Indications et bonnes utilisations des immunoglobulines dans les déficits immunitaires Marianne Debré Hôpital Necker Enfants malades.

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1 Indications et bonnes utilisations des immunoglobulines dans les déficits immunitaires
Marianne Debré Hôpital Necker Enfants malades

2 Substitution par immunoglobulines expérience des enfants malades
substitution par voie IM substitution par voie IV à l’hôpital substitution par voie SC lente à domicile début de substitution par voie IV à domicile modification des résiduelles cibles AMM IVIg à domicile substitution par voie sous cutanée à domicile

3 Étude d’efficacité des Immunoglobulines dans les DIP
Groupe hétérogène de patients Pas de groupe contrôle Pas de suivi à long terme Peu d’études prospectives Très peu d’études comparant les produits

4 Étude efficacité Nombre et durée des épisodes infectieux
Nombre de jour de fièvre Nombre de jours sous antibiotiques Nombre de jours d’hospitalisation Absentéisme 6 mois

5 Étude d’efficacité Pas d’étude microbiologique
évaluation a long terme absolument nécessaire

6 Modalités de prescription
Choix du mode d’administration IV/SC Choix de la préparation Débit de perfusion Espacement des perfusions Augmentation des posologies Réaction d’intolérance Prémédication Changement de préparation

7 Choix du mode d’administration
IV Pas de limitation de posologies Toutes les 3 ou 4 semaines Un seul site d’injection Abord veineux Réactions d’intolérance générales Présence d’une infirmière SC Quantité limitée Une foi par semaine Plusieurs sites d’injection Pas de problème d’abord Réactions d’intolérance locales Autonomie totale

8 Pharmacocinétique des Immunoglobulines
sous-cutanées N=41 41 41 41 40 41

9 18,00 16,00 14,00 12,00 10,00 8,00 6,00 1 8 15 22 29

10 Choix le la préparation
Sucre Teneur en IgA Liquide ou lyophilisée Disponibilité Coût Sécurité Pas d’études comparatives AMM

11 Début de substitution en hôpital de jour
400 à 500 mg/kg sauf si problème infectieux aigu, neutropénie.. Débit de perfusion lent avec palier lors des premières perfusions. Respecter les débits des AMM 5ml/kg/ h Si problème infectieux risque accru de réaction Si administration à domicile: securité=lenteur 2 premières perfusions à 15 jours d’intervalle puis 3 semaines. Si clinique parfaite et résiduelle > 8gr/l passer à 4 semaines

12 Rythme d’administration
Clinique > résiduelle d’IgG Conjonctivite à Haemophilus Résiduelle > 8 gr Si déficit en IgG2 concentration d’Ig non informative Modification de la cinétique Chercher une entéropathie exsudative, une infection à entérovirus (HHV6?) Rapprocher les perfusions et augmenter les doses pour maintenir une concentration minimale d’IgG>8gr/l

13 IgG résiduelles essai multicentrique randomisé, en double aveugle avec cross over Eijkhout August 2001 annals of internal médecine Étude rétrospective traitement précoce et prolongé par IVIg.. P Quartier J paediatr 1999 Étude comparative SC IV H Chapel J clin immunol 2000

14 Passage au domicile Tolérance parfaite Situation clinique stable
Motivation Formation Apprentissage plus facile avec les sous-cutanées But : confort

15 IVIg à domicile Pas de modification du rythme
Présence d’une infirmière rassurante Augmentation simple des posologies en cas de problèmes infectieux

16 Patients susceptibles de préférer les SC
Abord veineux difficile Mauvaise tolérance des IV réactions anaphylactiques, céphalées post injection Accès difficile à l’hôpital: étudiants, stagiaires.. Patients à l’emploi du temps chargé Patients aimant l’indépendance

17 Modalité sous cutanées 10 ml= 1,6gr
Nombre de site d’injection , posologie par site, temps d’injection Dépend des choix et des contraintes de chacun 0,1 à 0,25 ml/kg/h par site Diminuer le temps, augmenter le nombre de site d’injection Diminuer le nombre de site, augmenter le temps 2 sites, 2 flacons par site, 2 heures

18 Sous cutanées posologies
Résiduelle cible 8gr Posologie 450mg/kg/3 semaines Dose équivalente par semaine 1ère perfusion sous cutanée 15 après perfusion IV Contrôle taux résiduel après 4 injections sous cutanées

19 Expérience CFTDE janvier 2005 Octobre 2006
2/3 SC et 1/3 IV SC patients Age à 3 ans Agammaglobulinémie 9 DIC 5 ADA 1 Déficit B post greffe 1 DICV 9 Déficit en sous classe 1

20 Substitution en SC Patient Posologie SC/3s Résiduelle % diminution
mg/kg résiduelle Ig G/l % diminution posologie ? 40 ? ? 20

21 Coût comparaison SC et IV pompes électriques E. Hachulla
2O gr /4 semaines Sous cutanées euros IV euros 40gr/4semaines Sous cutanées 2600 euros IVIg euros Différence liée au location des pompes et au petit matériel

22 Freins au transfert hôpital domicile- SC/IV
Liés aux patients Moins bon suivi medical Gain de temps relatif Fréquence accrue Isolement Perte d’une réparation financière ne pas avoir le meilleur traitement, le plus cher Maison/hôpital mère/infirmière Pathologies associées

23 Freins au transfert Liés aux soignants Perte d’efficacité
Nouveau produit Nouveau mode d’administration Observance Responsabilité médicale

24 Freins au transfert Organisation des centres
Absence de personnel formateur Petit nombre de malades concernés Difficulté à mettre en place les procédures Peur d’une baisse d’activité

25 En conclusion Prise en charge de proximité
Centre de référence déficits immunitaires heréditaires CEREDIH, DEFI……