Complications de l’hypertension portale: prise en charge thérapeutique

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1 Complications de l’hypertension portale: prise en charge thérapeutique
Cyrille Féray Institut des Maladies de l’Appareil Digestif

2 Plan HTP= gradient porto sus hépatique > 5 Complications Pronostic
Risque de complication > 12 mm Hg Complications Hémorragies digestives Encéphalopathie Ascite et Syndrome hépatorénal Syndrome hépato-pulmonaire Pronostic Court terme: réanimation, prévention de la récidive moyen terme: fonction hépatique

3 Hémorragies digestives et HTP
Fréquent: 15/100000 V. ectopiques < mortalité depuis 20 ans chirurgie abdominale antérieure V. oesophagiennes Gastropathie HTP Majoritaire, meilleur pronostic Ectasies gastriques V. gastriques Oesogastriques Gastriques isolées

4 Traitement Réanimation Remplissage et oxygénation Médications
Si signe de gravité: intubation sédation Tamponnement si « melena rouge » Remplissage et oxygénation Colloïde ou albumine (IHC) PAM = 80 mmHg Transfusion si Hb < 7g, maintenir une Ht à 25-30% Médications Somatostatine: 250 µg/heures Octréotide: 25 µg Glypressine: 1 à 2 mg /24 heures en PSE ou répartie tous les 4 heures

5 Blackemore Gonfler à l’air Ballon gastrique Ballon oesophagien
200cc Ballon oesophagien 80 cc Traction ou contention nasale

6 endoscopie Préparée Gestes d’hémostase Lavage gastrique eau glacé
Erythromycine 250 mg 30’ avant Gestes d’hémostase Sclérose Colle ligature

7 En cas d’échec Nouvelle endoscopie ou Tamponnement
Sédation et intubation Éviter le sur remplissage Discuter un TIPS Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt Disponibilité D’autant plus que Récidive Peu d’insuffisance hépatique de base Pas de cardiopathie ou néphropathie

8 Autres mesures Antibiothérapie systématique Lactulose
Quinolone, ß-lactamine Pas d’aminoside Lactulose Ponction d’un ascite Si ascite tendue et moins de 3 litres

9 Prévention de l’hémorragie digestive
Prévention primaire Pas d’intérêt de l’association avec ß bloquant Propanol ou nadolol TIPs Réduire la fréquence cardiaque de 20 % Si fonction hépatique conservée Non éradication Si CI au ß bloquant Anastomose porto-cave Ligature Prévention secondaire Éradication des varices par ligature ou sclérose

10 ascite Une insuffisance hépatique fréquente
Régime sans sel + Diurétique Spironolactone ± furosémide Paracentèse répétée Compensation par albumine Prophylaxie (quinolone) Si protide ascite < 15g Obligatoire si ATCD d’infection s’ascite TIPs pour ascite réfractaire

11 Syndrome hépato-rénal
Réduction de la filtration glomérulaire 40 ml/mn En l’absence de choc, sepsis, médicament néphrotoxique, autre causes Échec de l’épreuve de remplissage Natriurèse < 10 meq/L Amélioration Si amélioration de la fonction hépatique Sinon la transplantation est le meilleur traitement Alternative ou attente vasopresseurs TIPS si child < 12 MARS ?

12 encéphalopathie Insuffisance hépatique fréquente
L-ornithine L-arginine Limitation les apports protidiques rifamyxine TH intérêt incertain dénutrition TIPS contre-indiqué Causes iatrogènes: BZP, diurétiques Traitements médicamenteux équivalents Lactulose, lactilose

13 Syndrome hepato-pulmonaire
Association d’une maladie hépatique ou d’une HTP isolée, de vasodilatation et shunt pulmonaires d’une hypoxémie, inexpliquée par une maladie cardiovasculaire ou respiratoire associée PaO2 < 70 mmHg ou D(A-a)O2 >15 ou 20 mmHg Debout, améliorée par le décubitus(platypnée, orthodeoxie)

14 Clinique et diagnostic
ETT Contraste référence shunt après injection de micro bulles. Très sensible. ETT Neg = Pas de SHP Traitement Oxygénothérapie TIPS non évalué TH

15 Hypertension Artère Pulmonaire
Plus rare que le SHP, suggérée par echo doppler démontrée par cathétérisme PAPm > 25 mmHg Oxygénothérapie Amélioration par Arrêt des ß bloquants Prostacycline (IV très coûteux) TH Si PAPm < 50 dans l’idéal si < 35 mm Hg Réversion non constante

16 Amélioration de la fonction hépatique
Sevrage Traitement antiviraux Antiretroviraux très efficace en cas de réplication VHB Traitement d’un hépatite auto-immune Équilibre du diabète Traitement de la cholestase Acide ursodesoxycholique

17 Transplantation hépatique
Pénurie de greffon: TH/an Donneurs vivants Survie Mortalité à court terme: 10 à 25 % à 1 an Espérance et qualité de vie à long terme Contre indications Infections ou néoplasies non contrôlées CI opératoires MELD: INR, bilirubine,creatinine