Quels indicateurs de l ’inflammation choisir en pratique quotidienne Frank Le Roy CHU Rouen Troyes 2002.

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1 Quels indicateurs de l ’inflammation choisir en pratique quotidienne Frank Le Roy CHU Rouen Troyes 2002

2 Pourquoi évaluer ? Indicateurs de l’inflammation Infection Néoplasies Anémie/EPO Mortalité Pathologie cardio-vasculaire

3 Etiologies des décès Diabétiques Non-diabétiques P<0.05 diabétiques vs non diabétiques CHU Rouen 1988-2000

4 La C réactive protéine Recommandation VII.5.1 La mesure de la CRP( tous les 3 mois) devrait faire partie du bilan biologique de routine afin d’évaluer le risque de patients stables. (Évidence niveau B) Technique de mesure ? - Elisa - néphélométrie - immunoturbidométrie Seuil ? < 5 mg/l ? < 10 mg/l ?  8 mg/l EBPG for hemodialysis NDT 2002 suppl 17(7)

5 CRP: normes ? Yeun et coll.Am J Kid Dis 2000;35:469-476

6 CRP : distribution des valeurs % Étiologies 10-50 mg/l % McIntyre 1997 (n=98) Rouen (n=61) crp médiane 13mg/l

7 Étiologies élévation CRP Infections 0% 7.4% 70% Inflammation 0% 3.7% 0% Néoplasies 0% 0% 10% Inconnues 74% 10% < 10 n=23 (5 mg/l) 10-50 n=27 (17 mg/l) >50 n=10 (88 mg/l) Rouen octobre 2002 Groupes crp Etiologies

8 CRP < 8 mg/l > 8 mg/l Patient symptomatique Patient asymptomatique ?

9 Recommandation VII.5.2 Il faut rechercher chez les patients ayant une CRP > 8 mg/l, une parodontite... Adhikarla et coll. J Am Soc Nephrol 2000 16 patients asymptomatiques Examen dentaire : profondeur poches parodontales PP > 3 mm PP < 3 mm CRP 17±19 6,3±3,5 (mg/l) (n=13) (n=3)

10 Rahmati et coll.Am J Kid Dis 2002;40:983-989 Recommandation VII.5.2 A. Il faut rechercher chez les patients ayant une CRP > 8mg/l, une parodontite...

11 Ayus et coll.Semin Dial 13:1-3, 2000 41 patients / PTFE non fonctionnels 2O symptomatiques 21 asymptomatiques Hémocultures 15/20 0/21 Scintigraphie PN* 20/20 15/21 Matériel infecté 20/20 13/15 Recommandation VII.5.2 A. Il faut rechercher chez les patients ayant une CRP > 8 mg/l, une infection silencieuse des pontages pour hémodialyse...

12 Infection silencieuse :l’hélicobacter pilori Aguilera et coll. Perit Dial Int 21:suppl 3, 2001 48 patients DP / Breath test 16/48 HP + 12 anorexiques 4 non anorexiques CRP(mg/l) avt ttt 11,6 7 CRP(mg/l) ap ttt 8,8 6 Recommandation VII.5.2 A.Il faut rechercher chez les patients ayant une CRP > 8 mg/l, une infection à bas bruit...

13 Dialysat et CRP Recommandation VII.5.2 B. si CRP > 8 mg/l, vérifier la qualité du dialysat... Sitter et coll.Nephrol Dial Transplant 15:1207-1211, 2000 mg/dl N=30

14 Membranes de dialyse et CRP Memoli et coll. Am J Kid Dis 2002;39:266-273 Recommandation VII.5.2 B.si CRP > 8 mg/l, vérifier la biocompatibilité de la membrane...

15 CRP, marqueur de maladie vasculaire Kim et coll. Am J Kidney Dis 39: 342-346, 2002 Suivi de 73 patients sur 35 mois Mesure de la CRP tous les 3 mois Scintigraphie thallium d’effort 26 crp + Scinti. + n = 17 crp 17 mg/l Scinti. - n = 9 { crp = 9 mg/l 2 AVC 1 artérite 1 tuberculose 1 greffon 4 ?

16 CRP, marqueur du poids sec…? Niebauer et coll.Lancet 353:1838-1842, 1999 I.cardiaque Congestion veineuse mésentérique Translocation intestinale d’endotoxine et/ou translocation bactérienne Passage sanguin LPS/ complexe LPS-LBP Stimulation recepteur CD 14 Production cytokines

17 CRP, marqueur du poids sec…? CRP 10 20 30 40 50 60 mg/l

18 Inflammation et EPO Barany. Am J Kid Dis 29:565-568,1997 Crp 20mg/l 300 250 200 150 100 EPO u/kg/sem

19 Procalcitonine : Hémodialyse 0,83 46 3 12 n 0,98 2,60 ROUEN 2001

20 PATIENTS HEMODIALYSES Non Infectés Facteurs influençant la PCT BP HP 5 Ancienneté Cell. Synth. Médiane PCT ng/ml

21 Procalcitonine :dialyse péritonéale ng/ml 4,02 3,76 0,300,25 37 15 5 3

22 PCT et dialyse Patients non infectés Rouen Hergert-R Level Schmidt ng/ml

23 Non Dialysés PCT  0, 5 ng/ml CRP SPECIFICITE 97, 30 %*39, 40 % SENSIBILITE 83, 33 % 100 % Hémodialysés Chroniques PCT  0, 5 ng/ml PCT  2 ng/ml SPECIFICITE 34, 79 %91, 3 % SENSIBILITE 100 %66, 6 % PCT et INFECTIONS BACTERIENNES Sensibilité et Spécificité * 1 faux positif, chondrocalcinose, PCT = 3,80

24 CRP > 8 mg/l Patient symptomatique Patient asymptomatique Inf. bactériennes Virus Néoplasies Parodontite Pontages infectés Hélicobacter pilori Tuberculose Membranes Dialysat Poids sec Exploration vasculaires PCT > 2 ng/l

25 La VS, un outil méconnu... Brouillard et coll.Nephrol Dial Transplant 11:2244-2247, 1996 % Inconvénient :Corrélation - : Hématocrite Corrélation + : Fibrinogène N =45

26 Le fibrinogène Recommandation VII.4.2 A.Le dosage du fibrinogène est recommandé tous les 6 mois pour l’évaluation du risque cardio-vasculaire. Évidence niveau C Brouillard et coll.Nephrol Dial Transplant 11:2244-2247, 1996 % 2-4 4-5 5-6 6-7 7-8

27 Conclusion Les marqueurs de l’inflammation sont des indicateurs de qualité de traitement Leur évaluation régulière a pour objectif de : 1) Dépister et traiter des infections silencieuses 2) Identifier des patients à haut risque vasculaire 3) Proposer une dialyse la plus biocompatible