Prise en charge aux urgences d’une hématurie

Présentation au sujet: "Prise en charge aux urgences d’une hématurie"— Transcription de la présentation:

1 Prise en charge aux urgences d’une hématurie
JL Descotes, 19/10/2000

2 Diagnostic positif Apprécier l’importance de l’hématurie
Retentissement général Ancienneté des symptômes Eliminer une urétrorraghie Eliminer une métrorraghie Evaluer le retentissement fonctionnel sur les mictions RAU ??, Globe? , Spasmes, Irritation vésicale?

3 La prise en charge dépend du contexte
Traumatique Lésions urétro vésicales Lésions rènales Non traumatique

4 Contexte traumatique Traduit une lésion de l’appareil urinaire
méfiance +++ Hématurie microscopique <> lésion de l’artère rènale Prise en charge dépend du bilan clinique et radiologique

5 lésions vésicourétrales dans les traumatismes pelviens
lésions rénales dans les traumatismes abdominaux

6 Traumatismes du pelvis : 3 priorités
Stabiliser l ’état hémodynamique du patient Diagnostiquer les lésions associées Hiérarchiser les traitements en fonction de la sévérité des lésions Mortalité : 5 à 10 % Patients jeunes Polytraumatismes Morbidité importante des lésions urologiques Traumatisme rare Risque atteinte sphinctérienne Risque d ’atteinte des bandelettes vasculonerveuses

7 Messages: Association fréquente Fracture du bassin et lésions urologiques Traumatisme grave et souvent non isolé Diagnostic basé sur la clinique et l ’UCRM ou le scanner injecté 2 Types de prise en charge chirurgicale

8 Rupture de vessie : Revue de littérature (CASS 1987 164 Pts, Mac Aninch 1984 100 pts)
3 à 10 % dans les traumatismes de bassin 70% après accident de la circulation Rupture : Sous péritonéale: 57 % Intrapéritonéale: 36 % 7% Mixte: Clinique : Hématurie et Miction impossible Dècès 6 à 28 % Lésions associées : 22,1 à 26,5%

9 Rupture sous péritonéale de vessie : Diagnostic
Traumatisme vessie Vide

10 Rupture intrapéritonéale de vessie : diagnostic
Traumatisme Vessie pleine

11 Traitement des ruptures de vessie
89 % de lésions associées Mortalité : 6 à 44 % Traitement précoce nécéssaire: Rupture extrapéritonéale: 2/3 Chirurgie ouverte 1/3 Drainage par SAD : 14 Jours >>> 2/3 bons résultats Rupture intrapéritonéale: 95 % de chirurgie ouverte

12 Traumatismes urétraux

13 Rappels anatomocliniques

14 Messages Sujets jeunes Associé à des traumatsimes pelviens sévères
Importance de la prise en charge initiale Diagnostic basé sur la clinique UCRM +++ Morbidité ++

15 Traumatisme de type 1 Classification de Colapinto et Mc Callum 1977
Gare au sondage !

16 Traumatisme de type 2

17 Traumatisme urétral de type 3 : diagnostic

18 Rupture urètre type 3

19 Rupture urètre antérieur

20 Risque majeur d ’incontinence
Rupture Type 4 Mc Guire 1997 Lésion associée du col vésical Ou Extension à la base de la vessie Risque majeur d ’incontinence

21 Prise en charge des ruptures urétrales
Sont abandonnés Cystostomie prolongée et urétroplastie différée (Young et Davis) 100% de sténose Urétroplastie toujours difficile 30 % de sténose secondaire Exploration chirurgicale immédiate avec suture WEBSTER : 20 % Incontinence, 44 % Impuissance Actuellement la controverse persiste : Alignement endoscopique immédiat Réparation chirurgicale au 7 ème jour Réparation entre le 7è et 14 è Jour (Turner Warwick)

22 Alignement endoscopique ( Barret 1997)
57 patients avec rupture complète de l ’urétre membraneux suvis 10 ans 11 pts arrivés avec fausse route urétrale >>> Cystostomie Prise en charge immédiate 6 semaines de drainage 4% d ’incontinence 34 % de sténose 21 % d ’impuissance

23 Urétrorraphie chirurgicale ( Mc Aninch 1997)
82 patients Excision de la fibrose Anastomose large Abord périnéal : 63 % Pubectomie : 37 % 11 % de sténose traités avec succès dans 90 % des cas par une seule urétrotomie interne Incontinence exceptionnelle Puissance sexuelle : 66 %

24 LES TRAUMATISMES DU REIN

25 GENERALITES CAUSES Accidents de sport Accident de la voie publique
Rixes POPULATION Homme jeune

26 STADES DE CHATELAIN STADE STADE II I STADE STADE IV III LESIONS
VASCULAIRES

27 ITINERAIRE DU PATIENT Satisfaisant Préoccupant Déchocage + ou - bloc
PATIENT AVEC TRAUMATISME ABDOMINAL +/- THORACIQUE ETAT HEMODYNAMIQUE Satisfaisant Préoccupant Déchocage + ou - bloc Urgences chirurgicales

28 PATIENT à HEMODYNAMIQUE PRECAIRE
Déchocage / U.S. intensifs Amélioration Choc Hémorragique Majeur Bilan BLOC URO REA

29 Le geste opératoire aboutit le plus souvent à une néphrectomie d ’hémostase

30 Exceptionnellement, il existe des lésions dites « sèches » de l ’artère rénale: Il y a indication de revascularisation en urgence (pontage)

31 PATIENT à HEMODYNAMIQUE STABLE
Bilan UROLOGIE POUR SURVEILLANCE

32 EXAMENS EN URGENCE RADIOLOGIQUES :
D’emblée : Echo / AUSP / Radio Pulmonaire Selon la Clinique : TDM UIV (Artério)

33 IMAGES DE RECONSTRUCTION

34 Scanner en 3 D

35 SURVEILLANCE D’UN PATIENT AVEC FRACTURE DE REIN NON OPERE
INSTALLATION : Voie Veineuse Près de l’office Repos strict au lit imposé A jeun

36 SURVEILLANCE Pouls, TA, Température Urines (couleur, quantité) Douleur
Impression clinique Surveillance toutes les heures Puis toutes les deux heures (selon évolution)

37 BUT DE L’ATTENTE Permettre la création d’un hématome péri-rénal compressif créant l’hémostase entre les fragments de rein. Équilibrer et stabiliser l’hémodynamique du patient

38 à J+8 NOUVELLE EVALUATION RADIOLOGIQUE ET BIOLOGIQUE
le scanner de contrôle, la biologie et les signes cliniques sont satisfaisants. La chirurgie n ’est pas envisagée Mobilisation progressive jusqu’à la consolidation. Le scanner de contrôle ne présente pas d ’amélioration, ou constate une aggravation des lésions. La chirurgie est envisagée

39 BONNE EXPOSITION DE LA REGION TRAUMATISEE

40 Inspection de la cavité abdominale
Contrôle du pédicule vasculaire Contrôle de la voie excrétrice

41 3 TYPES DE LESIONS TRAUMATIQUES DU REIN
Lésions Vasculaires. Lésions Parenchymateuses. Lésions de la voie excrétrice. Il existe 3 caractéristiques d’un traumatisme rénal: Les lésions vasculaires Les lésions parenchymateuses Les lésions de la voie excrétrice

42

43 L ’INTERVENTION SERA SOUVENT UNE NEPHRECTOMIE

44 LESIONS PARENCHYMATEUSES

45 Evacuation de l ’hématome
Vérification de l ’intégrité uretère et pyélon Réparation du parenchyme rénal

46 Différents drainages des lésions de la voie excrétrice

47 Si lésions trop importantes: Néphrectomie

48

49 Hématurie en dehors du cadre traumatique
“Toutes les Pathologies “urologiques” Recherche de facteurs favorisants Anticoagulants, anti agregants….. Héparinothérapie Hémopathie ? ATCD?? Irradiation…

50 Que faire ? SAD? Décaillaotage ?
Au lit du malade ? Au bloc? Rarement une urgence vitale (sauf si facteurs de risque associés) Dans un deuxième temps bilan étiologique

51 Tumeur urothéliale Cancer du rein Cancer de prostate Calcul urinaire
Quelles étiologies allez-vous chercher à éliminez en tout premier lieu ? Tumeur urothéliale Cancer du rein Cancer de prostate Calcul urinaire H. B. P. Infection Urinaire

52 Cyto-Bactériologie Urinaire Echographie urinaire
Quels examens complémentaires lui prescrivez vous en première intention ? Cyto-Bactériologie Urinaire Echographie urinaire Urographie Intra-Veineuse Cystoscopie Tomodensitométrie Autres C E U C T A

53 Tumeur urothéliale RETOUR

54 INTERPRETATION Vessie RETOUR Rein droit Rein gauche

55 Dilatation des cavités pyélocalicielles droites
Tumeur vésicale Dilatation des cavités pyélocalicielles droites Vessie RETOUR Rein droit Rein gauche

56 un polype localisé sur l ’orifice urétéral droit
Cystoscopie un polype localisé sur l ’orifice urétéral droit RETOUR

57 RETOUR INTERPRETATION

58 Urétéro-hydronéphrose droite
Lacune vésicale RETOUR

59 RETOUR INTERPRETATION

60 (Cliquez sur la souris)
Pas d ’infiltration dans la graisse périvésicale Dilatation Uretère Droit Pas d ’adénopathie (Cliquez sur la souris) RETOUR

61 La CBU Résultat : urines stériles,
C’est le premier examen à demander car les infections urinaires sont les causes d ’hématurie les plus fréquentes elle est indispensable avant toute exploration endoscopique. RETOUR

62 AUTRES EXAMENS Créatininémie 112 micromol/l Cytologie Urinaire
indispensable avant UIV ou TDM Cytologie Urinaire bonne cellularité, aspect de tumeur urothélial de grade intermédiaire PSA ng/ml Bilan d ’opérabilité éventuel RETOUR

63 Calcul urinaire

64 Autres pathologies : Cancer du rein , de la prostate, HBP….