Villes Africaines et SIDA des épidémies très hétérogènes Semaine de la Ville Forum « Démographie des Villes du Sud » Tours – 11 mars 2005.

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1 Villes Africaines et SIDA des épidémies très hétérogènes Semaine de la Ville Forum « Démographie des Villes du Sud » Tours – 11 mars 2005

2 Villes africaines et sida : des épidémies hétérogènes - Semaine de la Ville - Tours - 11 mars 2005 2 Adultes et enfants vivant avec le VIH Estimations ONUSIDA à fin 2004 Total 39,4 millions [35,9 – 44,3] Europe occidentale et centrale 610 000 [480 000 – 760 000] Afrique du Nord & Moyen-Orient 540 000 [230 000 – 1,5 million] Afrique subsaharienne 25,4 millions [23,4 – 28,4 millions] Europe orientale & Asie centrale 1,4 million [920 000 – 2,1 millions] Asie du Sud & du Sud-Est 7,1 millions [4,4 – 10,6 millions] Océanie 35 000 [25 000 – 48 000] Amérique du Nord 1,0 million [540 000 – 1,6 million] Caraïbes 440 000 [270 000 – 780 000] Amérique latine 1,7 million [1,3– 2,2 millions] Asie de lEst 1,1 million [560 000 – 1,8 million]

3 Villes africaines et sida : des épidémies hétérogènes - Semaine de la Ville - Tours - 11 mars 2005 3 Estimations par pays fin 2001 et fin 2003 Rapport mondial ONUSIDA juillet 2004

4 Villes africaines et sida : des épidémies hétérogènes - Semaine de la Ville - Tours - 11 mars 2005 4 Principale source de données pour ces estimations. Dans les pays à épidémie généralisée : (prévalence >1% en population générale) Surveillance sentinelle des femmes enceintes en cliniques prénatales (CPN). Hypothèse sous-jacente : Les femmes enceintes en CPN sont représentatives de la population générale. Étendue du système sentinelle : Implémenté depuis 1986-1989 dans 39 des 43 pays qui composent lAfrique Sub-Saharienne.

5 Villes africaines et sida : des épidémies hétérogènes - Semaine de la Ville - Tours - 11 mars 2005 5 À partir des données en CPN, ONUSIDA réalise ses estimations.

6 Villes africaines et sida : des épidémies hétérogènes - Semaine de la Ville - Tours - 11 mars 2005 6 Prévalence en Cliniques Prénatales (CPN) / Estimations ONUSIDA Estimations fin 2003 Estimated HIV prevalence rate, by Country, adults, 2003. Source : UNAIDS/WHO Prévalence en CPN dans les principales villes 2001-2002

7 Villes africaines et sida : des épidémies hétérogènes - Semaine de la Ville - Tours - 11 mars 2005 7 Des différentiels à différents niveaux International : Les différences de niveaux entre pays se retrouvent dans les villes. National : Différentiel urbain / rural Différentiel entre plusieurs villes dun même pays Intra-urbain : Variations très importantes dun quartier à un autre.

8 Villes africaines et sida : des épidémies hétérogènes - Semaine de la Ville - Tours - 11 mars 2005 8 Différentiel intra-urbain : lexemple de Kigali Gradient de prévalence croissante du centre vers la périphérie. Les quartiers les plus pauvres sont les plus touchés. Épidémie du VIH très liée au tissu urbain.

9 Villes africaines et sida : des épidémies hétérogènes - Semaine de la Ville - Tours - 11 mars 2005 9 Différentiel urbain / rural : Déterminants spécifiques à la ville : Opportunités sexuelles Prostitution Migrations Toxicomanie (en particulier en Asie) Pauvreté exacerbée en ville car nécessité monétaire plus importante Diffusion de lépidémie des villes vers la campagne. Différentiels encore mal connus du fait des problèmes de mesures (cf. le cas du Burkina Faso)

10 Villes africaines et sida : des épidémies hétérogènes - Semaine de la Ville - Tours - 11 mars 2005 10 ONUSIDA revoit ses estimations.

11 Villes africaines et sida : des épidémies hétérogènes - Semaine de la Ville - Tours - 11 mars 2005 11 Continuité du suivi sentinelle

12 Villes africaines et sida : des épidémies hétérogènes - Semaine de la Ville - Tours - 11 mars 2005 12 Les femmes enceintes en CPN forment un sous-groupe de la population totale Population générale adulte Femmes 15-49 ans Sexuellement actives Utilisent une contraception Stériles Enceintes suivies en CPN

13 Villes africaines et sida : des épidémies hétérogènes - Semaine de la Ville - Tours - 11 mars 2005 13 Prévalence selon lâge Sous- estimation Sur- estimation

14 Villes africaines et sida : des épidémies hétérogènes - Semaine de la Ville - Tours - 11 mars 2005 14 Larrivée denquêtes nationales en population générale questionne les estimations.

15 Villes africaines et sida : des épidémies hétérogènes - Semaine de la Ville - Tours - 11 mars 2005 15 Localisation des sites sentinelles et représentativité

16 Villes africaines et sida : des épidémies hétérogènes - Semaine de la Ville - Tours - 11 mars 2005 16 Déterminants des niveaux des épidémies À léchelle individuelle : Transmission essentiellement sexuelle Facteurs socio-comportementaux : Nombre de partenaires sexuels Utilisation des préservatif Fréquentation des prostituées Âge au 1er rapport sexuel Différence dâges avec le partenaire Co-facteurs de la transmission du VIH : Essentiellement autre IST préalable (HSV-2, Syphilis, Chlamydia, Gonorrhée…) Circoncision masculine

17 Villes africaines et sida : des épidémies hétérogènes - Semaine de la Ville - Tours - 11 mars 2005 17 Déterminants des niveaux des épidémies En population générale : De nombreux modèles épidémiques accordent une place prépondérante aux facteurs comportementaux : Étude multi-sites : Étude sur quatre villes : –Forte prévalence : Kisumu (Kenya) et Ndola (Zambie) –Faible prévalence : Cotonou (Bénin) et Yaoudé (Cameroun) Seuls la prévalence de HSV-2 et de la circoncision sont significativement différents selon le niveau de lépidémie (forte ou faible prévalence). Les facteurs socio comportementaux ne peuvent expliquer les différences de prévalence. Les facteurs biologiques sont a priori plus déterminants. Les mécanismes induisant une hausse ou une baisse de lépidémie sont encore mal connus. Nécessité de repenser les modèles épidémiologiques.

18 Villes africaines et sida : des épidémies hétérogènes - Semaine de la Ville - Tours - 11 mars 2005 18 Des dynamiques différentes à différents stades Les forces de diffusion ne sont pas la somme des comportements individuels. Rôle des prostituées au démarrage des épidémies mais faible aujourdhui. Nécessité de repenser les modèles épidémiologiques pour tenir compte de facteurs différents à différents stades.

19 Villes africaines et sida : des épidémies hétérogènes - Semaine de la Ville - Tours - 11 mars 2005 19 Impact sur la mortalité Espérance de vie à la naissance avec et sans sida en 2002 Source : US Census Bureau

20 Villes africaines et sida : des épidémies hétérogènes - Semaine de la Ville - Tours - 11 mars 2005 20 Impact sur les structures par âge et sexe Afrique du Sud 2002, 2010 et 2020 Source : US Census Bureau

21 Villes africaines et sida : des épidémies hétérogènes - Semaine de la Ville - Tours - 11 mars 2005 21 Impact sur la croissance Taux daccroissement annuelPopulations

22 Villes africaines et sida : des épidémies hétérogènes - Semaine de la Ville - Tours - 11 mars 2005 22 Impact sur la fécondité Facteurs de décroissance : Baisse de fécondité due au VIH lui-même Augmentation de la stérilité due aux autres IST Séropositivité des hommes et leur mortalité Réduction de la fréquence des rapports sexuels des malades Augmentation des avortements spontanés Augmentation des désordres menstruels Augmentation des divorces et des séparations Réduction du nombre de partenaires Utilisation du préservatif Diminution du désir denfants (peur) Facteurs de croissance : Traitements des autres IST Réduction de lallaitement maternel Réduction de labstinence post-partum Augmentation de la mortalité infanto-juvénile Augmentation du désir denfants (remplacement)

23 Villes africaines et sida : des épidémies hétérogènes - Semaine de la Ville - Tours - 11 mars 2005 23 Un enjeu majeur actuellement : la diffusion en masse des Antirétroviraux (ARV) OMS « projet 3 by 5 » : Objectif de 3 millions de personnes sous traitement dici fin 2005 Les villes sont en première ligne : Accessibilité des infrastructures de santé Projets préexistants La prévention primaire, pour être efficace, doit être accompagnée des préventions secondaires et tertiares.

24 Villes africaines et sida : des épidémies hétérogènes - Semaine de la Ville - Tours - 11 mars 2005 24 Préventions primaire, secondaire et tertiaire Prévention primaire : Éviter les nouvelles contaminations. Mesurée par lincidence. Prévention secondaire : Éviter que la maladie névolue. Mesurée par la mortalité liée au sida. Prévention tertiaire : Améliorer la qualité de vie (exemple : les discriminations). Mesurée par des indicateurs spécifiques à chaque situation.

25 Villes africaines et sida : des épidémies hétérogènes - Semaine de la Ville - Tours - 11 mars 2005 25 Impact des ARV Baisse de la charge virale et donc de la probabilité de transmission par acte baisse de lincidence. Baisse de la mortalité Augmentation de la prévalence Augmentation des nouvelles contaminations. A priori, augmentation de la prévalence dans un premier temps car la baisse de la mortalité précédera la baisse des nouvelles infections. À partir de quel seuil de personnes soignées est-on efficace sur la dynamique de lépidémie ? (50% ? 75% ?)

26 Villes africaines et sida : des épidémies hétérogènes - Semaine de la Ville - Tours - 11 mars 2005 26 Des effets complexes Pour mettre en place une distribution massive des ARV : Développement des infrastructures de santé bénéfice pour de nombreux autres pathologies. Développement du dépistage anonyme et gratuit, lieu privilégié pour le counseling et favoriser des comportements préventifs. En retour, si soin disponible, intérêt pour les populations de se faire dépister. En revanche, si on considère que lon peut se faire soigner, risque de comportements non préventifs. Soins Sida plus visible baisse des discriminations.

27 Villes africaines et sida : des épidémies hétérogènes - Semaine de la Ville - Tours - 11 mars 2005 27 Prévention de la Transmission Mère-Enfant (PTME) La généralisation des programmes de PTME a plusieurs effets : Baisse de la contamination materno-infantile. Intégration du dépistage dans les structures de soins prénataux. Possibilité de prendre en charge les mères, et même leur compagnon. Counseling et prévention primaire. Permet une discussion dans les couples sur les IST et le sida. Baisse de la mortalité infantile car prise en charge des enfants pour dautres pathologies. La PTME doit saccompagner ensuite dune prise en charge médicale des parents pour éviter de « produire des orphelins »

28 Villes africaines et sida : des épidémies hétérogènes - Semaine de la Ville - Tours - 11 mars 2005 28 Conclusion LAfrique Sub-saharienne présente une variété dépidémies complexe. On se rend compte aujourdhui que la pandémie est moins bien connue quon ne le pensait. Enjeux de recherche : Amélioration de la mesure des niveaux et tendances de lépidémie. Analyser les déterminants en tenant compte des échelles (individus, groupes, pays) et de la dynamique (démarrage, expansion, maintien). Estimer les impacts des programmes dactions (dépistage, ARV, PTME, Counseling…) et déterminer les seuils defficacité.