Bertrand Delannoy DESC Réanimation Médicale Nice 2007.

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1 Bertrand Delannoy DESC Réanimation Médicale Nice 2007

2 introduction Pneumopathies communautaires –Inclusion: >18 ans, PAC en diagnostic principal –Exclusion: immunodéprimé, mucoviscidose, tuberculose, nosocomial Service des Urgences Évaluation d’un algorithme de prise en charge guidée par la Procalcitonine Objectif principal: utilisation d’antibiotiques –% de patients traités –Durée des traitements Objectif secondaire –Devenir clinique: suivi de 6 semaines –Mesures biologiques

3 Diagnostic: –Nouvel infiltrat radiologique + 1 parmi: toux, expectoration, dyspnée, fièvre, râles auscultatoires, GB >10 G/L ou < 4 G/L Randomisation à l’inclusion Groupe standard: pas de PCT communiquée Groupe PCT: –PCT à l’inclusion puis à h6-h24 si pas d’Antibiotiques puis à j4, 6, 8 –‘recommandations’ d’utilisation d’Antibiotiques PCT < 0,1 µg/L infection improbable [ 0,1 - 0,25 ] peu probable [ 0,25 - 0,5 ] possible > 0,5 très probable

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5 Caractéristiques des patients

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7 Utilisation d’antibiotiques

8 5,8j 12,9

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11 Analyse de coût PCT = 50 $ 4 dosages par patient + 100 $ par patient

12 Discussion 1: PCT- CRP Simon, review, CID 2004 –Sepsis/ infection bactérienne: Se = 88%; Sp = 81% –Sepsis/ Infection virale: Se = 92%; Sp = 73% Pas d’information précise sur l’utilisation de la CRP dans les deux groupes sepsis bactérien - inflammation sepsis bactérien - viral

13 Discussion 2: matériel et méthode Recrutement de patients hospitalisés –Age moyen = 70 ans, comorbidités –Étude en cours pour l’ambulatoire Briel, Christ-Cain, protocol, BMC fam Pract 2005 Recrutement aux urgences –Mais 60% de patients FINE ≥ IV –13% de patients admis en réanimation Open interventionnal trial –‘Recommandations’ aux praticiens –pas de protocoles d’antibiothérapie établis –Pas de précision sur l’utilisation de la CRP Simple aveugle… Équipe formée à la PCT: nbx travaux… Christ-Crain, Lancet 2004

14 Discussion 2: matériel et méthodes: seuils de PCT Déduits de Christ-Crain, Lancet 2004 Très bas!!! –PCT > 0,25: infection bactérienne possible –PCT > 0,5: infection bactérienne très probable Adaptés aux infections légères et modérées Seuils différents en réanimation: –Cutoff = 0,6; Urgate, ccm 1999 –Cutoff = 1; Aouifi, ccm 2000; 2000; Muller, ccm 2000 –Cutoff = 2; Suprin, icm 2000 –Cutoff = 3,3; Selberg, ccm 2000 –Cutoff = 4,5; Chopin, Floccard, ccm 2006

15 Durée d’AB du groupe contrôle = 13,1j –Plus que les recommandations ATS 2001 (7 à 10j) –Autant que la pratique courante Mandell, CID 2003 Dans le groupe PCT: durée moyenne = 5,8j durée quand traitement = 6,8j –Moins que les recommandations+++ –Prévalence des infections virales? –Prévalence des faux positifs? Discussion 3: résultats

16 recommandations ATS: AJRCCM 2001 Pneumopathies communautaires Durée d’antibiothérapie: –Selon le terrain –Selon la réponse au traitement –Pneumocoque, Haemophilus,…: 7 à 10j –Intracellulaires dont Legionella: 10 à 14j –Pneumopathies nécrosantes: plus de 14j

17 PAC, 538 patients Levofloxacine: 750 mg/j x 5j vs 500 mg/j x 10j Taux de succès clinique idem: 92,1% vs 91,1% ns Taux d’éradication microbiologique idem: 93,2% vs 92,4% ns CID 2003

18 Recommandations IDSA CID 2007 Durée du traitement des PAC –Au moins 5 jours de ttt –Apyrexie depuis 48h –Pas plus d’un signe clinique de PAC Arrêt des Antibiotiques n’intègrent pas les marqueurs biologiques

19 Discussion 4: Analyse de coût Surcoût de +100$ dans le groupe PCT (p<0,001) Antibiothérapie basée sur les recommandations ATS 2001 et IDSA 2003 –Grandes différences!! Quinolones respiratoires +++ –Antibiotiques prescrits non détaillés –Libre pratique des cliniciens Évolution des pratiques depuis –Nouvelles recommandations ATS 2005 et IDSA 2007 –Nouvelles molécules plus présentes –Coût élevé de ces molécules++ Économies sur la CRP?

20 Pr Beat Müller –Dernier auteur –28 références pubmed sur la PCT –BPCO, IRB, PAC, PNAVM, urgences, réanimation, ambulatoire, fondamental, review…. Discussion: les conflits d’intérêts Déclare 70 000 $ de conflits d’intérêts de 2003 à 2005 venant de Brahms

21 conclusion La PCT permet une diminution du nombre de patients traités et de la durée des traitements Problème de la durée du ttt des PAC –Tendance à la diminution de la durée de l’antibiothérapie –Pas de recommandations quand aux marqueurs biologiques Antibiothérapie ‘sur mesure’ Sans différence dans le devenir du patient Idem sur les PAC sévères+++ Avec un surcoût à réévaluer