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FMC Dinan Seminaire OGC demence 13-14 avril 11 MG 6 SPE= 35 %

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1 FMC Dinan Seminaire OGC demence avril 11 MG 6 SPE= 35 %

2 Traitement de l’asthme de l’enfant
Eric Deneuville Pneumo-pédiatre CHU de Rennes

3 Asthme de l ’enfant Maladie chronique de l ’enfant la plus fréquente
12% des enfants en Bretagne 8% en Alsace à 15% en Aquitaine Prédominance masculine (Sd de Yentl) Maladie en constante augmentation. Mortalité faible chez l ’enfant (0,1% des DC entre 1 et 5 ans.) Pathologie pédiatrique : 50% des asthmes commencent avant l ’âge de 5 ans

4 Introduction L’asthme est un inflammation chronique des voies aériennes associées à une hyperréactivité bronchique responsable d’un remodelage et d’une altération des capacités respiratoires D’où l’importance de prendre en charge non seulement les crises aiguës mais également cette inflammation chronique

5 Prise en charge de la crise
Légère à modérée: Plan d’action individualisé à domicile 10 à 20 bouffées de β2 mimétique (salbultamol ) de courte durée d’action, à renouveler 3 fois en 1 heure En cas d’amélioration poursuivre le salbutamol au moins 36 heures Prise en charge de l’asthme, C. Marguet CHU Rouen

6 En cas d’amélioration partielle (amélioration et récidive dans les 3 heures): poursuivre les β2 mimétiques et ajouter des corticoïdes per os (1-2 mg/Kg) 3 à 5 jours et consulter un médecin En l’absence d’amélioration au bout d’1 heure consulter aux urgences

7 Éducation thérapeutique
Prévoir une consultation pour réadapter le traitement de fond si besoin Revoir l’observance thérapeutique,le mode d’inhalation, l’éviction des allergènes Contrôle des EFR tous les 6 mois à un an et lors de crise modérée à sévère

8 Crise grave ou absence d’amélioration
Nébulisation de β2 mimétiques +/- bromure d’ipatropium (Atrovent ®) En cas d’amélioration: poursuivre le salbutamol à domicile et les corticoïdes per os En l’absence d’amélioration: hospitalisation avec poursuite des aérosols, salbutamol IV et methylprednisolone IV Global initiative for asthma,2002

9 Salbutamol: Ventoline ® ou Airomir ®
β2 mimétique de courte durée d’action Voie inhalée: nébulisation 0.05 à 0.15 mg/Kg/20 min aérosol doseur +/-chambre d’inhalation Werner HA,Chest 2001 Voie parentérale: 0.7µg/Kg/min jusqu’à 5µg/Kg/min IV

10 Terbutaline: Bricanyl ® 250 µg
β2 mimétique de courte durée d’action Voie inhalée: nébulisation 0.05 à 0.15 mg/Kg/20 min aérosol doseur +/-chambre d’inhalation Turbuhaler Voie parentérale: 0.5 µg/Kg/min jusqu’à 1µg/Kg/min IV ou SC

11 Bromure d’ipatropium: Atrovent ® 0,25 ou 0,5mg/ 2mL
potentialise la bronchodilatation obtenue par les β2 mimétiques Peu de bénéfice dans les crises modérées, à réserver aux crises sévères 125µg avant 2 ans, 250µg entre 2 et 7 ans et 500µg apres 7 ans, toutes les 2-4h. Plotnick LH, Ducharne FM; combined inhaled anticholinergics and β2agonists for initial treatment of acute asthma in children , The Cochrane 2001

12 Les β2-mimétiques de courte durée d’action délivrés par une chambre d’inhalation auraient une efficacité équivalente aux nébulisations. Béta-agonist through metered-dose inhaler with valved holding chamber versus nebulizer for acute exacerbation of wheezing or asthma in children under 5 years of age: a systematic review with meta-analysis, Castro-Rodriguez JA, Rodrigo G. J, J. Pediatr. 2004

13 Classification Prise en charge
Traitement de fond Classification Prise en charge

14 Crises Asthme intermittent Asthme persistant léger
Asthme persistant modéré Asthme persistant grave Symptôme <1/semaine > 1/semaine < 1/jour Quotidiens Permanents Crises brèves Troubles de l’activité et du sommeil Troubles très marqués Limitation de l’activité Asthme nocturne < 2/ mois > 2/ mois >1/semaine Fréquent Usage de β2 A le demande A la demande Quotidien DEP (% de la norme) > 80% 60 à 80% <60% Variation du DEP < 20% 20 à 30% > 30%

15 Principes du traitement de fond
Asthme intermitent Crise < 4 à 6 semaines Pas de symptome intercritique EFR normales Utilisation rare des bronchodilatateurs Asthme persistant modéré Crises > 4 à 6 semaines Symptomes intercritiques < 2/semaine Recours plus fréquent aux bronchodilatateurs Asthme persistant sévère Symptomes intercritiques > 2/semaine EFR : syndrome obstructif . DDEP>20% Recours fréquent aux bronchodilatateurs

16 Evaluation du bon équilibre de l ’asthme
Interrogatoire Nombre de crises Nombre de prise de bronchodilatateurs Réveils nocturnes Absentéisme Tolérance à l’effort Examen Normalité de l ’auscultation Explorations fonctionnelles respiratoires absence de syndrome obstructif

17 Traitement des crises par β2-mimetiques de courte durée d’action
Asthme intermittent: Symptômes <1 /semaine Crises brèves Asthme nocturne < ou = 2/ mois VEMS ≥ 80% de la valeur prédictive ou DEP ≥ 80% valeur perso Variabilité du VEMS ou du DEP < 20% Traitement des crises par β2-mimetiques de courte durée d’action Pas de traitement de fond Maîtrise de l’environnement Global initiative for asthma,2002

18 Asthme persistant léger:
Symptômes > 1/semaine mais < 1/jour Crises pouvant affecter l’activité et le sommeil Asthme nocturne > 2/mois VEMS ≥ 80% valeur prédictive ou DEP ≥ 80% Variabilité du VEMS ou du DEP = 20-30% Corticoïdes inhalés: 100 à 400 µg budésonide ou équivalent Ajout possible de β2-longue durée d’action ou d’antileucotriéne: utiliser une dose d’attaque durant 1 à 2 mois puis diminution des doses jusqu’à la posologie minimale Global initiative for asthma,2002

19 Asthme persistant modéré
Symptômes quotidiens Crises affectant l’activité et le sommeil Asthme nocturne > 1/ semaine Utilisation quotidienne de β2- mimétique de courte durée d’action VEMS = 60-80% ou DEP= 60-80% Variabilité du VEMS ou du DEP > 30% Corticoïdes inhalés à dose moyenne à 800 µg budésonide ou équivalent et des β2-mimétiques de longue durée et/ou des antileucotriénes Global initiative for asthma,2002

20 Asthme persistant sévère
Symptômes quotidiens Crises fréquentes Asthme nocturne fréquent Limitation de l’activité physique VEMS ≤ 60% ou DEP ≤ 60% Variabilité du VEMS ou du DEP > 30% Corticoïdes inhalés à haute dose >800 µg budésonide ou équivalent associés à des β2-mimétiques de longue durée d’action et des antileucotriénes ou à la théophylline voire des corticoïdes per os Global initiative for asthma,2002

21 2 ECOLES Débuter le traitement de fond à fortes doses pour contrôler l’inflammation, maintenir le traitement au moins 3 mois puis réduire progressivement jusqu’à la posologie minimale efficace Global initiative for asthma,2002 Augmenter progressivement les doses sans générer un sur-traitement initial Un contrôle continu est nécessaire pour s’assurer que l’asthme est maîtrisé

22 Les molécules Corticoïdes inhalés:
Rôles: réduction de l’hyperréactivité bronchique Réduction de remodelage Réduction de la fréquence des crises Amélioration des EFR Effets secondaires: candidose buccale, toux, dysphonie,rares effets systémiques Se rincer la bouche après administration

23 Indications: anti-inflammatoires Produits:
Béclométasone: bécotide ® 50 ou 250 µg Qvar ® 100µg Budésonide: pulmicort ® spray 100 et 200µg Pulmicort ® turbuhaler 100,200 et 400µg Pulmicort ® pour nébulisation mg/2mL Fluticasone: flixotide ® aérosol-doseur 50,125 et 250 µg Flixotide Diskus 100, 250 ou 500µg Équivalent de beclométasone: 250 µg de béclométasone équivaut à 200 µg de budésonide et 125 µg de fluticasone

24 Β2 mimétiques de longue durée d’action
Rôles: relaxation du muscle lisse bronchique en augmentant l’AMPc Indications: utilisation uniquement en complément des corticoïdes inhalés surtout pour les symptômes nocturnes ou liés à l’effort AMM: 4 ans mais ils sont couramment utilisés dés l’age de 1 ou 2 ans.

25 Formotérol: Foradil ® poudre 12µg Oxeze ® Salmétérol: Sérévent®
aérosol doseur 25 µg Poudre diskus 50 µg

26 Formes combinées Corticoïdes inhalés et β2 de longue durée d’action
Potentialisation réciproque: Les corticoïdes protégent contre le désensibilisation des récepteurs aux β2-mimétiques Morris HG, J. Allergy Clin immunol 1985; 75 1:1 3 Les β2-mimétiques activent les récepteurs aux corticoïdes

27 Sérétide ® : Fluticasone/ Salmétérol
Aérosol doseur: 50, 125 ou 250µg/ 25µg Poudre diskus: 100, 250 ou 500µg/ 25µg Symbicort ® : Budésonide/ Formotérol Poudre turbuhaler:100 ou 200µg/ 6µg

28 Symbicort ®:Budésonide/Formotérol
Utilisé comme traitement de fond à 1 (ou 2) bouffée(s) matin et soir GINA 2006 from NHBLI/WO World report global strategy for asthma management and prevention Janv. 2007: changement d’AMM, permettant une utilisation du Symbicort en cas de crise basée sur les effets bronchodilatateurs rapides et prolongés du formotérol

29 En cas d’exacerbation: possibilité de réaliser 1 bouffée supplémentaire, à renouveler jusqu’à 8 bouffées maximum. Rabe KF et al. , Effect of Budésonide in combination with formoterol fornreliever therapy in asthma exacerbations: a randomised controlled, double-blind study. Lancet 2006, 368:744-53 En cas de consommation supérieure à 8 bouffées par jour, revoir le traitement de fond

30 Antileucotriénes Indications: complément des corticoïdes inhalés chez les atopiques Seul en cas d’asthme d’effort Montelukast: Singulair ® 5mg après 6 ans 10 mg chez l’adulte En 1 prise le soir au coucher, par voie orale

31 Corticoïdes oraux Indications: anti-inflammatoire lors d’exacerbations aigues ou en cas sévère persistant Produits: Méthylprednisolone:solumedrol ® IV Prednisolone: Solupred ® Prednisone: Cortancyl ® Posologie: 1 à 2 mg/Kg/j per os ou IV

32 Nouvelles thérapeutiques
Ciclésonide: Corticoïde inhalé, Alvesco® Pro médicament converti en métabolite actif dans le poumon Corticoïde inhalé utilisé au Canada, en cours d’étude pour les 4-15 ans 100µg: 125 µg fluticasone et 200µg budésonide Pourrait être utilisé en une seule prise

33 Mométasone: Corticoïde inhalé, asmanex twisthaler®
Affinité in vitro 5 fois supérieure au budésonie et 1.5 à la fluticasone Amélioration des EFR du matin en cas prise le soir et réduction de la consommation de β2-mimétiques Indication: asthme sévère nécessitant une corticothérapie orale, AMM après 12 ans Posologie: 220 à 440 µg par jour en 1 à 2 prise

34 Omalizumab: Anticorps recombinant anti IgE; Xolair®
Utilisation en voie SC toutes les 2 à 4 semaines Indication: asthme sévère d’origine allergique avec un taux élevé d’IgE dés 12 ans, présence de test cutané fortement positif pour pneumallergène per-annuel Dose selon le poids et le taux d’IgE (75 à 375 mg) Prescription initiale annuelle hospitalière Effets secondaires:Hypersensibilité grave avec angioedème, œdème laryngé,réaction au point d’injection.

35 Techniques d’inhalation
Aérosols doseur +/- chambre d’inhalation Inhalateur de poudre sèche: nécessite une coordination main-bouche Nébulisation 2 paramètres sont importants à prendre en compte: Le diamètre aérodynamique massique média (=taille médiane de la particule) La déviation standard géométrique (=indice de dispersion)

36 Etapes de prise d ’un spray
Retirer le bouchon (1%) Secouer (43%) expirer (29%) positionner le spray (29%) inhaler lentement (64%) déclencher l ’aérosol (57%) poursuivre l ’inhalation (46%) retenir sa respiration (43%)

37 Avant 3 ans: chambre d’inhalation avec masque facial
Après 3 ans: chambre d’inhalation sans le masque facial Grand enfant: aérosol doseur seul Tout age: nébulisation

38 Chambres d’inhalation

39 Poudres sèches

40 Nébulisations

41 Effets secondaires de la corticothérapie inhalée chez l’enfant

42 L’asthme est une maladie bronchique chronique de mécanisme inflammatoire
qui requière un traitement de fond anti inflammatoire dès le stade persistant afin d’obtenir un contrôle des symptômes et prévenir le remodelage bronchique Les CI sont à la base du traitement de fond

43

44

45 Effets locaux à court terme 61 %
Toux pendant l’inhalation 39,7 % BDP > BUD, chambre d’inhalation Soif 21,9 % : association beta2LA-CI Voie rauque 14,1 %: association beta2LA-CI Dysphonie 11,1 %: chambre d’inhalation ou nébuliseur, doses élevées Candidose orale 10,7 % Dermite péri-orale 3 % et hypertrophie de la langue 0,3% : nébulisation +++ Dubus et al Allergy 2001 (1)

46 Risque : Non observance thérapeutique
Solutions : Modification système d’inhalation Modification produit Rinçage bouche (candidoses)

47 Vitesse de croissance A court terme (< 6 mois)
Technique : knémométrie Mesure la croissance de la jambe toutes les semaines Peu ou pas de ralentissement pour des doses ≤ 400 µg/j de BUD, 200 µg/j de BDP, 200 µg/j de FP 2-5 Réduction de 50% ou suppression totale de la croissance pour des doses ≥ 800 µg/j de BUD et 400 à 800 µg/j de BDP 2,6

48 Vitesse de croissance A moyen terme :
Plusieurs études randomisées montrent une absence de diminution de vitesse de croissance chez des nourrissons et enfants traités par des doses de FP ≤ 200 µg/j pendant 1 à 2 ans 7-10,28 par des doses de BUD de 200 µg/j pendant 3 à 6 ans 11 Une étude réalisée sur 40 nourrissons asthmatiques sévères traités 1 an par nébulisations de BUD 1 à 2 mg/j n ’a pas montré d ’altération de leur croissance linéaire 12

49 Vitesse de croissance 2 études montrent une diminution de vitesse de croissance Modérée chez des nourrissons traités 2 ans par FP 200 µg/j, avec tendance au rattrapage après arrêt du traitement 13 Chez des enfants traités 20 mois par 400 µg/j de BDP 10 Plusieurs études montrent un ralentisement de vitesse de croissance chez des enfants traités 7 à 12 mois par 400µg/j de BDP 14-16

50 Vitesse de croissance La méta-analyse de Allen DB et al montrait peu
d’effet sur la croissance à moyen terme chez l’enfant pour des doses de BDP < 800µg/j 17

51 Vitesse de croissance Plusieurs études réalisées sur de larges populations d’asthmatiques âgés de moins de 12 ans traités par BUD ou BDP 100 à 2500 µg/j ont montrés que le ralentissement de croissance observé la 1ère année de traitement disparaissait au cours des 3 années suivantes 18,19

52 Taille finale Plusieurs études montrent l’absence de retentissement de la CI sur la taille définitive ; la taille finale est la plupart du temps supérieure à la taille prédite 20-24 Agertoft et al New Engl J Med 2000

53 Métabolisme osseux Etude des marqueurs biologiques d’ostéoformation*
Pas de retentissement pour des doses de FP ≤ 200 µg/j, BDP et BUD ≤ 800 µg/j 25-27,28 Diminution de ces marqueurs pour des doses de FP ≥ 500 µg/j et de BUD > 800 µg/j 29 avec normalisation après diminution des doses * 1-carboxyterminal telopeptide (ICTP), osteocalcine, hydroxyproline urinaire, parathormone, 25 et 1,25 dihydroxycholecalciferol

54 Ostéodensitométrie Pas de modification significative chez l ’enfant
pour des doses de BDP et BUD ≤ 400 µg/j, PF ≤ 200 µg/j 9,25,28,30-35 sur des durées de 6 mois à 6 ans

55 Fonction surrénalienne
Pas de retentissement pour des doses de FP ≤ 200 µg/j 36-37, BUD ≤ 800 µg/j 27,38-44 et BDP ≤ 200 µg/j 44-45 Freinage surrénalien biologique (test synacthène, cortisolurie 24h) pour des doses de FP ≥ 500 µg/j ≥ 6mois , BDP ≥ 400 µg/j réversible après diminution des doses. 41 cas publiés de décompensation clinique pour des doses de FP de 500 à 2000 µg/j chez des enfants de 4 à 10 ans 52,54-58

56 Cas rapportés d’ISA sous FP
Auteurs Nb Age (ans) Dose/j FP (µg) Durée Symptômes Drake 4 4-8 2-5 ans hypoglycémies Todd 28 Hypoglycémies : 23 Convulsions : 13 Comas : 9 DC : 1 Patel 4-7 Hypoglycémies : 2 Perte de poids et ralentissement croissance : 2 Macdessi 2 4-10 2 ans Hypoglycémies Taylor 1 9 550 6 mois hypoTA, faciès cushingoïde Duplantier 12-16 1200 et 1800 4 et 8,5 mois Prise de poids, soif, asthénie

57 Ophtalmologie Aucune étude pédiatrique n’a décrit la
survenue de cataracte sous corticothérapie inhalée au long cours quelle que soit la posologie

58 Conclusion Pas d’ effet sur la densité minérale osseuse, la fonction surrénalienne et la taille définitive des CI aux doses AMM Les cas d ’ISA sont très rares, en rapport avec des doses élevées de CI

59 Les CI sont toujours préférables :
aux risques d’un asthme déséquilibré à l’administattion ponctuelle mais régulière des corticoïdes oraux

60 Surveillance clinique toujours nécessaire (idiosyncrasie)
Si posologie nécessaire ≥ 500 µg/j FP, ≥ 800µg/j ou 1 mg/j nébulisation de BUD ou ≥ 1000 µg/j BDP ≥ 6 mois : prévoir un avis spécialisé Rechercher et traiter/éliminer un facteur aggravant de la maladie (allergie, tabagisme passif, pathologie ORL, RGO)

61 Penser aux alternatives à l’augmentation des doses de CI :
Association d’un β2 de longue durée d’action Ajout d’un antileucotriène Omalizumab Xolair selon indications particulières

62 Bibliographie 1. Dubus JC, Marguet C, Deschildre A, Mely L, Le Roux P, Brouard J, Huiart L; Réseau de Recherche Clinique en Pneumonologie Pédiatrique. Local side-effects of inhaled corticosteroids in asthmatic children: influence of drug, dose, age, and device. Allergy Oct;56(10):944-8 2. Wolthers OD, Pedersen S. Growth of asthmatic children during treatment with budesonide: a double blind trial. BMJ 1991 Jul 20;303(6795):163-5 3. Visser MJ, van Aalderen WM, Elliott BM, Odink RJ, Brand PL. Short-term growth in asthmatic children using fluticasone propionate. Chest Mar;113(3):584-6. 4. Anonymous. Growth of asthmatic children. BMJ Aug 17; 303 (6799) : 416 5. Allen DB. Effect of inhaled beclomethasone dipropionate and budesonide on growth in children with asthma. Respir Med Jul;92 Suppl B:37-45 6. Wolthers OD, Pedersen S. Short-term growth during treatment with inhaled fluticasone propionate and beclomethasone dipropionate. Arch Dis Child May;68(5):673-6

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