Transplantation rénale au cours de la sclérodermie systémique

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1 Transplantation rénale au cours de la sclérodermie systémique
Dominique Bertrand Julien Dehay Biblio du Mardi 13 mai 2014

2 Dorfmüller et al. Human Pathol 2007

3 100-200 cas/M hab 200-260 cas/M hab Femmes +++ 45-64 ans
EUROPE USA cas/M hab cas/M hab Mayes, A.Rheum,2003 Roberts, Intern Med J, 2006 Tamaki, Arch Derm Res, 1991 Le Guern, Rheumatology, 2004 Femmes +++ 45-64 ans cas/M hab ASIE

4 Atteintes rénales associées à la sclérodermie systémique
CRISE RENALE SCLERODERMIQUE +++ * Vascularite à ANCA Type MPO (40 cas rapportés) MPO-ANCA-Positive crescentic glomerulonephritis: a distinct entity of scleroderma renal disease? Anders, AJKD, 1999 * Toxicité de la D pénicillamine (GEM) * Néphropathie vasculaire Chronique ++ (hors CRS)

5 Prévalence de la CRS < 1 % 10 – 20 %
Steen, Rheum Dis Clin North Am., 2003 May;29(2): < 2 % < 5 % EUSTAR group database, Walker, Ann Rheum Dis, 2007

6 Pronostic vital de la CRS
IEC 10 % de survie à 1 an 65 % de survie à 5 ans

7 Transplantation rénale au cours de la sclérodermie systémique
Ce que nous apprend la littérature…

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9 1985 - 2002: 258 patients sclérodermiques IRC (cause?)
Registre US UNOS : 258 patients sclérodermiques IRC (cause?) Comparaison patients greffés Vs en attente sur liste

10

11 1985 - 2002: 258 patients sclérodermiques IRC (cause?)
Registre US UNOS : 258 patients sclérodermiques IRC (cause?) Comparaison patients greffés Vs en attente sur liste

12 Amélioration du score cutané de Rodnan après transplantation rénale

13 Bleyer AJ, Am J Kidney Dis, 2001
Nissenson , Q J Med, 1990

14 Bleyer AJ, Am J Kidney Dis, 2001
Nissenson , Q J Med, 1990

15 Patients Sexe Délai CRS - Dialyse Durée dialyse avant TR TR - CRS Perte de greffon Biopsie 1 (Woodhall, JAMA, 1976) F 2 semaines 2 mois 1 mois 1 2 (Merino Am J Surg 1977) 3 mois 3 (Caplin, AJKD, 1999) J0 CRS 18 mois 2 ans 4 (Chang, Medicine, 1999) 1 semaine 12 mois 19 mois 5 (Cheung, AJKD, 2005) 48 mois 7 ans 6 (Pham, AJT, 2005) 24 mois 8 mois + registre UNOS : 260 TR , 5 pertes de greffon (1.9%) secondaires à la récidive de la maladie (pas plus d’information)

16 Facteurs associés à la récidive:
* Apparition récente d’une anémie * Survenue de complications cardiaques de la sclérodermie * Progression de l’atteinte cutanée * Délai court CRS-IRCT * Délai greffe < 1-2 ans * TTT IS (CTC / CNI)???

17 Récidive CRS en greffe rénale: diagnostic difficile
HTA + dégradation fonction rénale Récidive CRS? MAT toxique: CNI? Sirolimus? Rejet Humoral médié par les anticorps? Rejet Humoral chronique à tropisme vasculaire?

18 127 patients sclérodermiques
ANZDATA Registry 127 patients sclérodermiques (sur (0,3%))

19 Délai moyen avant sevrage: 14 mois
Survenant essentiellement dans les mois après le début de dialyse (13 patients, 10%)

20 Transplantation rénale au cours de la sclérodermie systémique
Ce qu’il nous manque…

21 Transplantation rénale au cours de la sclérodermie systémique
Ce qu’il nous manque… Quel patient adresser à la greffe? Quel ttt IS? CTC? CNI? Autres? Evolution des autres atteintes? Amélioration? IEC en préventif?

22 Etude multicentrique rétrospective française des patients sclérodermiques greffés rénaux
Dominique BERTRAND Julien DEHAY

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24 34 patients ont bénéficié de 36 greffes rénales
Période 34 patients ont bénéficié de 36 greffes rénales 52.9 ans ( ) Ratio M/F : 11/23 F: 67.6% BMI: 21.5 ( ) Diabète 1/29 3.5% HTA 23/29 79.3% Coronaropathie:0% AOMI: 7% TSA: 10 % Tabagisme 12/28 43%

25 Sclérodermie 34 patients Âge au diagnostic 45.8 ans (17.8-62.5)
Atteinte Dermatologique 29 (85.3%) Atteinte Cardiaque 14 (41.2%) Atteinte Rhumatologique 11 (32.3%) Atteinte Digestive 19 (55.9%) Atteinte Pulmonaire 15 (44.1%) Auto Anticorps FAN 16 + / 20 (80%) Ac Anti Centromères 6+ / 13 (46%) Ac Anti Scl 70 6+ / 20 (30%) Ac Anti ARN Polymérase III 1+ / 11 (9.1%)

26 Sclérodermie 34 patients Âge au diagnostic 45.8 ans (17.8-62.5)
Atteinte Dermatologique 29 (85.3%) Atteinte Cardiaque 14 (41.2%) Atteinte Rhumatologique 11 (32.3%) Atteinte Digestive 19 (55.9%) Atteinte Pulmonaire 15 (44.1%) Auto Anticorps FAN 16 + / 20 (80%) Ac Anti Centromères 6+ / 13 (46%) Ac Anti Scl 70 6+ / 20 (30%) Ac Anti ARN Polymérase III 1+ / 11 (9.1%)

27 Atteinte rénale sclérodermique
Âge atteinte rénale 47,1 ans ( ) Type atteinte rénale CRS: 26 (76.4%) ANCA MPO: 3 (8.8%) Autres: 5 (14.7%) Biopsie rénale 18 (52.9%): CRS 13 ANCA 3 Autres 2 Délai diagnostic sclérodermie / atteinte rénale 24 mois (0-283) Diagnostic Sclérodermie et atteinte rénale contemporains 16 (47%) Délai atteinte rénale / EER 22.6 mois (0-190) Atteinte rénale et EER contemporaines 15 (44.1%) Technique de dialyse HD: 28 (82%) DP: 6 (18%) Sevrage dialyse Délai 3 (8.6%) (25-77)

28 Atteinte rénale sclérodermique
Âge atteinte rénale 47,1 ans ( ) Type atteinte rénale CRS: 26 (76.4%) ANCA MPO: 3 (8.8%) Autres: 5 (14.7%) Biopsie rénale 18 (52.9%): CRS 13 ANCA 3 Autres 2 Délai diagnostic sclérodermie / atteinte rénale 24 mois (0-283) Diagnostic Sclérodermie et atteinte rénale contemporains 16 (47%) Délai atteinte rénale / EER 22.6 mois (0-190) Atteinte rénale et EER contemporaines 15 (44.1%) Technique de dialyse HD: 28 (82%) DP: 6 (18%) Sevrage dialyse Délai 3 (8.6%) (25-77)

29 Transplantation rénale
Caractéristiques initiales Délai EER / Inscription sur liste (25) 24.8 mois ( ) médiane 17 mois < 24 mois: 19/25 (76%) Délai EER/TR 45 mois (5-153 mois) médiane: 32 mois TR n°1 34 (94.4%) Immunisé (anti HLA +) (34) 10 (29%) Donneur vivant 2 (5.5%) Evolution initiale Non fonction primaire 1 (2.7%) Thrombose A ou V: 0 Récidive maladie sur greffon: 1 Reprise de fonction retardée (dialyse < J5) 5 (13.9%) Rejet précoce traité Décès précoce

30 Transplantation rénale
Caractéristiques initiales Délai EER / Inscription sur liste (25) 24.8 mois ( ) médiane 17 mois < 24 mois: 19/25 (76%) Délai EER/TR 45 mois (5-153 mois) médiane: 32 mois TR n°1 34 (94.4%) Immunisé (anti HLA +) (34) 10 (29%) Donneur vivant 2 (5.5%) Evolution initiale Non fonction primaire 1 (2.7%) Thrombose A ou V: 0 Récidive maladie sur greffon: 1 Reprise de fonction retardée (dialyse < J5) 5 (13.9%) Rejet précoce traité Décès précoce

31 Transplantation rénale
SAL (thymoglobulines): 17 (47.2%) Anti R IL2: 14 (38.9%) INDUCTION 31 (86.1%) Ciclosporine: 11 (30.6%) Tacrolimus : 22 (61.1%) ANTICALCINEURINES 33 (91.7%) MMF: 28 (77.8%) Azathioprine: 5 (13.9%) 33 (91.7%) ANTIMETABOLITES AUTRES RAPAMUNE: 2 (5.5%)

32 Transplantation rénale
SAL (thymoglobulines): 17 (47.2%) Anti R IL2: 14 (38.9%) INDUCTION 31 (86.1%) Ciclosporine: 11 (30.6%) Tacrolimus : 22 (61.1%) ANTICALCINEURINES 33 (91.7%) MMF: 28 (77.8%) Azathioprine: 5 (13.9%) 33 (91.7%) ANTIMETABOLITES AUTRES RAPAMUNE: 2 (5.5%)

33 Transplantation rénale
INDUCTION 32/36 (88.9%) Bolus + dans 27/32 (84%) Dose: 60 à 500 mg STEROÏDES Sevrage: Oui: 11/30 (36.7%) Délai: 6.4 mois (1-12.5) ENTRETIEN 30/36 (83.3%)

34 Evolution atteintes extra rénales
80% 57% 79% 73% 58%

35 Evolution atteintes extra rénales
80% 57% 79% 73% 58%

36 6 décès: délai de survenue moyen 61.7 mois (16.5 - 150.7)
Survie 6 décès: délai de survenue moyen 61.7 mois ( )

37 Survie 100% 93.8% 85.7% 77.1% 1 an 3 ans 5 ans 10 ans

38 7 pertes de greffon délai moyen de survenue 82.2 mois (1.5 – 167)
Survie rénale 7 pertes de greffon délai moyen de survenue 82.2 mois (1.5 – 167)

39 Survie rénale (censurée pour le décès)
97.2% 93.6% 89.4% 73.3% 1 an 3 ans 5 ans 10 ans

40 Survie rénale (non censurée pour le décès)
97.2% 87.8% 76.6% 56.6% 1 an 3 ans 5 ans 10 ans

41 Survie patient greffe Etude Période Population (n=) Survie à 1 an
à 3 ans à 5 ans à 10 ans France 36 100% 93.8% 85.7% 77.1% USA (Pham, AJT, 2005) 260 89.8% 81.1% 72.7% 53.7%

42 Survie patient greffe Etude Période Population (n=) Survie à 1 an
à 3 ans à 5 ans à 10 ans France 36 100% 93.8% 85.7% 77.1% USA (Pham, AJT, 2005) 260 89.8% 81.1% 72.7% 53.7% (REIN SCL Dialyse) 98 75% 55% 32% - (REIN tous Dialyse) 63311 83% 64% 51%

43 Agence de la biomédecine
Survie rénale greffe Etude Période Population (n=) Survie à 1 an à 3 ans à 5 ans à 10 ans France (sclérodermie) 36 97.2% 93.6% 89.4% 73.3% 87.8% 76.6% 56.6% Agence de la biomédecine 39734 91,2% - 79,7% USA (Pham, AJT, 2005) 86 62% 57% 47% 260 78.7% 68.6% 56.7% 26.7% ERA-EDTA (Tsakiris, NDT, 1996) 28 50% 44% Non censurée pour le DC

44 Récidive CRS 3 cas « suspectés » de récidive de crise rénale sclérodermique Patient Sexe Âge Atteinte rénale initiale Délai atteinte rénale initiale / Dialyse Durée dialyse 1 F 56 CRS 2 mois 10 mois 2 47 0.3 mois 24 mois 3 34 1.2 mois 33 mois Patient Année greffe Délai TR récidive CNI Stéroides IEC Biopsie Perte de greffon 1 1989 1 mois Ciclo Oui 2 1997 57 mois Non 3 2013 4 mois Tacro oui

45 Conclusion Littérature Etude française Survie en dialyse
Mauvaise et < aux autres néphropathies Délai avant greffe 2 ans (sevrage) Inscription sur liste préemptive à partir de 6 mois? Candidat à la greffe ??? Atteintes systémiques Survie en greffe > liste d’attente < autres néphropathies Excellente Survie du greffon rénal Récidive CRS Rare Rare (diag diff?) Evolution atteintes extra rénales Amélioration cutanée Stabilité des différentes atteintes (surveillance cardiaque et digestive) Ciclosporine Semble possible Corticoïdes IEC en préventif Privilégier pour traitement de l’HTA

46 Conclusion Littérature Etude française Survie en dialyse
Mauvaise et < aux autres néphropathies Délai avant greffe 2 ans (sevrage) Inscription sur liste préemptive à partir de 6 mois? Candidat à la greffe BILAN EXHAUSTIF ATTEINTES EXTRA- RENALES +++ Survie en greffe > liste d’attente < autres néphropathies Excellente Survie du greffon rénal Récidive CRS Rare Rare (diag diff?) Evolution atteintes extra rénales Amélioration cutanée Stabilité des différentes atteintes (surveillance cardiaque et digestive) Ciclosporine ??? Semble possible Corticoïdes IEC en préventif Privilégier pour traitement de l’HTA