HYPERCALCEMIE : Séméiologie

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1 HYPERCALCEMIE : Séméiologie
Liquide Extra-cellulaire 80% Patients asymptomatiques Ca++ Ph RENAUX : Lithiase Insuffisance rénale aiguë (déshydratation) ou chronique (néphrocalcinose) DIGESTIFS : Constipation Douleurs abdominales Ulcère gastrique Pancréatite RHUMATOLOGIQUES : (Hyperparathyroïdies) Douleurs articulaires Ostéoporose Ostéite fibreuse CARDIAQUES: Raccourcissement QT, HTA NEUROLOGIQUES / PSYCHIATRIQUES : Faiblesse musculaire, confusion

2 HYPERCALCEMIE : diagnostic positif
Calcémie totale : Normale 2,2 - 2,5 mmol/l Correction avec l ’albuminémie : + 0,2 mmol/l par 10 g/l d ’albumine Calcium ionisé : 1,10 - 1,20 mmol/l (pH 7,4)

3 HYPERCALCEMIE : étiologies
Hyperparathyroïdie primaires (Hypersecrétion primitive de PTH) Hypercalcémie (± hypophosphorémie) PTH élevée ou « anormalement » normale, calciurie élevée ou normale Fréquente (1/800 à 1/1 000 population générale) Adénomes = 85 % Hyperplasie = 15 % Carcinomes exceptionnels Un seul diagnostic très rare Hypercalcémie familiale bénigne (mutation - récepteur calcium) : calciurie basse

4 HYPERCALCEMIE : étiologies
Hyperparathyroïdie primaires par hyperplasies Associées à : Néoplasie endocrinienne multiple (NEM) type 1 HPT Tumeurs neuro-endocrines du pancréas Adénomes hypophysaire Tumeur corticosurrénalienne Néoplasie endocrienne multiple (NEM) type 2 Carcinome médullaire de la thyroïde Phéochromocytome HPT Hyperparathyroïdie familiale isolée 3 maladies génétiques autosomiques dominantes

5 HYPERCALCEMIE : étiologies
Distinguer Hyperparathyroïdies primaires / Hyperparathyroïdies secondaires Hyperparathyroïdies secondaires PTH est élevée mais calcémie basse Le plus souvent : carence apports en 25-OH vitamine D - ou insuffisance rénale (carence 1-25 OH Vit D) Hyperparathyroïdies « tertiaire » : Apparition d ’une hypercalcémie sur hyperparathyroïdie secondaire (insuffisance rénale chronique terminale en dialyse)

6 HYPERCALCEMIE : étiologies 2 Paranéoplasiques
PTH-rp: 80 % des cas, le plus souvent tumeurs solides même récepteur que PTH mais pas reconnue par le dosage de la PTH donc dans ces hypercalcémies PTH est très basse Métastases ostéolytiques sans PTH-rp myélome Hypersecrétion de 1-25 OH Vit D Lymphomes

7 HYPERCALCEMIE : étiologies 3
« VITAMIN TRAP » Vitamins A And D Immobilization Thyrotoxicosis Addison Milk-alkali syndrom Inflammatory disorders Neoplastic disorders Sarcoidosis Thiazides (et d ’autres drogues) Rhabdomyolyse AIDS Paget

8 HYPERCALCEMIE : Stratégie diagnostique
Hyperparathyroidie I Hypercalciurie familiale bénigne PTH  ou N  PTH  Paranéoplasique Vitamine D? Vitamin TRAP PTH Ca++ 

9 HYPERCALCEMIE : Traitement
Hypercalcémie aiguë sévère : > 3,0 mmol/l avec signes cliniques, et/ou d ’apparition rapide : - Réhydratation + - Si PTH ou rPTH dépendante : Inhibition de la résorption ostéoclastique : diphosphosphonates pamidronate (Aredia 15 à 90 mg en une perfusion IV de 2 heures) - Autres moyens : Augmentation de l ’excrétion rénale de calcium : Furosémide mg/4h + compensation de la diurèse Difficile à surveiller ++ (soins intensifs) Diminution de l ’absorption digestive : Corticoïdes : uniquement pathologies avec hyperabsorption

10 HYPERPARATHYROIDIE PRIMAIRE : Traitement chirurgical
Indication : Hyperparathyroïdies symptomatiques ou asymptomatiques + critères du consensus 1991 Exérèse adénome ou glandes hyperplasiques (si 4, exérèse de 3,5) Chirurgie réservée à des chirurgies très expérimentées Complications très rares (paralysie réccurentes 1 %, hématome) Imagerie pré-opératoire : +/- performante, non nécessaire si exploration systématiques des 4 glandes Association échographie/ scintigraphie MIBI pré-opératoire peut permettre un abord unilatéral.

11 HYPERPARATHYROIDIE PRIMAIRE ASYMPTOMATIQUE : Consensus pour indications chirurgicales* (1991)
(*symptomatique = lithiase ; ostéite fibrokystique ; syndrome neuromusculaire) 1) Opérer si un des critères suivants : - Calcémie > 3 mmol/l (critère souvent revu à la baisse, en général 2,8 mmol/l) - Calciurie > 400 mg/g créatininurie - Clairance de la créatinine abaissé sans autres causes < 2 - Age < 50 ans

12 HYPERPARATHYROIDIE PRIMAIRE ASYMPTOMATIQUE : Consensus pour indications chirurgicales* (1991)
2) Surveiller sans opérer un patient qui n ’a pas les critères précédents à la condition que : - Pas d ’antécédent d ’hypercalcémie sévère - Suivi possible sur le long terme - Pas de pathologie intercurrentes qui compliquerait la gestion ou le suivi - Le patient n ’exprime pas un désir d ’être opéré Le suivi : - /6 mois, calcémie, clairance de la créatinine, TA - 1/an, ASP, calciurie - 1/2 ans ostéodensitométrie Ne pas prescrire de régime pauvre en sel, de thiazidique, de furosémide, de régime pauvre en calcium, éviter l ’immobilisation, conseiller des apports hydriques > 2/24 h, traiter rapidement les épisodes de déshydratation

13 HYPOCALCEMIE : Sémiologie
Aiguë : - Crise de tétanie : sensitivo-motrice : paresthésies (« fourmillements » buccales ou distalité des membres, puis contractures musculaires : main, pied, buccales, larynx. Aggravé par hyperventilation - Crises comitales

14 HYPOCALCEMIE : Sémiologie
Chronique : - Neuromusculaires : «  Crise de tétanie latente » = paresthésies Signes de Chvostek et Trousseau Retard mental (enfant), démence (adulte), syndrome extrapyramidal, syndromes psychiatriques, œdème papillaire, calcifications des noyaux gris (Fahr) - Ophtalmologiques : Cataracte - Cardiovasculaires : myocardioparthie, allongement QT, Troubles du rythme - Troubles des phanères : ongles, cheveux, peau, émail dentaire - Osseux : non lié à l ’hypocalcémie, mais à la cause éventuelle (ex : carence en vitamine D)

15 HYPOCALCEMIE : Diagnostic étiologiques
Déficit en PTH (ou résistance) : hypoparathyroïdie, pseudo-hyperparathyroïdies Déficit en 1-25 OH Vit D (ou résistance) : Carence d ’apport, d ’absorption en Vit D Déficit hydroxylation en 1 (insuffisance rénale …) ou 25 (hépatopathies), résistance à 1-25 Vit D Calcium « retiré de la circulation » : chélation (phosphate, pancréatite aiguë, citrate, foscamet), alcalose respiratoire aiguë, métastase ostéoblastique)

16 HYPOCALCEMIE : Stratégie diagnostique
Signes cliniques : Cicatrice cervicale, antécédents familiaux, signes cutanés, dysmorphie Biologie : PTH en même temps que calcémie Créatinémie, Phosphorémie ; 25-OH Vit D, Mg2+, éventuellement 1-25 OH Vit D

17 HYPOCALCEMIE AIGUE : Traitement
Calcium intraveineux : 200 à 300 mg de calcium élément en 10 minutes : = 2 à 3 ampoules gluconate de calcium, G5 % (1ampoule de 10 ml à 10 % = 1 g de gluconate de calcium mais seulement 93 mg de calcium élément) Risque de nécrose tissulaire si extravasation et d ’asystolie si trop rapide Éventuellement poursuite par perfusion 1 à 2 mg/kg/h.

18 TRAITEMENT DE LA CARENCE EN VIT D
Vitamine D2 = colecalciferol (ex : Auxergyl) - Crise de tétanie : sensitivo-motrice : paresthésies (« fourmillements » buccales ou distalité des membres, puis contractures musculaires : main, pied, buccales, larynx. Aggravé par hyperventilation - Crises comitales

19 TRAITEMENT DE L ’HYPOPARATHYROIDIE
1-25 oh Vit D Calcitrol (Rocaltrol) 0,5 à 1ug/j ou 1 OH Vit D alfacalcidiol (Un-Alfa) 1 à 20 ug/j + calcium élément per os 1 g/j risque hypercalcémie, hypercalciurie (ne pas normaliser strictement la calcémie)