François VOILLET DESC Réanimation Médicale

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1 François VOILLET DESC Réanimation Médicale

2 Introduction Bcp de médicaments peuvent induire une thrombopénie immuno-allergique 12 cas de thrombopénies associées à un trt par vancomycine rapportés sans preuve du mécanisme impliqué Vancomycine rarement incriminée comme responsable de thrombopénie: bcp de patient de réanimation thrombopénique sont en sepsis et sous héparine

3 But de l’étude Prouver la responsabilité de la vancomycine dans la survenue de thrombopénie par le biais d’un mécanisme immuno-allergique

4 Méthodes Période: Sérums de patients suspects de thrombopénie induite par la vancomycine de plusieurs centres des USA analysés 25 sérums de patients sous vancomycine non thrombopéniques analysés

5 Méthodes Détection des AC anti plaquettaire vanco dépendant
par cytométrie de flux chaque sérum testé sur des plaquettes normales sans puis avec 0,3 mg/ml de vancomycine lavage ajout d’AC anti Ig marqué à la fluorescéine Réaction positive = ↑ d’intensité de la fluorescence > 2 fois sérum contrôle

6 Résultats Résultats sérologiques 34 pts avec AC + (20%)
Données cliniques (29 pts): âge moyen: 66 ans (37 à 87 ans) 15 hommes 14 femmes 23 vanco pour infection à staph aureus 3 pour fièvre non déterminée 3 trt prophylactique postopératoire

7 Résultats

8 Résultats Sur les 29 pts avec AC +:
16 Ig G + 3 Ig M + 3 Ig M + et Ig G + Sur 25 pts traités par vanco >6 jrs et sans thrombopénie: aucun AC détecté

9 Résultats

10 Résultats Test de sérum AC anti pl vanco dépendant + et plaquettes de Glanzmann: 12/22 : plus de réaction 6/22: réaction mois intense 4/22: même réaction qq soit les plaq utilisées

11 Résultats Compte plaquettaire

12 Résultats Saignement 10 pts (34%) ont eu 1 saignement majeur dont:
1 hématurie 2 hémorragies gastro-intestinales 2 hémorragies intra-pulmonaires 2 saignements au niveau des points de ponction 10 pts avec pétéchies/ecchymoses 9 pts: aucun saignement

13 Résultats Exposition à l’héparine:
2 TIH de type II, début de vanco>1sem après arrêt de l’héparine 8 autres pts suspects de TIH: AC anti PF4 - AC anti PF4 + a posteriori chez 6 pts/19 pts mais sur 25 pts traités par vanco sans thrombopénie, 3 AC anti PF4 +

14 Résultats Diagnostic alternatif arrêt de la vanco chez 14 pts
poursuite de la vanco entre 1 et 14 j chez 15 pts: 8 « TIH » 5 « Auto immune » 1 « post-transfusionnelle » → pas de restauration de la num plaquettaire tant que la vanco n’est pas arrêtée!

15 Résultats Thrombopénie juste après administration de vancomycine:
3 pts: 2 multi-opérés 2 ayant déjà présenté un épisode de thrombopénie à la vanco (2 sem et 6 mois avant) → AC persistant ?

16 Résultats Thrombopénie prolongée chez insuf rénal:
2 pts dialysés avec thrombopénie persistante 7 à 8j après arrêt de la vanco persistance de vanco dans le sérum d’un pt 6j après AC anti pl vanco dépendant – : 2 pts avec thrombopénie sévère 4 à 6 j après début du trt par vanco restauration de la num pl après arrêt de la vanco

17 Résultats Traitement 14 pts traités par CUP:
11/14: pas d’augmentation de la num plaquettaire 3 autres ? 5 pts traités par corticoïdes 3 pts traités par Ig IV 2 pts traités par échange plasmatiques 1 pt traité par Ig anti Rh Aucune efficacité

18 Discussion Thrombopénie liée à la présence d’AC anti pl vanco dépendant chez 29 pts Base moléculaire de la fixation plaquettaire des AC vanco induits inconnue Particularités de la thrombopénie induite: fréquence de saignement inefficacité de la transfusion plaquettaire persistance des AC (6 mois!) fréquence de survenue ?

19 Limites de l’étude Faible effectif pour une période de 4 ans
Aucune donnée sur population exposée Quelle alternative à la vancomycine ? linésolide teicoplanine

20 Conclusion Démonstration de l’existence d’une thrombopénie à la vancomycine de mécanisme immuno-allergique Y penser après avoir écarter des causes plus « fréquentes » Quelle alternative ?