Signification de l’hyperlactatémie au cours du sepsis

Présentation au sujet: "Signification de l’hyperlactatémie au cours du sepsis"— Transcription de la présentation:

1 Signification de l’hyperlactatémie au cours du sepsis
DESC réanimation médicale 06/2004 Laurent Chiche (Marseillais d’origine)

2 Lactates: “idées reçues?”
État pathologique Acidose lactique Paramètre péjoratif Hypoxie tissulaire/anaérobiose Surproduction Toxicité?

3 Métabolisme(1) : cellulaire
glucose-glycogène ADP OH- + PFK/PK - ATP H+ PYRUVATE PDH LDH mitochondrie Lactates KREBS ? O2 ATP oxydation phosphorylante

4 Métabolisme(2): général
ORGANES “Métaboliseurs”: - Foie (70%) - Rein(corticale) - Coeur ? “Producteurs”: GR Intestin Cerveau Peau Muscles !foie débit<20% !rein médullaire anaérobiose physio.

5 P° E° Métabolisme(3): lactatémie pot. redox [pyruvate] PH
Hyperlactatémie=“déséquilibre” pot. redox [pyruvate] PH P° E° lactatémie TURN OVER 70 % hépatique 85% glycolyse

6 Lactates = Acidose ? Acide lactique PH? Normal Acidose Alcalose ...
NON

7 ADP OH- + PFK/PK - ATP H+ PDH LDH Lactates KREBS ATP glucose-glycogène
PYRUVATE PDH LDH mitochondrie Lactates KREBS O2 ATP

8 Lactates et Pronostic ? OUI État de choc/choc septique
intensité à l’admission >5mmol/l 59% mortalité à J3 >80% à J30 durée avant normalisation “lactime” dosages répétés survie globale et défaillance d’organe Bernardin et al Blood pressure and arterial lactate level are early indicators of short-term survival in humans septic shock Intensive Care Med 1996;22:404 Bakker J,Vincent J serial blood lactate levels can predict the development of multiple organ failure Am J Surg 1996;171:221 OUI

9 Lactates et hypoxie/anaérobiose ?
Besoin ATP/anaérobiose glycolyse surproduction de lactates marqueur de déficit énergétique accumulation pyruvate conversion en lactates favorisée oui mais...

10 Anaérobiose : + PFK/PK LDH + PDH Lactates - KREBS ATP/ADP NADH/NAD
glucose-glycogène + PFK/PK PYRUVATE LDH + mitochondrie PDH Lactates - KREBS O2 ATP/ADP NADH/NAD

11 Lactates physiologiques ?
Pas d’anaérobiose au niveau global ! Le foie “respire” pour les globules rouges... cycle de CORI foie Glucose globule rouge 0 mito! Glucose lactates lactates échanges énergetiques inter-organes

12 Lactates physiologiques en dehors de toute hypoxie ?
Exercice musculaire intense pompes ATPase dpte ATP glycolytique lactates en situation totalement aérobie

13 Lactates toxiques ? NON Réponse adaptée / déficit énergétique
acidose PFK glycolyse épargne les réserves glucidiques cellulaires lactate = substrat énergétique échangeable par le système des navettes redox (lactate-pyruvate) rôle protecteur de l’acidose face à l’hypoxie tissulaire ? NON

14 Signification dans le sepsis ...
LE DOGME : Acidose par hypoxie cellulaire dépendance DO2/VO2

15 ballonnet intracardiaque
Le lapin dît non ! lapin ballonnet intracardiaque toxines DO2 VO2 PO2 musculaire Hurtado FJ et al Role of tissue hypoxia as the mechanism of lactic acidosis during E coli endotoxemia J Appl Physiol 1991;72:1895 lactates

16 certains remmettent en cause l’hypoxie tissulaire dans le sepsis!
État hyperdynamique initial concentrations d’ATP normales voire élevée au niveau de différents viscéres aucune influence des traitements qui augmentent la DO2 sur la lactatémie

17 Hyperproduction ? Accélération de la glycolyse
cytokines “insulin-like” surproduction de pyruvate inactivation de PDH (entrée cycle KREBS) glycolyse hépatique / adrénaline glycolyse musculaire /catécholamines

18 Baisse de l’élimination ?
Diminution de la clairance hépatique hypothèse “niçoise”

19 Méthodes: Sepsis 1 défaillance d’organe Plus d’amines
Lactates < 5 mmol/l Cathé AP/ artère / DC par thermodilution Remplissage PAPO>12 … 2h Lactatémie artérielle (2X1h) Infusion lactate en 15 ‘ mesures

20 <1,5 >2

21

22 Inhibition P.D.H. ? toxines PFK/PK LDH PDH Lactates - KREBS
glucose-glycogène PFK/PK PYRUVATE LDH PDH mitochondrie Lactates - KREBS O2

23 Lactates: idées reçues?
État pathologique Acidose lactique Paramètre péjoratif Hypoxie tissulaire/anaérobiose Surproduction Toxicité? protecteur !?

24 Conclusion: que faire des lactates dans le sepsis?
Un bon signe d’alerte et de suivi un marqueur pronostique un déséquilibre production/élimination