Infections du système nerveux central

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1 Infections du système nerveux central
Renaud Verdon Maladies Infectieuses Certificat Faculté de Médecine de Caen Cours Pathologie Infectieuse DCEM

2 Cours Pathologie Infectieuse DCEM 2 06-07
Plan Rappels Méningites bactériennes communautaires (ou méningites purulentes) Méningites et méningo-encéphalites à liquide clair Méningo-encéphalite herpétique Méningite à enterovirus Abcès cérébral, empyème cérébral Cours Pathologie Infectieuse DCEM

3 Méningocoque: physiopathologie (1)
Nesseiria meningitidis: hôte naturel de l’oropharynx, 5 – 15 % porteurs sains passage état commensal à état virulence ? multiplication extra-cellulaire, résistance à l’immunité inéée: (rôle polysaccharide capsulaire, lipo-oligosaccharides, pili type IV, systèmes de captation du fer) envahissement du LCR voie hématogène barrière hémato-encéphalique : endothélium capillaires cérébraux (jonctions serrées inter-cell, très faible transcytose, transport: systèmes spécifiques ou molécules lipophiles) endothélium capillaires méningés plexus choroïdes passage barrière hémato-méningée:adhésion aux cell endothéliales / internalisation / transcytose Cours Pathologie Infectieuse DCEM

4 Méningocoque: physiopathologie (2)
inflammation des espaces sous-arachnoïdiens et œdème cérébral: absence complément, très faible concentration en Ig, peu de cellules immunocompétentes production de cytokines (1 à 3 h après passage) in situ (macrophages méninges) afflux PN altération de la barrière hémato-encéphalique, pas relâchement des jonctions serrées oedème cérébral car: augmentation perméabilité barrière hémato-encéphalique diminution résorption LCR par atteinte des villosités arachnoïdiennes extension de l’inflammation aux vaisseaux (thrombose, ischémie, anoxie…) Cours Pathologie Infectieuse DCEM

5 Colonisation naso-pharyngée – Invasion - Bactériémie
Ensemencement des méninges – Réplication bactéries ds espaces sous-arachnoïdiens libération constituants bactériens (LPS, etc…) Endothelium vasculaire IL-1, TNF, etc… Macrophages Augmentation perméabilité de la Barr. hémato-encéphalique Infl. espaces ss-arachnoïdiens Vascularite cytotoxicité Diminution résorption LCR Ischémie Œdème vasogénique Œdème interstitiel Augmentation PIC Cours Pathologie Infectieuse DCEM

6 Cours Pathologie Infectieuse DCEM 2 06-07
Complications: convulsions hydrocéphalie ischémie engagement Cours Pathologie Infectieuse DCEM

7 Cours Pathologie Infectieuse DCEM 2 06-07
Syndrome méningé: céphalées vomissements photo / phonophobie position chien de fusil Syndrome méningé (suite): raideur de nuque Kernig Brudzinski Cours Pathologie Infectieuse DCEM

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9 Ponction lombaire (rappels)
ex. direct: éléments / hématies / Gram / encre de Chine / Ziehl normales: < 5 éléments / mm3 ; hématies < 5 / mm3 autres: biochimie (glucose, protides, chlorures) glucose: 50 % glycémie; dysfonctionnement de la barrière hémato-méningée; méningites bactériennes, causes non infectieuses possibles protides: 0,2 à 0,4 g / L cultures bactériennes, fongiques sérologie PCR (viro) Cours Pathologie Infectieuse DCEM

10 Syndrome méningé: scanner avant PL ?
Problématique: ne pas méconnaître une HTIC exposant au risque d ’engagement ne pas retarder la réalisation d ’une PL urgente au diagnostic risque engagement essentiellement en cas d ’HTIC sur syndrome de masse ou hydrocéphalie non communicante, beaucoup plus rarement sur œdème cérébral, thrombophlébite cérébrale, micro-abcès compliquant une méningite Scanner indiqué si: coma signes en foyer, convulsions les méningites bactériennes se compliquent d ’engagement dans 6 à 8 % des cas, indépendamment de la PL Cours Pathologie Infectieuse DCEM

11 Cours Pathologie Infectieuse DCEM 2 06-07
Ponction lombaire Si PL impossible: voie sous-occipitale ponction ventriculaire ou traiter sans étude du LCR et l ’effectuer dès que possible Ex: 65 ans, fièvre 39° C, coma GCS 10, paralysie du VI gauche, Babinski droit, 1 crise convulsive, raideur méningée 1) 1 HC puis AB IV (C3G + amoxicilline) 2) scanner cérébral 3) + / - PL Cours Pathologie Infectieuse DCEM

12 Méningite purulente ou bactérienne
Chez l ’adulte: communautaire: Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis Listeria monocytogenes contexte post-neurochirurgical: Staphylocoque coagulase négative Pseudomonas aeruginosa Entérobactéries non traité ds ce cours Cours Pathologie Infectieuse DCEM

13 Cours Pathologie Infectieuse DCEM 2 06-07
Méningocoque (1) 300 cas / an N. meningitidis, type B, type C (35%), rarement type A; type W135 tous âges (enfant, adulte jeune) / survenue sporadique ou épidémique pas de déficit immunitaire (sauf répétition; déficit en complément C5) clin: début brutal, fièvre, arthralgies, syndrome méningé, +/- purpura; risque aggravation rapide, ( purpura fulminans) Cours Pathologie Infectieuse DCEM

14 Cours Pathologie Infectieuse DCEM 2 06-07
Méningocoque (2) ex. compl: signes d ’infection bactérienne peu spécifiques, PL: liquide pauci-cellulaire à liq. purulent, prot augmentées, hypoglycorachie; direct parfois néga, cult, Ag solubles TT (7j): amoxicilline 200 mg / kg /j en 6 injections (2g x 6) cefotaxime 200 à 300 mg/kg/j en 4 injections (3 à 4,5 g x 4), ceftriaxone 70 à 100 mg/kg/j en 2 injections (2 à 3 g x 2) traitement symptomatique déclaration obligatoire à la DDASS Cours Pathologie Infectieuse DCEM

15 Cours Pathologie Infectieuse DCEM 2 06-07
Méningocoque (3) Chimioprophylaxie: rifampicine 10 mg/kg x 2/j pdt 2 j spiramycine 3 M x 2/j, 5 j (enf: UI/kg x 2/j) Indications: cas contacts proches (équivalent 1 heure en vis-à-vis à moins d’1 m) soignants: b-à-b, intubation le cas-index si traité par amoxi (n’éradique pas portage pharyngé) Vaccination: si type A ou C, pour sujet collectivité Cours Pathologie Infectieuse DCEM

16 syndrome méningé et purpura / fièvre inexpliquée
purpura comportant au moins un élément nécrotique ou ecchymotique de taille supérieure ou égale à 3 mm (extensif a fortiori…) avant transport ou avant examen: amoxicilline 2 grammes IVD ou ceftriaxone 2 grammes IVD Cours Pathologie Infectieuse DCEM

17 Cours Pathologie Infectieuse DCEM 2 06-07
Pneumocoque (1) 500 par an Fdr pneumocoque résistant à la pénicilline: atcd de tt par bêta-lactamines (qques mois), VIH, immunodépression terrain, tout âge, mais: atcd méningite, trauma crânien, neurochir, idp (VIH, OH, asplénie, déficit Ig2a), brèche neuro-méningée clin: syndrome méningé franc, purpura rare, foyer origine pfs (association pneumopathie, otite, sinusite) pfs évolution neuro vers: hydrocéphalie, vascularite Cours Pathologie Infectieuse DCEM

18 Cours Pathologie Infectieuse DCEM 2 06-07
Pneumocoque (2) ex. compl: signes d ’infection bactérienne peu spécifiques, PL: liquide souvent purulent, prot augmentées, hypoglycorachie; TDM crâne (anomalies en rapport avec porte d’entrée, pfs) CMI souche indispensable TT (10 j minimum): cefotaxime 200 à 300 mg/kg/j en 4 injections (3 à 4,5 g x 4), ou ceftriaxone 70 à 100 mg/kg/j en 2 injections (2 à 3 g x 2) ajout vancomycine 15 mg/kg sur 1 h en dose de charge puis mg/kg/j si signes de gravité, fdr pneumocoque résistant Cours Pathologie Infectieuse DCEM

19 Problème du pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline (1)
40 % des isolats ont une sensibilité diminuée à la pénicilline en France mais pour les localisations ORL et pulmonaire, l ’augmentation des posologies à 1 gramme X 3 /j suffit à controler le problème pour les localisations méningées, il est impératif, dans l ’attente de la CMI du pneumocoque, de prendre en compte une potentielle résistance du pneumocoque au traitement classique. Cours Pathologie Infectieuse DCEM

20 Problème du pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline (2)
Si de PSP: CMI= 0,1 mg/L pic amoxi plasma fin de perf 2 g IV= 133 mg/L pic amoxi LCR 1 h après 2 g IV= 2,9 à 40 mg/L résiduelle amoxi LCR 4 h après 2 g IV= 2,6 à 27 mg/L rapport C / CMI= au moins 20 Si de PRP: CMI= 2 mg/L rapport C / CMI= 1 à 20 Cours Pathologie Infectieuse DCEM

21 Problème du pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline (3)
FDR PSDP: tt par bêta-lactamine dans les mois précédents immunodépression infection VIH Cours Pathologie Infectieuse DCEM

22 Problème du pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline (4)
En pratique association C3G + vancomycine Attention, ce traitement ne couvre pas la listeriose: si vous avez un doute, associez de l’amoxicilline Cours Pathologie Infectieuse DCEM

23 Méningite et brèche dure-mèrienne ?
Il s’agit d’une communication favorisant l’infection méningée à partir d’une colonisation ou d’une infection des sinus; communication généralement secondaire à un trauma Méningite bactérienne (Pneumocoque essentiellement) chez un sujet avec ATCD de trauma crânien et/ou avec rhinorrhée aqueuse Méningite bactérienne récidivante Faire: scanner avec coupes fines sur l’étage antérieur et les rochers; parfois, autres méthodes (transit isotopique, transit scanner avec produit de contraste par PL) TT: information du patient traitement chirurgical vaccination anti-pneumococcique prudente, mais d’efficacité incertaine Cours Pathologie Infectieuse DCEM

24 Cours Pathologie Infectieuse DCEM 2 06-07
Listériose (1) épidémiologie incubation 1 à 6 sem (date contamination ?; réactivation ?) transmission alimentaire (TIAC possible) 100 cas / an en France; 50 % cas > 40 ans mortalité 22 % terrain immunodéprimé (hémopathies, sujet âgé, éthylisme chronique, néoplasie, HIV) possible en dehors de toute immunodépression présentation clinique: évolution rapidement progressive sur quelques jours syndrome méningé: LCR panaché (autres aspects également); hypoglycorachie absente initialement 30 % cas. rhombencéphalite Cours Pathologie Infectieuse DCEM

25 Cours Pathologie Infectieuse DCEM 2 06-07
Listériose (2) Imagerie (IRM +++): lésions hypodenses ou hyposignal ne prenant pas le contraste, typiquement dans le tronc cérébral Diagnostic bactériologique: LCR, HC, autres sites antilistériolysine ? Traitement: amoxicilline 200 mg/kg/j en 6 injections (21 j) gentamicine 3 mg/kg/j en 1 injection (quelques j) alternative : cotrimoxazole IV Cours Pathologie Infectieuse DCEM

26 Corticothérapie dans les méningites purulentes (1)
Pourquoi ? effet bactéricide des antibiotiques lyse bactérienne libèrant des substances qui déclenchent une réaction inflammatoire l’implication de mécanismes inflammatoires dans les séquelles des méningites explique que la mortalité n’a pas changé depuis plus de 20 ans malgré les progrès de l’antibiothérapie et des soins associés les corticoïdes pourraient limiter cette réaction inflammatoire et limiter l’inflammation méningée Cours Pathologie Infectieuse DCEM

27 Corticothérapie dans les méningites purulentes (2)
Dans un essai thérapeutique récent, l’utilisation des corticoïdes injectables immédiatement lors du diagnostic et avant l’injection d’antibiotiques permet une amélioration du pronostic. Cette attitude est donc actuellement préconisée mais nécessite un diagnostic correct de la méningite bactérienne. Critères d’inclusion Cours Pathologie Infectieuse DCEM

28 CAT méningite bactérienne: ED négatif
Orientation pneumo: ni signe de gravité, ni FDR PSDP: C3G signe de gravité ou FDR PSDP: C3G + vanco Orientation méningo: C3G ou amoxi Orientation Listeria: amox + genta Pas d’orientation et absence de signe de gravité: amox Pas d’orientation et signe de gravité: amox + C3G Cours Pathologie Infectieuse DCEM

29 CAT méningite bactérienne: ED positif
BGP: amox + genta CGN: signes de gravité: C3G pas de signes de gravité: amox CGP: ni signe de gravité de FDR PSDP: C3G signe de gravité ou FDR PSDP: C3G + vanco Cours Pathologie Infectieuse DCEM

30 Méningites et méningo-encéphalites à liquide clair
Encéphalite: atteinte cérébrale établie par un signe de localisation encéphalique, d’une crise convulsive, d’un coma. (diagnostic différentiel vaste…) Myélite: atteinte médullaire établie par un signe de localisation médullaire Rhombencéphalite Certaines encéphalites peuvent s’exprimer en l’absence de méningite (ex: encéphalite ou méningo-encéphalite herpétique) Méningite puriforme aseptique: méningite avec excès de polynucléaires évoquant une cause bactérienne mais avec examen direct du LCR négatif et culture stérile. Méningite à liquide clair: liquide macroscopiquement clair… Cours Pathologie Infectieuse DCEM

31 Classification étiologique
Les méningites à liquide clair et méningo-encéphalites sont abordées ensemble car de nombreuses causes sont communes Méningites carcinomateuses Méningites associées à des maladies systémiques (sarcoïdose, LEAD) Méningites médicamenteuses Cours Pathologie Infectieuse DCEM

32 Cours Pathologie Infectieuse DCEM 2 06-07
Etiologies méningites virales: enterovirus, HSV2, EBV, VIH méningites bactériennes (« purulentes ») décapitées méningites bactériennes dans le cadre d’infections systémiques: leptospirose, fièvre Q méningites fongiques: cryptococcose méningite tuberculeuse méningo-encéphalites virales: HSV, arbovirose,.. méningo-encéphalites bactériennes: listeria méningo-encéphalites fongiques ou parasitaires: trypanosomiase, toxoplasmose, cryptococcose réaction méningée de contiguité à des foyers intracraniens Cours Pathologie Infectieuse DCEM

33 Syndrome méningé: liquide clair
Si prédominance de PN, ne pas méconnaître une cause bactérienne mais nombreuses autres causes possibles PN > 50 % PN < 50 % - prendre en compte une mén. purulente - mén puriforme aseptique clinique, contexte, paraclinique méningo-encéphalite méningite HSV Tuberculose Listériose Cryptococcose glyc. diminuée glyc. normale Listeria Tuberculose Cryptocoque Méningocoque Pneumocoque… Enterovirus Oreillons Lyme, Leptospirose + autres causes Cours Pathologie Infectieuse DCEM + autres causes

34 Méningo-encéphalite herpétique (1)
Rare (1/ hab/an), séquelles ++++ Réactivation d ’une infection HSV latente Encéphalite par voie rétrograde touchant préférentiellement les lobes temporaux Clinique: Fièvre (souvent élevée) céphalées, puis troubles des fonctions sup (confusion, troubles du langage, hallucinations), convulsions, déficit focalisé syndrome méningé discret herpès cutané non prédictif Cours Pathologie Infectieuse DCEM

35 Méningo-encéphalite herpétique (2)
Biologie standard non spécifique PL: méningite à cellules mononucléées, avec hyperprotéinorachie et normoglycorachie PCR HSV sur le LCR + (reste positive plusieurs jours sous aciclovir) EEG: anomalies très évocatrices en temporal TDM: parfois normale initialement, puis hypodensité prédominant en temporal avec prises de contraste gyriformes IRM: hyposignal T1 hétérogène, réhaussement par gadolinium hétérogène, œdème, prédominance temporale des lésions Cours Pathologie Infectieuse DCEM

36 Méningo-encéphalite herpétique (3)
Examens peu ou inutiles: sérologie HSV sang / LCR interféron LCR biopsie cérébrale Traitement: aciclovir 15 mg/kg 3 fois par jour en urgence, 21 j traitement anticonvulsivant / oedémateux selon symptômes associés assistance respiratoire si besoin Cours Pathologie Infectieuse DCEM

37 Autres méningo-encéphalites
une méningo-encéphalite herpétique doit être envisagée et traitée au moindre doute d’autres causes sont néanmoins possibles en France: arboviroses: encéphalite à tiques d’Europe de l’Est (Alsace), West Nile virus (Camargue) VIH tuberculose, listériose Mycoplasma pneumoniae nombreuses autres causes rares hors de France autres arboviroses (dont encéphalite japonaise, prévention par vaccin) trypanosomiase Cours Pathologie Infectieuse DCEM

38 Méningite virale ou d ’allure virale à enterovirus (1)
la cause la plus fréquente de méningite à liquide clair viro / physiopath enterovirus (coxsackie, echovirus, poliovirus) transmission fécale-orale / inter-humaine porte entrée digestive, virémie, ensemencement méningé presque tjs bénin (risque NN hypogamma) Cours Pathologie Infectieuse DCEM

39 Méningite virale ou d’allure virale (2)
Epidémies estivales / cas sporadiques Présentation clinique: syndrome méningé pas de signe d ’accompagnement pas de coma, ni signe encéphalite PL: médiane 70 élts, cell. mononucléées médiane prot: 0,6 g/L; glyco nle Diagnostic: PCR enterovirus LCR (Tube) Tt symptomatique / evol: 3 à 5 j Cours Pathologie Infectieuse DCEM

40 Plusieurs causes dans le cadre de la méningite puriforme aseptique
Réaction méningée à PN, avec direct négatif, culture stérile, et généralement normoglycorachie Méningite bactérienne « décapitée » Réaction méningée à un foyer contigu: mastoïdite, otite, sinusite, empyème cérébral… Certaines infections: leptospirose, phase initiale d’une méningite à entérovirus, etc… Cours Pathologie Infectieuse DCEM

41 Cours Pathologie Infectieuse DCEM 2 06-07
Abcès cérébraux (1) Physiopathologie: contiguité (foyers ORL) voie hématogène Inoculation (post chir ou post traumatique Diagnostic étiologique orienté par le contexte: immunocompétent vs immunodéprimé, post-chirurgical, etc… Microbiologie: contiguité et hématogène: streptocoques, staphylocoques, anaérobies, entérobactérie post-op: bactéries nosocomiales, flore de proximité (idem ORL) Immunodéprimé: toxoplasmose, nocardiose Cours Pathologie Infectieuse DCEM

42 Cours Pathologie Infectieuse DCEM 2 06-07
Abcès cérébraux (2) Clinique: pas ou peu de fièvre (sauf état de dissémination hématogène) crise convulsive, signes de localisation variés, signes d’HIC clinique peu spécifiques, c’est l’imagerie sur des points d’appel neurologiques qui fait évoquer le diagnostic Diagnostic: PL contre-indiquée scanner avec injection / IRM avec injection ponction stéréotaxique si possible Traitement: antibiothérapie sauf orientation diagnostique particulière (post-op par ex): ceftriaxone ou céfotaxime + métronidazole Jusqu’à disparition images Cours Pathologie Infectieuse DCEM

43 Cours Pathologie Infectieuse DCEM 2 06-07
Empyème sous-dural urgence neurochirurgicale streptocoques extension d’une infection ORL ensemencement hématogène diagnostic diff: hématome SD mortalité 10 – 20 % Cours Pathologie Infectieuse DCEM

44 Cours Pathologie Infectieuse DCEM 2 06-07
FIN Cours Pathologie Infectieuse DCEM