Technique chirurgicale

Présentation au sujet: "Technique chirurgicale"— Transcription de la présentation:

1 Technique chirurgicale
Hernie discale lombaire extra foraminale Alexis PEREZ, Neurochirurgie CHU ROUEN

2 Contexte La hernie discale extra foraminale
Cause rare de radiculopathie 0.7 à 11.7 % des protrusions/hernies discales SR = 1, 50 ans, peu lombalgique, souvent déficitaire Challenge chirurgical en L5-S1 (obstruction anatomique par la crête iliaque) Epstein, spinal cord 2002 Otoole, spine journal 2007

3 Clinique Radiculalgie unilatérale Racine sortante niveau foramen
L4-L5 = Radiculalgie L4 Douleur plus sévère qu’une hernie intra canalaire Du à la compression directe du ganglion Hyperalgique Par contre, lombalgie rarement majeure Lasègue absent Jamais de syndrome de la queue de cheval

4 Imagerie

5 Historique Evolution des idées
LINDBLOM  1944: Découverte sur une étude cadavérique de la possibilité de disque lombaire hernié latéralement au canal vertébral MAC NAB 1971: 2 premiers cas publiés de compression de la racine L5 par une hernie extra-foraminale L5S1 ABDULLAH 1974: Première description du syndrome clinique de hernie extra-foraminale WILLIAMS 1982: Description de la sémiologie  tomodensitométrique                OSBORNE 1989: Intérêt de l’IRM dans ce type de pathologie 

6 Historique Evolution des techniques
WILTSE 1968: Première approche latérale intermusculaire  ABDULLAH   1974: L’arthrectomie est  proposée comme la technique principale REULEN 1987: Décrit de « sévères syndromes d’instabilité » post-arthrectomie   POINTILLARD 1997: Publie la « voie de la crête » DESTANDAU  2000: Chirurgie endoscopique de la région extra-foraminale

7 Anatomie du foramen Portion du canal rachidien par laquelle sort le nerf rachidien Région restée longtemps peu accessible avant l’IRM « Zone cachée » selon MacNab Vital, 2002

8 Limites Pédicules en limites supérieure et inférieure
Racine s’enroulant autour du pédicule supérieur Limites antérieures et postérieures 2 portions Supérieure et fixe En avant : Partie latérale du corps vertébral et partie latérale du ligament longitudinal dorsal (membrane de Wiltse) En arrière : L’isthme ou Pars interarticularis et partie antérieure de la lame Vital, 2002

9 Limites Limites antérieures et postérieures
2 portions Supérieure et fixe Inférieure et mobile En avant : Disque sous jacent En arrière : Massif articulaire et capsule Partie fixe plus large que la partie mobile Forme en poire inversée Vital, 2002

10 Contenu Ganglion radiculaire à l’aplomb des pédicules Vaisseaux
Plexus veineux foraminaux (partie basse du foramen) et veines radiculaires (proches du ganglion) Artère spinale naissant de l’artère segmentaire rejoignant le nerf spinal par sa partie antérieure et entre en sous arachnoïdien Vital, 2002

11 Voies d’abord multiples
Plusieurs abords chirurgicaux possibles Voie médiane Facetectomie médiale Voie inter transversaire Facetectomie totale Voie latérale Extra canalaire Wiltse O’Brien

12 Technique chirurgicale
VOIES MEDIANES

13 Facetectomie médiane Associée à une laminotomie ou hémilaminectomie
Adaptée aux lésions foraminales proximales Particulièrement en L5-S1 Risque de traumatisme de la racine dans sa portion foraminale distale

14 Voie intertransversaire
Idéal en cas de sténose foraminale associée à une hernie foraminale et extra foraminale Visualisation médiale et espace extra latéral MAIS POSSIBLE INSTABILITE induite Nécessité d’une arthrodèse associée

15 Facetectomie totale Abord postéro latéral
Anatomie connue avec contrôle fourreau dural et émergences radiculaires Moins de risques de traumatisme Tout est visible et contrôlé ARTHRODESE OBLIGATOIRE Postéro-latérale, TLIF++, PLIF

16 Technique chirurgicale
VOIES LATERALES 1 = Multifidus 2 = Longissimus 3 = Ilio costal

17 Voie extra latérale Ou Voie extra foraminale, extrême latérale
Voie musculaire paramédiane Ouverture du ligament inter transversaire Facetectomie supéro latérale Peu d’instabilité induite car abord osseux minimal Intérêt en cas d’abord médian déjà réalisé +++ Accès foraminal restreint

18 Voie de Wiltse (1988)

19 Voie de Wiltse Incision 4 cm latéralement à la ligne médiane
Latéralement à la projection des pédicules repérés en scopie Incision de l’aponévrose et passage entre le longissimus et le multifidus Jusqu’aux 2 processus transverses Excision prudente au bistouri du ligament transverse et du muscle intertransversaire Zairi, 2013

20 Voie de O’Brien (1995)

21 Nécessité d’une arthrodèse
Dépend de la résection facettaire nécessaire pour l’ablation du fragment discal exclu Si résection supérieure à 25 % Instabilité probable Arthrodèse (vis pédiculaire + greffe postéro-latérale)

22 Technique la plus utilisée
La voie de Wiltse Transmusculaire, compatible avec le mini invasif, TLIF associée avec percutané en controlatéral, peu morbide…

23 Installation

24 Repérage scopique des 2 pédicules

25 Insertion et dilatation trans musculaire

26 Identification repères articulaires

27 Fraisage isthme

28 Coagulation épidurale

29 Exposition progressive de la racine

30 Exposition de la racine sortante

31 Exposition du fragment discal

32 Exposition du fragment

33 Résection du fragment

34 Exploration finale : vérification de la liberté radiculaire

35 Finalement

36 Résultats cliniques 1984 -1994, évaluation par SF-36
Suivi à plus de 3 ans 76 patients Excellents et bon résultats dans 74% Amélioration significative de 6 sous catégories du score SF36 sur 8 Epstein, Spinal Cord, 2008

37 Merci de votre attention
FIN Merci de votre attention