Développement clinique et modalités d’utilisation des médicaments

Présentation au sujet: "Développement clinique et modalités d’utilisation des médicaments"— Transcription de la présentation:

1 Développement clinique et modalités d’utilisation des médicaments
en néonatologie Chantal Le Guellec - CHRU de TOURS Master Recherche Pharmacologie pédiatrique - année

2 Médicaments en pédiatrie
Prescriptions hors AMM (France) - soins intensifs 90% - hôpital % - ambulatoire % hors AMM ? - sans AMM pédiatrique - en dehors de l’AMM vis à vis de l’indication, la dose, l’âge, la voie d’administration Master Recherche Pharmacologie pédiatrique - année

3 Problèmes de l’évaluation pharmacologique en néonatologie
Pathologies existant aussi chez l ’adulte Sous-groupe faiblement représenté peu intéressant pour l’industrie pharmaceutique Études pharmacologiques difficiles Études pharmacocinétiques (prélèvements sanguins) Études d’efficacité/tolérance (effectifs faibles) Pathologies spécifiques au nouveau-né / prématuré Recherche académique > recherche industrielle Nouveau règlement européen Master Recherche Pharmacologie pédiatrique - année

4 Particularités pédiatriques pour l’obtention de l ’AMM
Données de sécurité Problème d’effectif pour les effets indésirables rares Toxicité particulière organes cibles Données d’efficacité Problème d’évaluation (ex. douleur) Problème d’effectif pour les essais comparatifs Données pharmacocinétiques : posologie ? Difficultés techniques, éthiques et pratiques Master Recherche Pharmacologie pédiatrique - année

5 Caractéristique physiologique essentielle = immaturité
Processus physiologiques immatures: Conséquences sur la pharmacocinétique Conséquences sur la réponse thérapeutique Conséquences sur les effets indésirables Maturation des organes et des fonctions Toxicité sélective : contre-indications Adaptation progressive des traitements (indications, posologie) Master Recherche Pharmacologie pédiatrique - année

6 Caractéristique physiologique essentielle = immaturité
Pathologies spécifiques liées à l’immaturité: Apnée néonatale Maladies des membranes hyalines Persistance du canal artériel Entérocolite ulcéro-nécrosante etc, Recherche clinique active mais encore insuffisante Master Recherche Pharmacologie pédiatrique - année

7 AMM en néonatologie Indication pédiatrique
Rapport bénéfice/risque favorable Ex : antalgiques, antibiotiques, surfactant pulmonaire Contre-indication pédiatrique Toxicité sélective : cyclines, fluoroquinolones Pharmacocinétique limitante : cisapride, chloramphénicol Sensibilité particulière : anti-histaminiques, vasoconstricteurs, cisapride Détermination de la posologie Choix de la posologie initiale pour les essais cliniques Études pharmacocinétiques complémentaires indispensables Master Recherche Pharmacologie pédiatrique - année

8 Établissement du schéma posologique
Niveau 1 : Détermination de la posologie « standard » Utilisation des données de l’adulte comme point de départ Prise en compte des différences pharmacocinétiques attendues ou études pharmacocinétiques ad hoc Méthodes bayésiennes séquentielles (sans PK) Niveau 2 : Adaptation individuelle de posologie Médicaments à marge thérapeutique étroite Dosage sanguin du médicament sauf si moyen direct de suivi de l’effet Master Recherche Pharmacologie pédiatrique - année

9 Pharmacocinétique et choix de la posologie
Dose CL=150 CL=50 AUC Pharmacocinétique Pharmacodynamie Master Recherche Pharmacologie pédiatrique - année

10 Variabilité pharmacocinétique
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11 Choix de la posologie initiale
Objectif : Atteindre le même niveau de concentrations que chez l ’adulte Choisir : forme galénique, dose et intervalle d’administration Normalisation de la dose totale poids (mg/kg) surface corporelle (mg/m2) allométrie (mg/kg3/4) Master Recherche Pharmacologie pédiatrique - année

12 Doses d’entretien selon le modèle allométrique
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13 Limites d ’application
Principe de calcul acceptable si marge thérapeutique large En pratique, posologie en mg/kg (donc différences ) Si marge thérapeutique étroite, nécessité de concentration ciblée précisément Exemple Nétromycine : Adulte : 4 à 6 mg/kg/j en 3 inj (soit 1.5 à 2 mg/kg/inj) N-né (terme et prématuré) : 6 à 7.5 mg/kg/j en 2 inj (soit 3 à 3.75 mg/kg/administration) Dose totale = 1/16 dose adulte (21 vs 350 mg) mais répartition différente Considérer surtout les modifications attendues de la pharmacocinétique vis-à-vis d’un paramètre donné Volume de distribution constante d’élimination Master Recherche Pharmacologie pédiatrique - année

14 Rappel des principales modifications PK
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15 Variations physiologiques de la composition corporelle
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16 Conséquence pharmacocinétique : modification de Vd
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17 Maturation du métabolisme hépatique
Maturité initiale et vitesse de maturation très différentes selon âge gestationnel selon système enzymatique selon isoformes d’une même enzyme Profils possibles Augmentation brutale 15è j de vie Augmentation progressive sur plusieurs mois Augmentation progressive jusqu’à puberté Master Recherche Pharmacologie pédiatrique - année

18 Conséquences pharmacocinétiques
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19 Particularités de l’élimination rénale en pédiatrie
Naissance : FG = 20-30% valeurs adulte (mL/min/1.73 m2) 1 semaine : Augmentation très rapide (+ 50%) FG et débit sanguin 3 semaines : FG = 50-60% valeurs adulte (mL/min/1.73 m2) 3 à 6 mois : Valeurs adulte Master Recherche Pharmacologie pédiatrique - année

20 Problème = quantifier les différences
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21 Méthodologie des études pharmacocinétiques
Pharmacocinétique conventionnelle Peu de sujets Prélèvements sanguins nombreux Groupe homogène Pharmacocinétique de population Nombreux sujets Peu de prélèvements sanguins Étude des covariables = facteurs individuels tels que âge Master Recherche Pharmacologie pédiatrique - année

22 Pharmacocinétique conventionnelle
x x x Concentration x x x x x x x Temps Master Recherche Pharmacologie pédiatrique - année

23 Pharmacocinétique de population
x x plusieurs individus x Concentration x x x x x x Temps Master Recherche Pharmacologie pédiatrique - année

24 Analyse des covariables
Clairance de la créatinine Clairance du médicament Θ1 Θ2 âge Master Recherche Pharmacologie pédiatrique - année

25 Pharmacocinétique de population du cisapride
Étude chez 49 nouveau-nés Age: 24 à 42 SA Confirme la posologie en mg/kg Pas d’influence d’autres caractéristiques individuelles Master Recherche Pharmacologie pédiatrique - année

26 Pharmacocinétique conventionnelle
Pharmacocinétique âge-dépendante, après prise en compte du poids Master Recherche Pharmacologie pédiatrique - année

27 Application à la détermination de la posologie
Posologie a priori: Basée sur les caractéristiques pharmacocinétiques Dose et intervalle d’administration pour concentrations identiques à l’adulte Peut varier avec l’âge et donc nécessité de ré-adapter Ex. cisapride: dose réduite 0.2 mg/kg x 4 en période néonatale puis possibilité d ’augmenter Possible seulement si effets similaires adulte vs nouveau-né Master Recherche Pharmacologie pédiatrique - année

28 Clairance zidovudine (AZT) nouveau-nés et prématurés
CL de ref N-né à terme Voies IV et PO Prématurés > 30 SA vs CL nouveau-né à terme Prématurés < 30 SA vs CL nouveau-né à terme Master Recherche Pharmacologie pédiatrique - année

29 Proposition de posologie de l ’AZT en néonatologie
Nouveau-nés à terme: 2 mg/kg / 6h Prématurés : 1.5 mg/kg (IV) ou 2 mg/kg (PO) / 12h jusqu’à 14 jours de vie (> 30 SA) ou jusqu ’à 30 jours de vie (< 30 SA) puis 2 mg/kg / 8h jusqu’à 6 semaines de vie Master Recherche Pharmacologie pédiatrique - année

30 Posologie de caféine selon âge gestationnel et âge post-natal
Maturation linéaire in utero, exponentielle après la naissance Conséquences pharmacologiques (apnée du Nouveau-né): Dose initiale selon AG (prématuré / non) Intervalles d ’administration selon APN < 1 mois 24h 1-2 mois 12h > 2 mois 8h Master Recherche Pharmacologie pédiatrique - année

31 Synthèse de quelques études
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32 Justification du suivi thérapeutique
Posologie a priori pas toujours très précise Important pour les médicaments à marge thérapeutique étroite Variabilité résiduelle : différence entre concentration prédites et concentrations réelles Suivi thérapeutique pharmacologique: Prescription initiale a priori mesure des concentrations réellement obtenues réajustement de la posologie Master Recherche Pharmacologie pédiatrique - année

33 Exemple de la caféine * Apnées idiopathiques du prématuré.
* Utilisation du citrate de caféine (stimulant central et respiratoire). * Dose de charge de 20 mg/kg. * Doses d’entretien de 5 mg/kg/jour. * Contrôle régulier de la caféinémie (variabilité interindividuelle). * Intervalle thérapeutique de 10 à 20 mg/L. Master Recherche Pharmacologie pédiatrique - année

34 Adaptation de posologie
* Recommandations posologiques (Pons et al.) : * jusqu’à 1 mois d’âge post-natal (APN) 1 administration quotidienne. *à partir d’1 mois d’APN 2 administrations quotidiennes espacées de heures. * Adaptation sur la base des concentrations mesurées chaque semaine Master Recherche Pharmacologie pédiatrique - année

35 Résultats Master Recherche Pharmacologie pédiatrique - année

36 Schéma posologique à 1 administration/jour
Moyenne : 15,22 ± 3,73 mg/L (251caféinémies). 215 dans l’IT et 36 hors de l’IT. Master Recherche Pharmacologie pédiatrique - année

37 Schéma posologique à 2 administrations/jour
Moyenne: 15,84 ± 4,56 mg/L (94 caféinémies). 77 dans l’IT et 17 hors de l’IT. Master Recherche Pharmacologie pédiatrique - année

38 Conclusion Bon maintien des caféinémies dans l’IT.
Pas de différence significative entre les deux schémas d’administration. Passage de 1 à 2 administrations quotidiennes à 1 mois d’APN et adaptation de posologie permettent un traitement bien adapté. Master Recherche Pharmacologie pédiatrique - année

39 Principe de l’estimation bayésienne pour les adaptations très précises
Covariable(s) individuelle(s) Concentration(s) mesurée(s) Modèle PK-POP Paramètres moyens Variabilité Covariables Paramètres individuels a priori Paramètres individuels a posteriori Simulation des concentrations Master Recherche Pharmacologie pédiatrique - année

40 Adaptation bayésienne des aminosides
Ex: Gentamicine (aminosides) Élimination rénale exclusive (FG) Infection systémique adulte : 3 mg/kg/j en 2 à 3 administrations Pic = efficacité Concentration résiduelle = néphrotoxicité, ototoxicité Master Recherche Pharmacologie pédiatrique - année

41 Adulte 3 mg/kg/j en 2 injections
Femme 40 ans, 55 kg, CLcr 107 mL/mn; 80 mg x 2 Master Recherche Pharmacologie pédiatrique - année

42 Posologie adaptée Bébé prématuré (32 SA), 1 semaine de vie, 2.3 kg
 3.5 mg x  7 mg x 1 (3 mg/kg/j) (6 mg/kg/j) Bébé prématuré (32 SA), 1 semaine de vie, 2.3 kg Master Recherche Pharmacologie pédiatrique - année

43 Conclusion : posologie en pédiatrie
Établie sur la base des modifications liées à l ’âge ou à la maturation (indication pédiatrique): Études pharmacocinétiques ad hoc par tranches d ’âge Extrapolation à partir des données de l’adulte et des caractéristiques pharmacocinétiques du médicament puis validée en clinique Fixée a priori puis adaptée individuellement sur la base de la réponse ou des concentrations mesurées Suivi thérapeutique Indéterminée (pas d’indication pédiatrique) Si indication, extrapoler en tenant compte des propriétés pharmacologiques Master Recherche Pharmacologie pédiatrique - année

44 Hypothèse a priori: relation « concentration-effets » similaire
Dépression respiratoire avec opiacés Plus fréquente chez nouveau-nés < 3 mois Courbe « PCO2 - concentration » non différente entre 2 et 570 j de vie = Clairance plus faible chez nouveau-né Tolérance du fentanyl Meilleure chez le nouveau-né = Augmentation du volume de distribution Troubles du rythme avec cisapride Plus fréquents en néonatologie Concentrations élevées par diminution de clairance ET sensibilité canaux K+ supérieure chez animaux nouveau-nés Médicament retiré du marché Master Recherche Pharmacologie pédiatrique - année

45 Suivi des effets des médicaments utilisés en néonatologie
Posologie définie  Indications thérapeutiques Suivi au long cours d’enfants exposés indispensable Corticoïdes et maturation pulmonaire AINS et fermeture du canal artériel Poursuivre l’évaluation !! Effectifs limités Master Recherche Pharmacologie pédiatrique - année