique organisationnelle Pratique organisationnelle Pratique organisationnelle P.ex. - Impôts - Adhésion à une assurance maladie - Collecte des primes AM - Collecte des co-paiements P.ex. Mise en commun des fonds Affectation des fonds pour le secteur de santé - Subvention des primes - Péréquation des risques P.ex. - Allocation des ressources (critères) - Contractualisation, accreditation -Mécanismes des paiements des prestataires et taux de remboursement

6 I. Définition: la Couverture Sanitaire Universelle

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13 April 2017 Qu'entend-on par CSU? L'OMS définit la marche vers la Couverture Sanitaire Universelle selon deux directions: S'assurer que tout le monde a accès aux services de santé nécessaires et de qualité suffisante pour produire l'effet voulu; S'assurer que personne ne subit des problèmes financiers (des coûts catastrophiques) dus aux paiements pour les soins L'aspiration d'atteindre la CSU est déjà présente dans la Constitution de l'OMS de 1948, la déclaration d'Alma-Ata de 1978, le Rapport Mondial sur la Santé 2008, la Résolution de l'Assemblée Mondiale de la Santé (2005), et la Résolution de 2011. Même si les mots couverture universelle n'existe pas dans la consitution ou Alma-Ata – il est claire que la CU est une continuation des aspirations dans ces documents et mouvements qu'ils ont sucité. Quoique, l'analyse actuelle de la CU est devenu techinquement plus complêt avec l'inclusion d'aussi bien l'accès que la couverture financière Dans la suite de la présentation nous allons voir plus précisement comment cette définition est lié à la réalité des pays

8 Vers la Couverture (Universelle)

9 II. Symptômes du manque de couverture sanitaire

10 Des millions de personnes n'ont pas accès aux services de santé nécessaires
Pourcentage des accouchements assistés par un personnel qualifié Les symptômes

11 Les conséquences des paiements directs (paiements des usagers)
World Health Organization Les conséquences des paiements directs (paiements des usagers) 13 April 2017 Définitions: Paiements directs : de la poche du patient au moment de recevoir les soins (out-of-pocket); consultations, médicaments; public et privé Coûts catastrophiques : >40% du revenu du ménage, après dépenses en première nécessité, utilisées en paiements directs Coûts appauvrissants : les coûts directs qui poussent les ménages sous le seuil de pauvreté Globalement, environ 150 millions de personnes par an font face à des difficultés financières sévères 100 millions de personnes sont poussées en dessous le seuil de pauvreté à cause des paiements directs qu'elles doivent effectuer lorsqu'elles reçoivent les services 47 pays en-dessous de 15% - les restes dans la "zone de danger" 36 pays au-dessus de 50% en dépenses directes

12 Les paiements directs sont un problème surtout dans les pays à faible et moyen revenu…
Payements directs représentent 6% de dépenses de ménages – le plus élevé parmi les pays OCDE

13 III. Causes

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Les causes III. 13 April 2017 Exclusion liée à des facteurs extérieurs au système de santé. inégalités de revenus et d'éducation, et exclusion sociale liée à des facteurs tels que le genre et le statut de migrant. Systèmes de santé faibles. Pénurie en personnel de santé, en médicaments et en technologies médicales. Prestation de services inefficace. Systèmes d'information insuffisants et faibles. Leadership du gouvernement. Systèmes de financement de la santé non fonctionnels. Les autres composantes (souvent appelées les "building blocks" d'un système de santé) ne peuvent pas fonctionner si le système de financement est faible For more information on social determinants and determinants outside the health sector, the recent report of the Commission on Social Determinants and Health is useful: The second bullet point covers 5 of the six health system building blocks (the 6th is health financing in point 3) – see Everybody's Business - The six building blocks are: Health services Health workforce Health information Medical products, vaccines and technologies Leadership and governance Health financing

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Problème 1 du financement de la santé: Insuffisance des fonds : pays à ressources très limitées World Health Organization III. 13 April 2017 Un paquet de services de santé essentiels centré sur les Objectifs du Millénaire pour le Développement coûterait en moyenne US$ 44 par personne dans les pays à faible revenu en 2009 – le coût augmentant à US$ 60 en 2015. Aujourd'hui, 29 pays n'atteignent pas le niveau nécessaire, et 20 (dont 16 en Afrique) ont dépensé moins de US$ 34 par personne pour la santé (seuil de la Commission sur la Macroéconomique et la Santé) Les transitions épidémiologiques et démographiques dans ces pays nécessitent des nouvelles ressources (et aussi une redistribution des ressources existantes) The costs come from WHO estimates provided to the High Level Task Force (HLTF) on Innovative International Financing for Health Systems in 2009 – for the full report of the Task Force: The number of low income countries defined by the World Bank can change from year to year as countries get richer or poorer. There were 49 low-income countries at the time the calculations for the HLTF were made. The averages are the simple (unweighted) average across the countries – e.g. the estimates are not weighted by country size. Country-specific estimates vary: five of the countries will need to spend more than US$ 80 per capita in 2015, while six will need to spend less than US$ 40. The HLTF estimated a gap between the likely availability of funds and need of around $14 billion in 2009, rising to $100 billion in 2015 even under an optimistic scenario of high growth and continued increases in external donor funding for health.

16 Problème 2 : Faible taux de mise en commun des ressources
World Health Organization III. Problème 2 : Faible taux de mise en commun des ressources 13 April 2017 Les paiements directs et sous-développement des systèmes de prépaiement et de mise en commun des ressources prépaiement par: fiscalisation, assurance maladie nationale – ou, en réalité, un mix des systèmes Ce qui est important c'est la fonction assurantielle, et non pas si un système est intitulé "assurance"  la fonction de protection contre le risque financier Questions centrales : Système obligatoire ou volontaire? Volume des fonds mis en commun? Le degré de fragmentation dans le système de financement de la santé? On the second bullet point, as we noted with slide 4, direct payments in insurance systems include co-payments (patients pay a specified charge for each service and the insurance covers the rest); co-insurance (patients pay a proportion of the cost and insurance covers the rest) and deductibles (the total expense patients must meet out of pocket before the insurer picks up any costs). For bullet 4, cross country analysis suggests that only when direct payments account for less than about 15-20% of all health expenditures (i.e. pooled funding from insurance and/or taxation accounts for more than 75-80%), that the incidence of financial catastrophe reaches very low levels. It is mostly the higher income countries that reach the 15-20% level at which the incidence of financial catastrophe is negligible; the 33 countries that raise more than 50% of their health funding in this way could take time to get there. This is one reason why the countries in SEAR and WPR recently agreed to aim at a 30-40% target.

17 Problème 3: Utilisation inefficiente des ressources
World Health Organization III. Problème 3: Utilisation inefficiente des ressources 13 April 2017 Des inefficiences existent dans tous les pays. Les causes les plus courantes sont: Des dépenses trop élevées pour les médicaments et les technologies médicales, et leur utilisation inappropriée et ineffective Des pertes, fuites et gaspillages – souvent dans le domaine des médicaments Des inefficiences dans les hôpitaux – particulièrement en surcapacité Des personnels de santé non motivés, parfois avec des compétences inappropriées et à la mauvaise place Un équilibre inadéquat entre prévention, promotion, traitement et réhabilitation Les mécanismes de paiement des prestataires pour les services et les médicaments, et donc les incitations liées sont des possibles causes d'inefficience The WHR estimates that somewhere between 20% and 40% of health resources might be wasted through 10 common causes of inefficiency, if all were present at the same time. Details are discussed in chapter 4. The 10 areas are found in table 4.1 on page 63. The argument is that inefficiency exists in virtually every country. The causes will be different, but here are some places to start looking. Not all will be relevant to every country, of course, and some countries might look elsewhere. The other important point is that the WHR is NOT arguing that ministries of finance can cut funding because of this inefficiency. It argues that if health ministers improve efficiency in their systems, they can get more health for the money available, and then they can bargain with the Ministry of Finance for more money. Showing they are getting more efficient is a way of obtaining more money, not an excuse for cutting funding.

18 IV. Remèdes possibles

19 Vers la Couverture (Universelle)

20 1. Options pour collecter plus de ressources nationales pour la santé
World Health Organization IV. 13 April 2017 1. Options pour collecter plus de ressources nationales pour la santé Augmenter la priorité donnée à la santé dans le budget national Si les pays d'Afrique (ceux qui ont signé la déclaration d'Abuja en 2001) augmentaient tous à 15 % la part de la santé dans le budget national, 29 milliards de dollars supplémentaires par an seraient disponibles pour la santé – ce qui est trois fois le financement externe pour la santé. Collecter les ressources de manière plus efficiente – p.ex. augmenter la mobilisation des ressources publiques En Indonésie, des réglementations claires et cohérentes et une zéro tolérance envers la corruption ont augmenté les revenus des impôts de 9.9 % à 11 % de PIB non-pétrolier en quatre ans – avec une augmentation considérable des dépenses de santé. We present information from the different WHO regions here in case WRs or their staff would like to make presentations using local information In EUR, the share of government expenditure going to health varies between 4% and 20% - 9 countries devote less than 10% to health; in these 9 countries there are high, middle and low-income countries; and 5 countries allocate less than 8% In the AFR region only 3 countries reached the Abuja target of 15% of government expenditure going to health in 2007 – with important external support included; and disappointingly 19 AFR countries actually devoted less of their government resources to health in 2007 than in 2001 – the year of the Abuja declaration; 14 countries (30% of AFR countries) are currently devoting less than 8% of government expenditures to health The AMR and EUR countries allocate the highest proportions of government expenditure for health; Chile is a good example : it has increased the health share of government budget steadily over a long period, from 13.4% in 1998 to 19.8% in 2008; but there are still 13 countries in AMR (37% of countries) spending less than 10% on health and 4 spending less than 8% The EMR countries allocate in average a lower proportion of government expenditures to health than countries in other regions – 11 countries - more than half of EMR countries - allocate less than 8% In WPR 5 countries still allocate less than 8% to health. There are wide variations in the proportion of total government spending allocated to health the SEAR countries (from 14% to 1%) – this variation is much more pronounced than the differences in income between these countries  this shows that it is not only question of country being rich or not, political choices matter; 5 countries allocate less than 8% to health.

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IV. 13 April 2017 1. Options pour collecter plus de ressources nationales pour la santé (2) Trouver de nouvelles sources de revenu : Taxes indirectes: Le Ghana a partiellement financé son système d'assurance maladie nationale en augmentant de 2,5 % la Taxe sur la valeur ajoutée (TVA) Taxes sur les produits nocifs comme le tabac et l'alcool: une augmentation de 50 % de la taxe sur le tabac génèrerait à elle seule 1,42 milliard de dollars en fonds supplémentaires dans 22 pays à faible revenu, pour lesquels les données sont disponibles. Ceci pourrait permettre d'augmenter les dépenses de santé publiques de 25 % Une taxe sur les opérations de change pourrait être adoptée dans plusieurs pays – p.ex. l'Inde pourrait lever 370 millions US$ par an en se basant sur une taxe très faible (0.005 %) Prélèvements solidaires – Le Gabon a levé 30 millions de US$ pour la santé en 2009 par un prélèvement de 1.5 % sur les transactions financières internationales. 1. Page 29 of the WHR has a table suggesting many possible ways to raise additional funds domestically. WHO is not recommending any of them in particular, except the "sin taxes". It is offering the other options as suggestions for governments to consider and adapt to their own settings. If the audience is particularly interested in whether these taxes should be specified for health alone, please see box 2.3 on page 30. This issue needs to be handled carefully because in general ministries of finance do not like to allow a tax to be specified for the use of only one sector or government department. Sin taxes are good in themselves, in that they improve health. If some of the funds can also be used for health, that is good. If all of the funds can be used for health, that is even better from a health perspective. But in some countries if health people try to push too strongly that all funds from these taxes should go to health, it might run the risk that the Ministry of Finance refuses to increase taxes at all. It is frequently argued by opponents of sin taxes that they hit the poor the most. While it is true that the poor smoke more than the rich, they also stand to gain the biggest health benefit. Moreover, with improved health they will have improved income earning potential in the future. It is worth pointing out that discussions about efficiency in taxation collection and developing new sources of revenue for countries will automatically involve more stakeholders than a Ministry of Health (MOH). The MOH needs to understand and advocate for the various options, but the ministry of finance and sometimes other government departments such as commerce will be critical. In low income countries, the International Monetary Fund and the World Bank also play a big role in influencing the other ministries. The development of health financing strategies for universal coverage clearly has to be a multisectoral exercise.

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IV. 2. Prépaiement et mise en commun: Réduire l'impact des paiements directs surtout pour les populations vulnérables 13 April 2017 Les expériences récentes dans des pays comme la Chine, le Costa Rica, le Ghana, le Mexique, le Rwanda, la Thaïlande et la Sierra Leone montrent que des avancées majeures peuvent être réalisées Les options utilisées incluent: Réduire ou abolir les paiements directs dans les formations sanitaires publiques, dans certains cas pour un groupe de la population (p.ex. mères et enfants), ou pour une maladie (p.ex. tuberculose) - nécessité de subventions qui viennent compenser la perte de revenu  Burundi, Ouganda, Sierra Leone Augmenter le "prépaiement" et la mise en commun des ressources à travers une assurance maladie et/ou la taxation.  l'objectif commun pour tous les pays Reducing direct payments technically requires switching to systems of "prepayment" with subsequent "pooling" of the revenues. Prepayment means paying before illness. Pooling the resulting funds allows people to draw on them when they are sick or need preventive services. Prepayment can take the form of taxation or insurance. In the UK system, people pay taxes which then are pooled as general tax revenues. The government decides how much to allocate to providing health services which all people can draw on when they need them regardless of how much tax they have paid. In insurance systems, people pay insurance premiums into a pool which all people covered by that pool can draw on if they need to. There might be one single health insurance fund (pool) as in Estonia, or multiple insurance funds (pools) as in the Netherlands. In almost all countries, even those described as having social health insurance, the pool for health is funded by a mix of insurance contributions and tax revenues from various sources – e.g. income tax, corporate taxes, value added or sales taxes etc. On bullet 3, community and micro insurance get people used to the idea of insurance but most are too small to be sustainable in the longer run. On the other hand, it is likely that in a country like China, it would be inefficient to try to merge all of the various insurance systems into one giant system. On point 4, for a technical audience it can be added that there is a minimum level of compulsory prepaid funding that is necessary to ensure the poor and vulnerable are covered. There are various estimates but it seems to be somewhere between 4-6% of Gross Domestic Product. As with the earlier target of no more than 15-20% of health expenditures being paid out of pocket, this 4-6% of GDP can be considered as a long term goal but it is important to emphasize that Universal Coverage will not be possible without some form of compulsory contributions.

23 2. Prépaiement et mise en commun: Réduire l'impact des paiements directs surtout pour les populations vulnérables (2) IV. Mutuelles et micro-assurances peuvent avoir un rôle au début, mais un plan pour les fusionner dans le futur est important – les fonds plus larges sont financièrement plus viables que les petits fonds établis au niveau communautaire Il est difficile d'assurer une couverture universelle sans que les contributions (taxes ou cotisations d'assurance) ne soient obligatoires. Si les riches et ceux en bonne santé n'adhèrent pas, les pauvres et les malades sont laissés avec des services sous-financés et donc souvent de mauvaise qualité.

24 3. Encourager plus d'efficience
World Health Organization 3. Encourager plus d'efficience IV. 13 April 2017 Identifier et réduire les sources d'inefficience Examiner et réduire les incitations provoquant des inefficiences Par exemple: Paiement des prestataires: réduire les paiements à l'acte si possible. Considérer les paiements basés sur la performance si un bon mécanisme de suivi est possible. – capitation, DRGs (GHM), paiement à la performance, y inclut les médicaments Les médicaments: meilleur prix, des génériques, meilleure utilisation Réduire les duplications – quant aux dispositifs de financement Fee for service payment offers incentives for inefficiency – over-servicing for people who can pay or who are insured, under-servicing for others. Alternatives such as capitation or diagnostic related groups (for hospitals) exist, but need good technical and monitoring skills. Moving away from fee for service payment can also be politically difficult. Payment for performance or results based financing can increase coverage and quality BUT it needs a good information system and has to be modified frequently as people adjust their behaviours to focus only on the things for which they are paid. Reduce duplication – sometimes called "fragmentation" by economists: This can be found in all areas of financing but also in service delivery. Donors often pass funds to the countries through different accounts and to different people. Governments might fund health through many different departments. Each channel requires separate accounting and monitoring and reporting. Fragmentation in funding channels is often reflected in fragmentation in pools, with different pools funding services for civil servants; the formal sector; and the poor, for example. Fragmentation in flows of funds and pooling can also encourage inefficiency in service delivery – e.g. if TB and AIDS programs are funded separately, integrated service delivery is difficult. Similarly for AIDS programs and programs for injectable drug users. These are but two examples.

25 4. Protéger les pauvres et les personnes vulnérables
World Health Organization IV. 4. Protéger les pauvres et les personnes vulnérables 13 April 2017 Les pauvres et les personnes vulnérables doivent partout bénéficier d'une attention particulière. Des options qui s'ajoutent aux ressources prépayées et mises en commun afin d'assurer une meilleure couverture et de baisser les obstacles financiers: Services gratuits (y inclut les médicaments) ou subventionnés (p.ex. à travers des exemptions ou bons) pour des groupes spécifiques de population (p.ex. les pauvres) ou pour certaines maladies (p.ex. soins maternels et infantiles). Cotisations subventionnées à un système d'assurance maladie pour les pauvres et les personnes vulnérables In some countries it has proven difficult to restrict benefits such as exemptions for fees, vouchers, and cash transfers, to the poor. Part of the benefits escape to the non-poor. For this reasons some countries have made specific services free at the point of service for everyone – services such as maternal and child care, and TB treatment. The way to address the question of exclusion requires a careful analysis of who is excluded, and why. It then requires an assessment of the feasibility of different approaches of reaching them. For example, cash payments have been used to encourage more preventive care particularly for mothers and children, but these will work only if it is possible to identify the poor easily and restrict payments to them. This is sometimes easier where the poor live in specific geographical areas.

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13 April 2017 Résumé La communauté mondiale peut faire plus pour lever des fonds nécessaires pour les pays les plus pauvres, pour augmenter l'efficience de l'architecture mondiale, et assurer que les fonds canalisés aux pays renforcent les capacités et institutions nationales. Tous les pays peuvent faire quelque chose de plus pour développer leurs systèmes de financement de la santé afin de s'approcher de la Couverture Universelle ou de la garder une fois atteinte. The WHR is a message of hope: many examples can be found of countries that have made good progress in at least one of the three areas – raising additional funds; increasing prepayment and pooling; and improving efficiency and equity. So every country could do something in at least one of these areas.

27 http://www.who.int/whr/fr/index.html Le Rapport
Pour plus – le Rapport sur la santé dans le monde 2010:

28 Merci