Supplémentation nutritionnelle chez le patient diabétique hémodialysé Noël J.M. Cano, MD, PhD. Clinique Résidence du Parc Clinique Résidence du Parc Marseille,

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1 Supplémentation nutritionnelle chez le patient diabétique hémodialysé Noël J.M. Cano, MD, PhD. Clinique Résidence du Parc Clinique Résidence du Parc Marseille, France.

2 Supplémentation nutritionnelle chez le patient diabétique hémodialysé Survie du patient diabétique hémodialysé Etat nutritionnel du patient diabétique hémodialysé Relation dénutrition-survie chez le diabétique hémodialysé Intervention nutritionnelle

3 Supplémentation nutritionnelle chez le patient diabétique hémodialysé Survie du patient diabétique hémodialysé Etat nutritionnel du patient diabétique hémodialysé Relation dénutrition-survie chez le diabétique hémodialysé Intervention nutritionnelle

4 Survie cumulée : patients hémodialysés diabétiques et non diabétiques 0 20 40 60 80 100 Cumulative proportion surviving (%). Non-diabetic patients Diabetic patients 02004006008001000 Survival time (days) Logrank(Mantel-Cox) test, p < 10 -4 Kidney Int 2002;62:593-601

5 Survie comparée : patients hémodialysés diabétiques et non diabétiques DiabétiquesNon-diabétiques Revue 1993-1998 33% à 5 ans60% à 5 ans (Ritz E, AJKD 1999) US RDS 71,8% à un an86,8% GNC, 82,4% HTA (AJKD 1999) GRNH 83,7% à un an92,3% à un an (Cano et al.KI 2002)

6 Causes de la surmortalité du diabétique hémodialysé Complications vasculaires Dyslipidémie Complications infectieuses Forte prévalence de l’inflammation Stress oxydatif Dénutrition ?

7 Kidney Int 2002

8 Supplémentation nutritionnelle chez le patient diabétique hémodialysé Survie du patient diabétique hémodialysé Etat nutritionnel du patient diabétique hémodialysé Relation dénutrition-survie chez le diabétique hémodialysé Intervention nutritionnelle

9 45 patients diabétiques IRC explorés à deux ans d’intervalle au cours d’un programme de prise en charge du diabète 35 patients non mis en dialyse : Amélioration de leur HbA1C, Hb, PA, LDLC Déclin de la fonction rénale inversement corrélé au BMI 10 patients mis en dialyse : A J0 : état nutritionnel comparable, augmentation de l’eau totale et du volume extra-cellulaire A deux ans :  LBM et albumine < patients non dialysés  REE similaire Raffaitin C et al. Am J Clin Nutr 2007

10 Dénutrition et diabète en hémodialyse Etude multicentrique française, GRNH Kidney Int 2002;62:593-601

11 142 incident ESRD patients (91 males, 52.8 ± 1.0 years, 74.2 ± 1.2 kg body weight) 34 had diabetes mellitus:19 insulin-dependent and 15 non insulin dependent).

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14 Increased resting energy expenditure in pre-dialysis diabetic patients Avesani CM et al. Nephrol Dial Transplant 2001 Causes of protein malnutrition in diabetic patients with chronic renal failure Abnormal insulin action on proteolysis and proteosynthesis (Mitch 1999) Higher frequency of inflammatory syndrome (Zimmerman, 1999)

15 Supplémentation nutritionnelle chez le patient diabétique hémodialysé Survie du patient diabétique hémodialysé Etat nutritionnel du patient diabétique hémodialysé Relation dénutrition-survie chez le diabétique hémodialysé Intervention nutritionnelle

16 Etude longitudinale: patients décédés et en cours de dialyse après un suivi de 30 mois. a difference avec les patients décédés; b avec les non diabétiques DiabétiquesNon diabétiques Kidney Int 2002;62:593-601

17 NSChi2 = 69.41, p < 0.0001 Diabétiques (n = 170)Non diabétiques (n = 1357) Survie cumulée en fonction des quartiles de préalbumine Dénutrition et diabète en hémodialyse Etude multicentrique française, GRNH Kidney Int 2002;62:593-601

18 Supplémentation nutritionnelle chez le patient diabétique hémodialysé Survie du patient diabétique hémodialysé Etat nutritionnel du patient diabétique hémodialysé Relation dénutrition-survie chez le diabétique hémodialysé Intervention nutritionnelle

19 Support nutritionnel et diabète Les diabétiques sont fréquemment hospitalisés ils représentent 25% des hospitalisations en unités de soins intensifs ils sont souvent candidats à un support nutritionnel Quels sont les risques associés à l’alimentation artificielle orale, entérale ou parentérale? Quelle est l’efficacité du support nutritionnel dans cette population? Un support nutritionnel spécifique est-il souhaitable?

20 122 NPT, 51 avec complications. Durée 12±20 j Cheung et al. Diabetes Care 2005 (Glucose≥7 mM)

21 Elia et al. Diabetes Care 2005 The aim of this systematic review was to determine the benefits of nutritional support in patients with type 1 or type 2 diabetes.

22 Elia et al. Diabetes Care 2005 Critères de jugement: glycémie lipides plasmatiques état nutritionnel besoins en insuline qualité de vie complications et mortalité

23 Elia et al. Diabetes Care 2005 Critères de jugement: glycémie lipides plasmatiques état nutritionnel besoins en insuline qualité de vie complications et mortalité Données insuffisantes pour une méta-analyse

24 Elia et al. Diabetes Care 2005 Support oral ou entéral spécifique: - enrichi en lipides (40–50% de l’apport énergétique) et en AGMI (60%) -35–40% de glucides dont 15% de fructose Avantages escomptés: pourraient faciliter le contrôle glycémique en retardant la vidange gastrique, en ralentissant l’absorption des glucides (fibres) et en diminuant la réponse glycémique (fructose)

25 Elia et al. Diabetes Care 2005

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27 Absence d’effet sur la glycémie à jeun Absence d’effet sur les lipides plasmatiques Diminution des besoins en insuline dans 4 RCTs mais méta- analyse impossible Effet favorable sur l’HbA1C et la fructosamine: observé dans 5 études de long durée dont 3 RCTs mais méta-analyse impossible Pas d’effet sur les ingesta spontanés Effet sur les complications: NS mais tendance à une diminution des complications infectieuses dans 2 RCTs Effet sur la mortalité: 1 RCT: NS

28 Elia et al. Diabetes Care 2005 CONCLUSIONS— « This systematic review shows that short- and long-term use of diabetes specific formulas as oral supplements and tube feeds are associated with improved glycemic control compared with standard formulas. If such nutritional support is given long term, this may have implications for reducing chronic complications of diabetes, such as cardiovascular events. »

29 Les patients diabétiques hémodialysés répondent-ils à la renutrition ? FineS FineS JASN, in press FineS : Patients hémodialysés dénutris 45 diabétiques (66.9±10.0 ans) 141 non-diabétiques (68.4±10.5 y) Supplémentation nutritionnelle d’un an: Compléments oraux : 8 kcal & 0.4 g proteines /kg/j + NPPD : 15.4 kcal and 0.6 g proteines/kg/HD chez 27 patients Glucose/lipides = 50/50

30 Les patients diabétiques répondent-ils à la renutrition ? FineS FineS JASN, in press FineS : J0Diabétiques Non-diabétiques BMI 24.1±0.7 22.3±0.3 p<0.05 Allbumine, g/l 31.1±4.2 31.7±3.7 NS Transthyretine, mg/l 235±52 241±52 NS CRP, mg/l 14.8±19.024.1±29.8 NS

31 Les patients diabétiques répondent-ils à la renutrition ? FineS FineS JASN, in press BMI Time, months 06121824 20 21 22 23 24 25 Non diabétiques, n=141 Diabétiques, n=45

32 Les patients diabétiques répondent-ils à la renutrition ? FineS FineS JASN, in press Time, months 06121824 200 220 240 260 280 300 06121824 30 31 32 33 34 35 Serum prealbumin, mg/LSerum albumin, g/L ** * Non diabétiques, n=141 Diabétiques, n=45

33 Les patients diabétiques répondent-ils à la renutrition ? FineS FineS JASN, in press Survie cumulée moyenne: Diabétiques: 0.74 et 0.37 après un et deux ans Non diabétiques: 0.78 et 0.64 (p<0.01). ∆ préalbumine (j0-m3) > 30 mg/l et mortalité à deux ans: Odds ratio 95% CI Diabétiques 0.590.24-1.45 NS Non diabétiques 0.390.20-0.77p<0.01

34 Les patients diabétiques répondent-ils à la renutrition ? FineS FineS JASN, in press Effets de l’ajout de la NPPD au complément oral chez le diabétique : Pas d’effet nutritionnel Tendance non significative à une aggravation de la mortalité entre m12 et m24 HbA1C J0HbA1C M12 Diab. groupe CO6.98±1.457.01±1.01NS Diab. groupe CO+NPPD6.99±0.916.72±0.95NS

35 Le patient diabétique hémodialysé est caractérisé par une augmentation de la morbidité et de la mortalité une dénutrition protéique et une augmentation de la masse grasse La dénutrition protéique n’est cependant pas un déterminant indépendant de sa survie Conclusions (1)

36 Chez le patient diabétique non hémodialysé, l’utilisation d’un support nutritionnel spécifique permet d’obtenir un meilleur équilibre glycémique Au cours de l’étude Fines, chez les patients diabétiques, l’intervention nutritionnelle s’accompagnait d’une amélioration des paramètres nutritionnels l’amélioration des paramètres nutritionnels n’était pas associée à une amélioration de la survie L’intérêt et les modalités optimales du support nutritionnel restent à définir chez le diabétique en dialyse Conclusions (2)

37 Abstract submission deadline: January 15, 2008 Preregistration February, 28, 2008 Palais des Congrès du Pharo www.isrnm-marseilles2008.org

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39 Nutritional status of diabetic hemodialysis patients DiabeticsNon-diabetics LBM 51% 35% < 80% BMI 13% 5% > 30 Cano N et al. Kidney Int 2002

40 Elia et al. Diabetes Care 2005