Bernard Canaud Nephrologie, Hôpital Lapeyronie

Présentation au sujet: "Bernard Canaud Nephrologie, Hôpital Lapeyronie"— Transcription de la présentation:

1 L’accès vasculaire, une cause d’inflammation sous-estimée chez l’hémodialysé
Bernard Canaud Nephrologie, Hôpital Lapeyronie & Institut de Recherche et Formation en Dialyse Montpellier

2 Accès vasculaire et Mythologie Grecque
The Achilles’ heel of the hemodialysis patient Arch Intern Med Jul 138 (7): Kjellstrand CM

3 Accès vasculaire, Vérités premières
Indispensable aux méthodes d’épuration extra-corporelle Conditionne l’efficacité et résultats du traitement Affecte la qualité de vie des patients Focalise une bonne partie de l’attention du personnel soignant Représente l’interface sensible de la relation soignant/patient Représente une source d’angoisse

4 Accès vasculaire, Corollaires
Porte ouverte sur le “milieu intérieur” du patient avec rupture de la barrière de protection cutanée Expose patient à des risques spécifiques Traumatisme - Infection - Thrombose Première cause de morbidité Cause fréquente et inavouée de mortalité Source majeure de dépenses Source méconnue d’inflammation ?

5 Hemodialysis Vascular Access Morbidity
EDITORIAL REVIEW Hemodialysis Vascular Access Morbidity Harold I. Feldman, Sidney Kobrin and Alan Wasserstein J. Am. Soc. Nephrol ; 7:

6 Morbidité liée aux accès vasculaires
Proportion hospitalisation, % 0,40 0,35 15.7% 25% 0,30 0,25 0,20 0,15 0,10 0,05 0,00 1980 1985 1990 1995 2000 Feldman H JASN 1996

7 Morbidité liée à l’accès vasculaire
Frequency, % EURO-DOPPS 30 US Europe 25 24 24 20 15 14 10 13 12 11 11 10 10 8 8 7 7 7 6 6 5 VA Infect Card Other card Intest/Liver Lung Perip Art Sroke DOPPS

8 Impact économique USRDS 1995 (Medicare)
Dépenses liées à l’accès vasculaire 7871 $ ou € patient/an (47000 F patient/an) Soit 1 M $ par an 14 à 17% budget annuel Medicare alloué au traitement de l’IRCT

9 Inflammation, Défense non-spécifique
Agression Traumatique Mécanique Chirurgicale Infection Autre SIRS* Systematic Inflammatory Response Syndrome

10 Inflammation, Défense non-spécifique
Agression Traumatique Mécanique Chirurgicale Infection Autre Inflammation SIRS* SIRS* Systematic Inflammatory Response Syndrome

11 Inflammation, Défense non-spécifique
Action vasculaire Débit sanguin local Perméabilité vasculaire Agression Traumatique Mécanique Chirurgicale Infection Autre Inflammation SIRS* SIRS* Systematic Inflammatory Response Syndrome

12 Inflammation, Défense non-spécifique
Action vasculaire Débit sanguin local Perméabilité vasculaire Agression Traumatique Mécanique Chirurgicale Infection Autre Inflammation SIRS* Action cellulaire Chemotaxis Phagocytose Médiateurs inflammation Coopération cellulaire SIRS* Systematic Inflammatory Response Syndrome

13 Inflammation, Défense non-spécifique
Action vasculaire Débit sanguin local Perméabilité vasculaire Agression Traumatique Mécanique Chirurgicale Infection Autre Inflammation SIRS* Action cellulaire Chemotaxis Phagocytose Médiateurs inflammation Coopération cellulaire Protéines de la phase aiguë Complément Coagulation/Fibrinolyse Antiprotéases Protéines transporteuses Cytokines Facteurs de croissance Autres protéines : CRP, SAA… SIRS* Systematic Inflammatory Response Syndrome

14 Inflammation, Défense non-spécifique
Action vasculaire Débit sanguin local Perméabilité vasculaire Agression Traumatique Mécanique Chirurgicale Infection Autre Inflammation SIRS* Action cellulaire Chemotaxis Phagocytose Médiateurs inflammation Coopération cellulaire Protéines de la phase aiguë Complément Coagulation/Fibrinolyse Antiprotéases Protéines transporteuses Cytokines Facteurs de croissance Autres protéines : CRP, SAA… Autres actions Neuroendocriniennes Hématopoietiques Mataboliques Hépatiques Lipidiques… SIRS* Systematic Inflammatory Response Syndrome

15 Inflammation, Défense non-spécifique
Action vasculaire Débit sanguin local Perméabilité vasculaire Action cellulaire Chemotaxis Phagocytose Médiateurs inflammation Coopération cellulaire Protéines de la phase aiguë Complément Coagulation/Fibrinolyse Antiprotéases Protéines transporteuses Cytokines Facteurs de croissance Autres protéines : CRP, SAA… Autres actions Neuroendocriniennes Hématopoietiques Mataboliques Hépatiques Lipidiques… Agression Traumatique Mécanique Chirurgicale Infection Autre Inflammation SIRS* Systematic Inflammatory Response Syndrome

16 Cinétique des protéines de la phase aiguë
positives Gabay C NEJM 1999; 340: 448

17 Cinétique des protéines de la phase aiguë
positives Protéines négatives Gabay C NEJM 1999; 340: 448

18 Accès vasculaire, Notion de risques infectieux
RR, x 10 Extériorisés Chambres implantables Dialock, LifeSite Cathéters tunnelisés Shunts artério-veineux Shunt de Thomas, Hemasite Intériorisés 5 Pontages artério-veineux Saphène : auto, hétérologue Prothèse synthétique : PTFE… Fistules artério -veineuses natives

19 Relation Inflammatoire pathologique ?
Inflammation SIRS Intensité Durée

20 Relation Inflammatoire pathologique ?
Inflammation SIRS Intensité Durée Réaction explosive de courte durée Bénéfique

21 Relation Inflammatoire pathologique ?
Inflammation SIRS Intensité Durée Réaction explosive de courte durée Réaction à bas bruit de longue durée Bénéfique Néfaste

22 Microinflammation induite par la dialyse
Caglar K Kidney Int 2002; 62:

23 Microinflammation induite par la dialyse
Caglar K Kidney Int 2002; 62:

24 Inflammation et conséquences nutritionnelles
Kaysen G Kidney Int 2000; 58:

25 Inflammation, Problèmes diagnostiques
Diagnostic évident Infection locale et/ou générale Fièvre - Bactériémie - Septicémie Diagnostic difficile Infection occulte Endocardite - Thrombus infecté… Thrombose profonde Thrombose accès ancien inutilisé Thrombose auriculaire…

26 Explorations complémentaires utiles
Morphologie et fonction de l’accès vasculaire Stigmates inflammation biologique Protéines de l’inflammation : CRP, Orosomucoide, Haptoglobine Dépistage infection occulte Hémocultures - Cultures de caillot Procalcitonine Imagerie Echocardiographie : ETT, ETO Angioscanner thoracique Artério et/ou phlébographies Scintigraphie avec PN marqués

27 Causes spécifiques liées aux accès vasculaires
Fistules artérioveineuses Pontages artérioveineux avec PTFE Cathéters tunnelisés

28 FAV, Faux-anévrisme inflammatoire

29 FAV, Faux-anévrisme calcifié en partie thrombosé

30 FAV, Faux-anévrisme calcifié

31 Pontages artério-veineux avec PTFE

32 Infection silencieuse de l’accès
52 patients HD Excision de prothèses PTFE Pseudoanévrismes ++ Constatations anatomiques Porosité prothèse, fuites Gangue fibroinflammatoire Microscopie optique et à balayage Thrombus “rouge” endoluminal Panus fibrinocruorique anastomoses 27% infectés sans signes locaux externes Delorme JM Ann Vasc Surg 1992; 6:517

33 Inflammation et PTFE thrombosés
Nassar GM Kidney Int 2002; 61; 49-54

34 Inflammation et PTFE thrombosés
Nassar GM Kidney Int 2002; 61; 49-54

35 Inflammation et PTFE thrombosés
Nassar GM Kidney Int 2002; 61; 49-54

36 Cathéters tunnelisés

37 Chambre Dialock

38 Risque infectieux, EPIBACDIAL
Etude prospective 988 patients hémodialysés 19 centres de dialyse 6 mois de suivi Premier épisode bactériémique 51 épisodes / 6 mois (Stap Aur 20, Stap Epid 15) 0,93 épisodes 100 mois/patients Risque relatif cathéters/FAV x 7,6 Hoen B JASN 1998; 9: 869

39 Contamination des cathéters
Endoluminal Biofilm Orifice cutané Trajet Thrombus infecté

40 Contamination des cathéters
Endoluminal Biofilm Orifice cutané Trajet Thrombus infecté

41 Contamination des cathéters
Endoluminal Biofilm Orifice cutané Trajet Thrombus infecté

42 Contamination des cathéters
Endoluminal Biofilm Orifice cutané Trajet Thrombus infecté

43 Biofilm, Résistance aux antibiotiques et inflammation chronique
Biofilm résistant aux AB Cathéter

44 Biofilm bactérien, Staph. Epid.
DualCath® contaminé ESM X 7000

45 Biofilm bactérien, Acinetobact. Calcoacet.
DualCath® contaminé ESM X 5400

46 Craquelure du matériau et infection, Acinetobact. Calcoacet.
DualCath® ESM X 1800

47 Solution verrou antiseptique-antithrombotique pour cathéters
50 patients HD 20 Neutrolin 30 Héparine Analyse à 90 jours Solution verrou antiseptique-antithrombotique pour cathéters  65% m 90% Allon M ASN 2002

48 Absence de verrou antiseptique, Dialock
Dr Sodemann 100% cover Staph Epidermis 7 months in blood

49 Verrou antiseptique-antithrombotique, Dialock
Dr Sodemann With CLS No Biofilm, 5 months in blood

50 CRP, Valeurs individuelles et variations
5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Am B Arr E Ar A Bou MJ Bou M Cail L Cal A Cas L ChK Fest J Ga R Gre V Kad J Ma C M P Ma G Noi G Pal B Pas F Pe M Pre O Pu J Ra M Re F ScheC So R Ve J Vio C Za N CRP, mg/l

51 CRP, Variations au cours du temps et type d’accès vasculaire
CRP, mg/l 50 FAV 40 30 20 10 3,2 3 6 9 12 15 18 21 24 Temps, mois

52 CRP, Variations au cours du temps et type d’accès vasculaire
CRP, mg/l 50 FAV 40 KTJ 30 20 10 3,2 3 6 9 12 15 18 21 24 Temps, mois

53 CRP, Variations au cours du temps et type d’accès vasculaire
CRP, mg/l 50 Dialock FAV 40 KTJ 30 20 10 3 6 9 12 15 18 21 24 Temps, mois 3,2

54 CRP, Variations au cours du temps et type d’accès vasculaire
CRP, mg/l 50 Dialock FAV 40 KTJ 30 20 10 3 6 9 12 15 18 21 24 Temps, mois 3,2

55 CRP, Valeurs moyennes et type d’accès
20 40 60 80 100 120 CRP mg/L KTJ FAV Dialock 3,2

56 Inflammation, Recommandations ?
Prévention Hygiène en dialyse Protocoles de manipulation (asepsie) Utilisation de solutions verrous antiseptiques Détection Surveillance Accès vasculaire Température patient Marqueurs de l’inflammation, CRP … Culture de caillots de cathéters Correction Diagnostic et traitement Imagerie, Echo-doppler, Echocardiographie, Phlébographie Scintigraphie aux PN marqués Ablation matériel, Exérèse prothèse, Culture

57 Accès vasculaire, “Cheval de Troie” de l’inflammation

58 Remerciements Equipes de soins Infirmières Cadres infirmiers …
Collaborateurs Hélène Leray-Moragues Annie Gonthier-Picard Lynne Sénécal Detlef Krieter Katja Martin Lotfi Chalabi Jean-Louis Flavier Alain Slingeneyer Marion Morena Jean-Paul Cristol … Equipes de soins Infirmières Cadres infirmiers … Patients Laboratoire Hemotech pour son soutien permanent