Service de Rhumatologie

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1 Service de Rhumatologie
Polyarthrite Rhumatoïde C. ALBERT Service de Rhumatologie

2 Epidémiologie Fréquence: 0,3 à 0,5 % pop française
Le + freq des rhumatisme inflammatoire 3 F pour 1 H Début 30 ans, mais possible enfant ou âgé

3 Clinique début Rythme inflammatoire des douleurs: dérouillage matinal
Réveil nocturne Asthénie, fébricule possible > 2 mois Atteinte symétrique, bilatérale, additif EVA

4 Clinique début Atteinte poignets, MCP, IPP ( 2éme 3éme) Pieds
Grosses articulations (genoux, chevilles, …) Ténosynovites Extraarticulaires rare

5 Clinique état Atteinte même articulations: déformations
Rachis cervical (jamais lombaire) Atteinte extraarticulaire: Poumon: fibrose Péricardite Vascularite: nécrose digitale

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14 Critères diagnostics: ACR 1987
Raideur matinale > 1 heure Arthrite d’au moins 3 articulations Arthrite touchant la main Arthrite symétrique Nodules rhumatoïde Facteur rhumatoïde positif Atteinte radiologique Critères de 1 à 4 > 6 semaines

15 Formes cliniques Formes monoarticulaires: genou par ex
Atteinte prédomine ceinture au départ (PPR?) Formes fébrile +++ sujet âgé Formes extraarticulaire pure

16 Facteurs mauvais pronostic
PR au départ Nombre élevé d’articulations douloureuses et gonflées VS élevée FR+, anti fillagrine (anti citrulline) + Atteinte radiologique HLA DRB1 A traiter de façon plus agressive d’emblée

17 Diagnostic différentiel
PPR le + difficile Polyarthrite fébriles infectieuses Virales (épidémie): grippe, CMV, parvovirus, coxsachie, hépatite B et C Bactériennes: polyarthrite septique rare, arthrite réactionnelle Parasitaires: directe ou réactionnelle Polyarthrite dans le cadre d’autres connectivites PAN, vascularite, PM, Sec, (lupus)

18 Diagnostic différentiel
Polyarthrite paranéoplasiques Lymphome Sd paranéoplasique (poumon, ovaire, digestif) Polyarthrite microcristalline Chondrocalcinose goutte Polyarthrite médicamenteuse Hypersensibilité retardé (maladie sérique) Quinolone Lupus secondaire

19 Biologie Sd inflammatoire : VS, CRP Liquide articulaire inflammatoire
Hyperleucocytose (leucopénie: Felty) Facteur Rhumatoïde (FR) positif (Ig G ou Ig M anti Ig G) Sensibilité: 60%, spécificité: 80% Anti corps antinucléaires négatifs Anti fillagrine (antikératine, anti peptide citrulliné) Sensibilité: 40%, spécificité: 97% HLA DR1 DR4 ( DRB )

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25 Polyarthrite Récente: Traitement
Principes généraux: Précocité: avant apparition des déformations Soulager (AINS, antalgiques, cortisone) Traitement de fond rapide efficace Ralentir voire stopper progression radiologique Maintenir fonction articulaire, insertion Information 100%

26 Polyarthrite Récente: Traitement
Traitements symptomatiques Traitements locaux IA hexatrione ou synoviorthèses Orthèses Réeducation Psychologie Chirurgie rare au départ

27 Polyarthrite Récente: Traitement
Traitement de Fond : précoce +++ ( prouvé) Efficacité clinique , biologique Efficacité radiologique pour certains: choix +++ Salazopyrine (sulfapyridine) Methotrexate Arava (leflunomide) Anti TNF

28 Polyarthrite Récente: Traitement
Salazopyrine (cp 500 mg) Effet > 2 mois Début 1 g / J puis 2 g / j Surveillance NF plaq TGO TGP, Vs G6PD normale Possible si grossesse

29 Polyarthrite Récente: Traitement
Methotrexate cp 2,5 mg, ou Amp 5 mg Une prise par Semaine +++, effet : > 4 à 6 sem Dose 7,5 à 15 mg / sem (+ 5 à 10 mg / sem spéciafoldine) Biologie normale: NF plaq TGO TGP creat (+++) Rx poumons normale (attention hypersensibilité) CI grossesse = pilule Interactions med: aspirine, Bactrim

30 Polyarthrite Récente: Traitement
Arava ( leflunomide) cp 20 mg Effet possible > 15 j Surveillance bio NF, TGO, TGP, creat: Nle CI grossesse: pilule Toxicité: wash out: Questran: 24 g/ j, 11 j

31 Polyarthrite Récente: Traitement
Surveillance Efficacité: clinique, bio, (radio) Tolérance: clinique , bio +++

32 Indication Biothérapies
PR active et résistante DMARD classique SZP, leflunomide, methotrexate VS > 30, FR+ > 10 articulations douloureuses et gonflées EVA > 40 Atteinte radio DAS > 5.1 (score composite: articulations, VS, EVA)

33 CONCLUSION: Anti TNF PR +++, SPA, (mal systémiques)
résistance au MTX , Arava, salazo Efficacité +++: clinique, bio, radio Tolérance bonne 20 à 30% résistent aux anti TNF Switch Association etanercept +MTX Inhibition IL1 ? Autres biothérapies: proto en cours (CTLA4Ig) Coût +++ > Euros / an / patients