Cas cliniques.

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1 Cas cliniques

2 Cas 1 Patient vu en septembre 2013 Patient âgé de 42 ans
Profession : ancien élagueur, reclassement : agent du courrier ATCD : Phlegmon main droite (sous AL) 45 paquet-année Depuis 2 ans et demi : sensation de décharges électriques douloureuses au niveau du cou à droite et à la face postérieure du membre supérieur droit Expertise : maladie professionnelle Chirurgie de décompression du nerf sus-scapulaire droit en septembre 2011, avec une amélioration partielle des symptomes

3 Cas 1 Examen clinique : Aggravation des décharges électriques douloureuses lors de la palpation d’une tuméfaction cervicale « Séquelles » de la première intervention, une sensation de brûlure, douleurs neuropathiques au moignon de l’épaule avec une diminution de la force musculaire Déficit deltoïde et sus épineux à 3/5 Multiples examens cliniques, échographiques et radiologiques

4 Cas 1 Finalement IRM 05/2013 : T2 SAT FAT T1 gado
Lésion tumorale nerveuse du plexus, sans signe d’agressivité avec une bonne délimitation, respect des vaisseaux, sans extension sous claviculaire. Amyotrophie des muscles supra et infra épineux

5 Cas 1 Chirurgie 26/09/2013 Neurochirurgie + vasculaire
Sous monitorage électrophysiologique Incision cutanée en arrière du bord postérieur du SCM Identification de la tumeur, encapsulée, provenant d’un tronc nerveux avec une réponse motrice positive sur les territoires C6 et C7 Exérèse macroscopiquement complète, avec section des branches C6 et C7 Pas de recoupe en regard des moignons donneurs car certains fibres étaient encore fonctionnelles

6 Cas 1

7 Cas 1 Post-op : Déficit sensitif et moteur C6, C7 et C5
Patient ne pouvait plus lever son épaule, avec majoration du déficit deltoïde et sus épineux à 1/5

8 Cas 1 IRM post-op :

9 Cas 1 Anapath : Infiltration nerveuse par une prolifération tumorale maligne de petites cellules rondes basophiles avec une expression diffuse et membranaire du CD99 associée à une expression focale de la cytokératine et une expression faible de l’actine muscle lisse L’étude en FISH montre une translocation impliquant le gène EWS Ces éléments orientent en faveur d’un sarcome d’Ewing/PNET Relecture confirme le sarcome d’Ewing

10 Cas 1 Suites … Revu par un oncologue le 30/10/2015
Bilan d’extension négatif : indication à une chimiothérapie, réintervention chirurgicale ???, puis radiothérapie et une autre chimiothérapie Patient réticent à une reprise chirurgicale Traitement suivi sans chirurgie Déficit persistant

11 Cas 2 Patient vu la première fois le 10/06/2010 Patient agé de 66 ans
ATCD : asthme Hx : lomboradiculalgie gauche avec une douleur inguinale plutôt L1, évoluant depuis 5 ans, avec un horaire nocturne Imagerie : neurinome du foramen T12-L1 gauche 25x20 mm

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15 Cas 2 Artério pré-op : Décision d’une chirurgie d’exérèse partielle
Naissance de l’artère spinale antérieure exactement au niveau de T12 gauche Décision d’une chirurgie d’exérèse partielle

16 Cas 2 Chirurgie le 30/09/2010 : Incision paravertébrale gauche
Identification des pédicules T12 et L1 gauches Fraisage des facettes articulaires T12 et L1 Accès au foramen Identification de la tumeur qui est encapsulé et lisse Incision et évidement de la tumeur On garde la portion capsulaire interne et antérieure Aucune artère « suspecte » n’a été repérée

17 Cas 2 Suivi post-op : Disparition des douleurs pré-op
IRM : tumeur évidée RCP : décision de surveiller le reliquat, et ne pas irradier

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19 Suivi à long terme 2013 – 2014 : Apparition de nouvelle douleurs intercostales Réaugmentation du volume tumoral sur le résidu tumorale

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22 Cas 2 Nouvelle IRM 3 teslas en 2014 : impossibilité de visualiser l’artère d’Adamkiewicz Artério : pareil Décision de réopérer avec exérèse complète

23 Cas 2 Opéré le 16/10/2014 avec exérèse complète : aucun déficit