1- Physiologie de l'Hémostase

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1 1- Physiologie de l'Hémostase
Cours d'Hémostase 1- Physiologie de l'Hémostase

2 PHYSIOLOGIE DE L’HEMOSTASE
Ensemble des différents mécanismes assurant: -la prévention des saignements spontanés -l’arrêt des hémorragies en cas de lésion vasculaire -le maintien de la fluidité sanguine -une participation dans les phénomènes de cicatrisation

3 L’Hémostase: 3 étapes inter-dépendantes qui se déroulent de façon concomitante
- Hémostase primaire: aboutit formation d’un agrégat plaquettaire (« thrombus blanc »), permet seul l’arrêt des saignements dans les capillaires les plus fins - Coagulation plasmatique: aboutit par la formation d’un réseau de fibrine, à la consolidation de l’agrégat plaquettaire - Fibrinolyse: permet la lyse du caillot fibrino-érythro- plaquettaire, et le maintien de la perméabilité vasculaire, une fois la cicatrisation du vaisseau achevée

4 Coagulation plasmatique
L’Hémostase: processus localisé et rapide, en équilibre physiologique entre processus coagulant et fibrinolyse, régulés eux-même par des inhibiteurs et des activateurs Hémostase primaire Coagulation plasmatique Fibrinolyse Plaquettes + Facteurs de la Coagulation Inhibiteurs physiologiques de la coagulation Activateurs du plasminogène Inhibiteurs physiologiques de la fibrinolyse Ce processus nécessite la coopération entre: -la paroi des vaisseaux sanguins -les protéines plasmatiques, facteurs de la coagulation et de la fibrinolyse -les cellules sanguines, en particulier les plaquettes

5 HEMOSTASE PRIMAIRE Objectif : formation d’un agrégat plaquettaire (thrombus blanc) UN TEMPS VASCULAIRE et UN TEMPS PLAQUETTAIRE Facteurs mis en jeu: -paroi vasculaire -plaquettes -protéines plasmatiques

6 Déroulement de l’hémostase primaire
LESION VASCULAIRE VASOCONSTRICTION ADHESION PLAQUETTAIRE ACTIVATION PLAQUETTAIRE AGREGATION PLAQUETTAIRE

7 1. VASOCONTRICTION : immédiate dès la rupture du vaisseau
-Petits vaisseaux uniquement -Passive (élasticité paroi) puis active par contraction réflexe (sympathique) des muscles lisses -Prolongée et accrue par substances libérées par les plaquettes: adrénaline, sérotonine, TXA2, … Diminution jusqu’à 40% du Ø du vaisseau Ralentissement du débit sanguin favorisant les interactions entre plaquettes et endothélium

8 2. ADHESION PLAQUETTAIRE au sous-endothélium vasculaire
Endothélium vasculaire « non thrombogène » : protéoglycanes Sous-endothelium « thrombogène »: collagène, microfibrilles, élastine, fibronectine Plaquettes: glycoprotéines membranaires (GP) récepteurs - GP Ia/IIa : récepteur collagène - GP Ic/IIa : récepteur fibronectine - GP IIIb : récepteur thrombospondine - GP Ic’/IIa: récepteur laminine -GP Ib/IX : récepteur Facteur von Willebrand (vWF) Facteur von Willebrand: glycoprotéine (240kDa) plasmatique, synthèse par ¢ endothéliales et Mk, forme multimères (500 à kDa) 1 domaine de liaison aux fibres de collagène et 1 domaine de liaison à GP Ib/IX plaquettaire

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10 3. ACTIVATION PLAQUETTAIRE
Changement de forme Libération granulaire Activation métabolique Inducteurs de l’activation: collagène, ADP endothélial, traces de thrombine

11 4. AGREGATION PLAQUETTAIRE
GP IIb/IIIa mb : récepteur au Fibrinogène permet la formation de ponts « fibrinogène » en présence de Ca2+, entre PLT voisines assurée par l’enchevêtrement des pseudopodes dernier stade: fusion des mb PLT entre elles Rq: Dernière phase de l’hémostase après coagulation: Rétraction du caillot après la coagulation, les PLT interviennent encore par l’activité de leur protéines contractiles, pour contracter l’agrégat et exsuder le sérum retenu

12 6. EXPLORATION DE L ’HEMOSTASE PRIMAIRE
Mesure du Temps de Saignement – TS -: explore l’hémostase primaire dans son ensemble, vaisseau + plaquettes + protéines. Temps nécessaire à l’arrêt saignement provoqué par une petite coupure cutanée au niveau des vaisseaux superficiels. -Méthode d’Ivy: avant-bras, 3 points de piqûre ou incision 1cm, sous pression 50 mmHg. TS < 10 min. -Méthode de Duke (moins reproductible, moins sensible): lobe de l’oreille, incision. TS < 5 min. L’allongement du TS: anomalie quantitative ou qualitative des plaquettes, anomalies vasculaires, anomalies des facteurs plasmatiques Numération Plaquettaire: Risque Hémorragique PLT < /mm3 mais rarement hémorragie grave sauf si PLT < /mm3 en association avec anomalie hémostase ou lésion viscérale

13 Autres methodes Mesure du Temps d’Occlusion sur PFA-100 Dade-Behring Etude de la fonction plaquettaire Dosage Facteur von Willebrand Dosage Fibrinogène Mesure de la résistance capillaire

14 7. PATHOLOGIES DE L’HEMOSTASE PRIMAIRE
TS allongé Num.PLT Dosages vWF Résistance capillaire Patient : Prise médicamenteuse ? Dosage Fibrinogène Tests Fonctionnels PLT Atteintes vasculaires: Fragilité capillaire Thrombopénies Thrombopathies Maladie de Willebrand syndromes hémorragiques cutanés et muqueux Thrombocytoses: associées SMP, asplénies, hémorragies, hémolyses, anémies microcytaires hypochromes risque thrombotique

15 LA COAGULATION Deuxième étape de l’hémostase, conduisant à la formation de fibrine, permettant de consolider l’agrégat plaquettaire Implique des facteurs plasmatiques, des protéines de l’inflammation, des phospholipides, du Ca2+

16 1- Facteurs intervenants:
- Le Fibrinogène (I) (synthèse hépatique.) - La Prothrombine (II) (synthèse hépatique et vit K-dépendante.) - La Thromboplastine tissulaire ou facteur tissulaire (III) - Le Ca (IV) - La Proaccélérine (V) (synthèse hépatique.) - La Proconvertine (VII) (synthèse hépatique et vit k-dépendante.) - Le facteur antihémophilique A (VIII) - Le facteur antihémophilique B (IX) (synthèse hépatique et vit k-dépendant.) - Le facteur de Stuart (X) (synthèse hépatique et vit K-dépendant.) Pour plus de cours visitez le: Blog Du Chalet sur: - Le facteur rosenthal (XI) - Le facteur Hageman (XII) - Le facteur sensibilisant la Fibrine (XIII) Les facteurs II, V, VII et X font partis du système prothrombinique.

17 Facteur Tissulaire appelé aussi Thromboplastine tissulaire: facteur glycoprotéique comportant une partie phospholipidique, synthétisé par de nbx types cellulaires, libéré lors de lésion vasculaire

18 2 -Déroulement de la coagulation
3 étapes successives: -la génération d’un complexe prothrombinase: 2 voies possibles -la thrombinoformation -la fibrinoformation Génération d’un complexe prothrombinase a)voie intrinsèque ou endogène: activation de facteurs de la phase contact PK, KHPM, XII, XI In vivo: surface contact activatrice électronégative du collagène sous-endothélial, et la protéolyse de la PK sur les ¢ endothéliales semblent initier la voie In vitro: surface contact activatrice électronégative type verre, kaolin, silice, provoque changement conformationnel XII -activations successives du XII, XI, IX -formation d’un complexe Tenase (IXa,VIIIa)+ Ca2+ + PF3: activation X

19 b)voie extrinsèque ou exogène: la lésion vasculaire s’accompagne
b)voie extrinsèque ou exogène: la lésion vasculaire s’accompagne d’une libération de Facteur Tissulaire -formation d’un complexe VII- Ca2+ -FT, où le VII s’active en VIIa, puis activation du X Thrombinoformation -formation complexe prothrombinase : association Xa + Ca2+ + Va, liés à surface phospholipidique (mb plaquette PF3, ou FT) -clivages de la Prothrombine II en Thrombine IIa -Thrombine: enzyme puissante, libre, plusieurs rôles -fibrinoformation -activation facteur V, VIII, XIII -participe à l’activation et agrégation plaquettaire dans Hémostase primaire -participe à l’activation de Protéine C (inhibiteur physiologique)

20 Fibrinoformation : Fibrinogène: 6 chaînes polypeptidiques Aa Bb gg, identiques 2 à 2
-clivage extrémités N-Terminales des chaînes Aa Bb : formation de monomères de fibrine -polymérisation des monomères de fibrine par liaisons H: formation de fibrine instable et soluble -stabilisation de la fibrine par liaisons covalentes de transamidation grâce au XIIIa, entre les domaines appelés D (région C-terminales) des monomères: formation de fibrine insoluble

21 Voie endogène Voie exogène XIa XI XIIa XII Kallicréine PréKallicréine
Surface électronégative collagène sous-endothélial KHPM Voie exogène Facteur Tissulaire VII + Ca2+ FT-VIIa X IXa IX PL+Ca2+ XIII V VIII Xa X VIIIa Ca2+ + PF3 Thrombine IIa Prothrombine II Va Ca2+ + PL Fibrine Fibrine soluble Fibrinogène XIIIa Voie exogène: voie principale in vivo Voie endogène: voie de consolidation

22 4-Les inhibiteurs physiologiques de la coagulation
4-1 Les inhibiteurs des Sérine-protéases (SERPINS) Inhibiteurs protéiques formant des complexes équimoléculaires stables, inhibant site actif (comportant résidus sérine) des facteurs activés AntiThrombine III (ATIII) -glycoprotéine plasmatique, synthétisée par le foie -inhibiteur majoritairement de Thrombine et Xa -inhibiteur modéré de IXa, XIa, XIIa, et Kallicréine -action lente, mais fixation d’Héparine sur ATIII, augmente vitesse d’inhibition (x2000), d’où l’action anticoagulante de l’Héparine -In vivo, l’héparane-sulfate (glycosaminoglycanne) de la paroi vasculaire, joue le rôle de l’héparine ATIII représente 77% de l’activité d’inhibition de la thrombine dans le plasma Cofacteur 2 de l’Héparine (HCII): inhibition spécifique de la Thrombine, potentialisée in vivo par le dermatane-sulfate, et l’héparine

23 a2-Macroglobuline, a1-antitrypsine, C1-Inhibiteur: inhibiteurs modérés
4-2 Autres Inhibiteurs a2-Macroglobuline, a1-antitrypsine, C1-Inhibiteur: inhibiteurs modérés Thrombine IIa, Kallicréine et XIIa XIa, Xa XIIa, Kallicréine Système de la Protéine C / Protéine S: -Protéine C: zymogène, synthèse hépatique vit.K dépendante -Protéine S: cofacteur, synthèse hépatique, endothéliale, et Mk -Thrombomoduline: protéine mb récepteur de la thrombine sur la ¢ endothéliale Protéine S + Ca2+ Inactivation Va Protéine C Protéine Ca Inactivation VIIIa IIa Thrombomoduline Cellules endothéliales

24 Tissue Factor Pathway Inhibitor (TFPI)
-synthèse endothéliale et Mk -complexe le Xa, et devient inhibiteur du complexe FT-VIIa

25 5-L’exploration biologique in vitro de la coagulation
5.1-Temps de coagulation sang total in vitro: obsolète 5.2-Temps de Quick TQ -exploration de la fonctionnalité de l’ensemble des facteurs de la voie exogène et de la voie commune: Fibrinogène, II, V, VII, X -Temps de coagulation à 37°C d’un plasma citraté, déplaquetté, en présence de thromboplastine tissulaire et de Ca2+ -Expressions du résultat: TQ en sec., Taux de Prothrombine TP en %, ou INR (International Normalized Ratio) dans le cas de traitement AVK 5.3-Thrombotest d’Owren: peu utilisé, identique au TQ, mais pas influencé par V et Fibrinogène

26 5.4-Temps de Céphaline + Activateur (ou Activée) TCA
-exploration fonctionnelle de l’ensemble des facteurs de la voie endogène et de la voie commune: Fibrinogène, II, V, VIII, IX, X, XI, XII, et PK, KHPM -Temps de coagulation à 37°C d’un plasma citraté, déplaquetté, en présence d’un substitut phospholipidique plaquettaire, la céphaline, de Ca2+, et d’un activateur des facteurs de la phase contact, silice, kaolin… -expressions du résultat: TCA en sec., ou Ratio TCA patient / témoin 5.5-Temps de Thrombine TT -exploration de la fonctionnalité de l’étape de fibrinoformation (sauf XIII) -temps de coagulation à 37°C d’un plasma citraté, déplaquetté, en présence de Ca2+, et d’une quantité déterminée de thrombine -expression TT en sec.

27 5.6-Dosage du Fibrinogène
5.7-Dosage chronométriques de facteurs isolés de la coagulation à l’aide de plasmas déficients

28 Produits de Dégradation de la Fibrine
LA FIBRINOLYSE Processus physiologique permettant destruction du caillot de fibrino-plaquettaire qui se déclenche dès que la cicatrisation de la brèche vasculaire est amorcée. 1-Mécanisme Fibrine Produits de Dégradation de la Fibrine PDF PLASMINE Plasminogène -Plasminogène: glycoprotéine plasmatique, synthétisée par foie -Activation plasminogène libère plasmine, qui reste localisée au niveau de la fibrine -dégradation progressive de la fibrine en PDF, de plus en plus courts -tous les PDFibrine contiennent structure domaines D-D appelée D-Dimères (car les liaisons covalentes entre monomères de fibrine ne sont pas rompues par la plasmine) -existence de D-Dimères: preuve de la formation de fibrine stabilisée donc d’une coagulation, puis de sa lyse par plasmine

29 Diagnostic des déficits en facteurs de coagulation
TQ et TCA normaux : pas de déficit TCA allongé isolément: déficit en un facteur de la voie endogène (VIII, IX, XI ou XII ou très rare déficit en prékallicréine ou Kininogène de haut poids moléculaire TQ allongé isolément : déficit isolé en facteur VII TQ et TCA allongés : déficit en un ou plusieurs facteurs de la voie commune aux voies endogène et exogène T.de thrombine allongé: (en l ’absence d ’héparine) déficit en fibrinogène ou anomalie de la fibrinoformation