L’insuffisance rénale chronique

Présentation au sujet: "L’insuffisance rénale chronique"— Transcription de la présentation:

1 L’insuffisance rénale chronique
non. Mar. MMXI Dr Bruno PERRONE Service de Néphrologie et Dialyse Centre Hospitalier de Saintonge Cours pour l’IFSI de Saintes

2 Les maladies et l’insuffisance rénales
Incidence de l’IRCT en France : patients Prévalence de l’IRCT : patients Coût des soins: 2% du total des dépenses de l’assurance maladie. Prévalence des maladies rénales: à 2.5 millions

3 Le coût de l’IRC! CNAM

4 Incidence de l’IRCT: 7000 patients
Elle résulte, en partie, de la fréquence: du diabète de type 2 de celle des néphropathies vasculaires (athérome, HTA) 25% des IRC pour chacune Elle résulte aussi de l’utilisation de certains médicaments néphrotoxiques (AINS ; produits de contraste iodés)

5 Causes de l’IRCT: Diabète 21% HTA / néphropathies vasculaires 23%
Néphropathies glomérulaires 20% (IgA, HSF, GNMP, LED) PKR % Uropathies / NIC 14% Non déterminées 14%

6 Calcul du DFG (formule de Cockcroft ou MDRD)
Le dépistage de l’IRC L’évolution de l’insuffisance rénale est longtemps asymptomatique Le diagnostic est donc essentiellement biologique: Dosage de créatinine Calcul du DFG (formule de Cockcroft ou MDRD)

7 DFG (ml/min) : clairance ou formule de Cockcroft?
Formule MDRD Clairance: C = UV / P Formule de Cockcroft: k x (140 – âge) x Poids / Créatinine x 0.814 Age en années Poids en Kg Créatinine en µmol/L k= 1 (H) ; k= 0.85 (F)

8 Les quatre stades de l’IRC
IRC débutante 90 – 60 ml/min IRC modérée – 30 ml/min IRC sévère ou avancée 30 – 15 ml/min IRC terminale (IRCT) < 15 ml/min

9 La prévention Primaire: prévenir le diabète sucré, l’HTA, la lithiase, la néphrotoxicité (précautions d’hygiène, d’environnement, de diététique) Secondaire: prévenir les lésions rénales pouvant compliquer une pathologie déjà installée (HTA, Diabète, lithiase, uropathie Tertiaire: ralentir la progression d’une IRC, prévenir les complications de l’IRC

10 En amont du Néphrologue!
La néphrovigilance En amont du Néphrologue! Médecine scolaire Service national / rendez-vous citoyen (?) Médecine du travail Consultation de Médecine Générale

11 Les outils de la néphrovigilance
Dosage de créatinine: calcul du DFG par la formule de Cockcroft Mesure de la pression artérielle: rechercher systématiquement une néphropathie (AOC) si HTA Examen d’urines à la « bandelette »: protéinurie, hématurie microscopique

12 Interprétation des marqueurs de néphrovigilance: l’hématurie
Hématurie isolée (ni protéinurie, ni HTA, ni altération de la fonction rénale): n’est jamais un facteur de risque d’insuffisance rénale terminale Hématurie isolée: rechercher une lithiase rénale (échographie) Hématurie isolée chez un adulte > 40 ans: cystoscopie (risque élevé de tumeur de vessie, particulièrement si fumeur)

13 Interprétation des marqueurs de néphrovigilance: l’hématurie (2)
Associée à une protéinurie faible (<1g/L) chez sujet de moins de 40 ans: avis néphrologique Macroscopique, contemporaine d’une infection ORL chez l’adulte jeune: maladie de Berger (IgA) très probable. Pas de cystoscopie, mais PBR Dans le cadre d’1 Sd néphritique aigu (oedèmes, oligurie, HTA, protéinurie non néphrotique) 15 jours après une angine: GNA post-infectieuse (devenue rare)

14 Interprétation des marqueurs de néphrovigilance:la protéinurie
Isolée, de l’enfant et de l’adolescent: 1e hypothèse = albuminurie orthostatique Isolée, de l’adulte: en principe PBR Isolée avec oedèmes: syndrome néphrotique (à confirmer par électrophorèse des protides). Chez l’enfant: LGM dans 90% des cas – corticothérapie sans PBR. Chez l’adulte: PBR avant toute thérapeutique Du diabète: toujours de mauvais pronostic rénal. Thérapeutique vigoureuse (IEC, contrôle du diabète) Associée à hématurie: maladie glomérulaire chronique (le + souvent IgA: 1e cause d’IRCT chez le sujet < 50 ans). PBR obligatoire

15 Interprétation des marqueurs de néphrovigilance: la protéinurie (2)
Syndrome néphrotique du sujet âgé Glomérulonéphrite extra-membraneuse dans un tiers des cas: explorations complémentaires à la recherche d’une cause médicamenteuse ou néoplasique (chez l’adulte, un syndrome néphrotique impose toujours un examen histologique. C’est un facteur de mauvais pronostic dans l’évolution d’une maladie rénale)

16 Les néphropathies glomérulaires:
Dépistage systématique d’une atteinte glomérulaire (protéinurie et hématurie recherchées à la bandelette) - si oedèmes, HTA, élévation créatinine, hématuries macroscopiques récidivantes - si maladie générale: diabète, lupus, infection HCV Devant toute atteinte glomérulaire: rechercher une insuffisance rénale; adresser en néphrologie pour PBR (de façon urgente si NG d’apparition récente) Surveillance de la maladie glomérulaire: mesure régulière de la fonction rénale; maîtrise stricte de la PA (< 130 – 80 mmHg); IEC pour réduire la protéinurie

17 Récapitulatif des marqueurs d’atteinte rénale

18 Circonstances où une consultation néphrologique est nécessaire
IRA (urgence); IRC ; IR rapidement progressive GNA; Sd néphrotique Anomalies urinaires persistantes (protéinurie,hématurie); créatininémie > 150 µmol/L Hématurie microscopique persistante (spécialement s’il y a une protéinurie ou une HTA associées) Hématurie macroscopique chez un patient < 40 ans Protéinurie persistante; trouble hydroélectrolytique de cause non évidente HTA résistante Polykystose rénale; lithiase urinaire récidivante Diabète sucré avec µ-albuminurie ou protéinurie Infection du haut appareil urinaire

19 Charente Maritime 2 Services de Néphrologie: La Rochelle & Saintes
La Rochelle – h. 4 Néphrologues ( h.) Je ap.midi – sem. impaires Saintes – h. 4 Néphrologues Ma ap.midi – chaque sem. ( h.) Je ap.midi – sem. paires Charente Maritime: 6864 Km2 – h 8 Néphrologues = 13.8/M h.

20 Charente: 16 Charente –Maritime: 17 Deux Sèvres: 79 Vienne: 86

21 Le suivi combiné: Intervalles entre les consultations MG Néphro
Surveillance d’autant plus rapprochée que l’IRC est évoluée Intervalles entre les consultations 2-3 mois 6-12 mois MG Néphro 1-2 mois 3-6 mois DFG (ml/min) ≤ 1 mois 1-3 mois Jungers P et al. Ed Flammarion Méd-Sci ANAES. Diagnostic de l’IRC chez l’adulte. Septembre 2002.

22 Progression de l’IRC: les facteurs modifiables
HTA et sa sévérité Protéinurie et son importance Facteurs de risque indépendants de progression de l’IRC Base des stratégies de néphroprotection et de cardioprotection Mauvais contrôle glycémique (diabétique) Niveau de preuves moins élevé : Traitement des dyslipidémies Sevrage tabagique Correction de l’anémie Traitement de l’obésité

23 Progression de l’IRC: facteurs de détérioration aiguë
Causes d’altération brutale  réversible de la fonction rénale : Hypovolémie : pertes hydriques (vomissements, diarrhée) insuffisamment compensées excès diurétiques / restriction sodique insuffisance cardiaque Agents néphrotoxiques : médicaments (AINS, IEC, antibiotiques...) produits de contraste iodés Pathologie surajoutée : infection urinaire obstacle (hypertrophie bénigne de la prostate, lithiase …)

24 Principes généraux de néphroprotection
Maîtriser la Pression Artérielle! (< 130 – 80 mmHg) – ne pas oublier le régime limité en sel (< 6g/24h : la natriurèse /17 donne l’apport en g de NaCl/24h) Réduire la protéinurie! Régime hypoprotidique (0.8 g/Kg/jour) pour limiter l’hyperfiltration Eviter les épisodes de déshydratation Eviter le recours aux médicaments potentiellement néphrotoxiques Arrêt du tabac Traitement des dyslipidémies (régime; statines)

25 Stratégie de néphroprotection: l’anémie
Cible d’hémoglobine : 11 à 12 g/dL EPO: rHu EPO : Neo Recormon ; Eprex ; Biosimilaires:Binocrit etc… NESP: Aranesp CERA: Mircera

26 Stratégie de néphroprotection: le diabète
Contrôle glycémique strict Hb A1c : < 6.5%

27 Stratégie de néphroprotection: les MHD
Restriction sodée: 6g / 24h (= 102 mEq de NaU) Contrôle lipidique Sevrage tabagique Réduction de la surcharge pondérale

28 IRC: les médicaments Aminosides – AINS – IEC – produits de contraste iodés Répondre aux trois questions - ce médicament est il indispensable? - quelle est la dose minimale indispensable? - quelle est la durée minimale de traitement indispensable? Eviter la déshydratation (concentration cortico-papillaire) Regarder systématiquement la « monographie » du Vidal pour la voie d’élimination (rénale? hépatique? ) et les adaptations posologiques éventuelles Se méfier des associations de plusieurs néphrotoxiques

29 Prévention de l’IR par produit de contraste iodé
pas d’AINS produits de contraste non ioniques (IRM au gadolinium) mais risque de fibrose systémique hydratation: 3ml/Kg/h pendant les 2h avant et 1 ml/Kg/h les 6h après l’examen radiologique (Bicarbonate de Na 1.4%) N_acétylcystéine : 600 mg 2x par jour per os, la veille et le jour de l’examen radiologique Chez le malade en IRCT, les dialyses « prophylactiques » destinées à épurer le produit de contraste n’ont pas d’indication prouvée

30 Résumé: les 7 règles à ne pas oublier
Utiliser largement la bandelette pour dépister protéinurie, hématurie microscopique, infection urinaire Doser la créatininémie pour calculer le DFG Adresser en consultation néphrologique tout sujet dont la créatininémie est >150µmol/L ou qui s’élève rapidement (>50µmol en 1 à 2 semaines) Contrôler la pression artérielle (< ) Suivi conjoint des IRC par le Médecin Généraliste et le Néphrologue (pour prévenir les complications et préparer à temps le traitement de suppléance) Identifier les médicaments néphrotoxiques et ceux dont l’élimination rénale est prédominante Chez les diabétiques, doser la microalbuminurie chaque année

31 La prévention des complications de l’IRC
L’anémie: traitement par EPO dès que Hb < 10 g/dL (contrôler les stocks de fer) Prévention de l’hyperparathyroïdie secondaire (Calcium, Vit D: 1a OH-D3, régime pauvre en phosphore/ chélateurs du phosphore) Prévention de la malnutrition: apport énergétique d’au moins 30 kcal/Kg/jour; 0.8 g/Kg/jour de protides (l’urée urinaire de 24h/5 = apports de protides en g/jour)

32 La préparation au traitement par dialyse
Economiser le capital vasculaire aux membres supérieurs, en vue de la création de l’abord vasculaire Information pré-dialyse pour une orientation appropriée vers l’hémodialyse ou la dialyse péritonéale Vaccination contre l’hépatite B

33 La consultation néphrologique trop tardive:
« Perte de chances » pour le patient Et surcoût probablement important pour la société    Identification et traitement de la maladie causale évitant l’IRT Traitement néphroprotecteur et cardioprotecteur suffisamment prolongés pour de pleins bénéfices Préparation adéquate au traitement de suppléance et préservation de la qualité de vie Jungers P. Nephrol Dial Transplant 2002; 17:

34 Intérêt du suivi néphrologique:

35 La consultation néphrologique trop tardive:
État clinique des patients et modalités du début du traitement de suppléance en fonction du délai de prise en charge par un néphrologue

36 La consultation néphrologique trop tardive:
 de la comorbidité cardiovasculaire et de la mortalité Données registre Rein Comorbidité CV à l’initiation du traitement de suppléance Données étude Necker Comorbidité CV et mortalité en fonction de la durée du suivi néphrologique

37 IRC (T): le régime et les traitements
Restriction hydrique Régime pauvre en P et K+ Régime sans sel (5g/24h) Restriction protidique (0.8 g/Kg/j) Antihypertenseurs : IEC – ARA II – BCC – diurétiques (furosémide seul, si DFG < 30 ml/min) EPO Calcium (CaCO3) – Vit D Chélateur du Potassium (Kayexalate, Resikali) Chélateurs du Phosphore (Renagel – Fosrenol) Calcimimétiques (Mimpara) pour freiner la PTH

38 Conclusions L’IRC est un enjeu de santé publique d’importance, en termes de coûts humain et financier Il y a des stratégies d’efficacité démontrée dans le ralentissement de la progression de l’insuffisance rénale Les Néphrologues et les Généralistes ont un rôle essentiel de coopération à jouer dans l’optimisation du dépistage et de la prise en charge des maladies rénales et de l’IRC

39 Bruno Perrone in Mediolano Santonum fecit prid.non.Mar.MMXI
Saintes: la Charente © B Perrone