Les traitements antibiotiques empiriques

Présentation au sujet: "Les traitements antibiotiques empiriques"— Transcription de la présentation:

1 Les traitements antibiotiques empiriques
DES Médecine Interne Samedi 18 nov. 2006, ULB B. Delaere

2 Ere moderne de l’antibiothérapie ?
La découverte 1936 sulfonamides 1940 la pénicilline La croissance A partir de 1960, diversification des classes AB L’âge d’Or Les années 80

3 Evolution de la résistance de S. aureus aux antibiotiques
Multirésistance Emergence of resistance to vancomycin (2000s) Emergence de la résistance aux Fluoro-quinolones (‘1980s’) Emergence de la résistance à la méticilline (1960s) Emergence de la résistance à l’erythromycine (1960s) Emergence de la résistance aux aminosides (1950s) Emergence de la production de pénicillinase (1944) 1940 Pénicilline G 1950 Macrolides G 1960 Oxacilline 1975 Fluoroquinolones 1995 Glycopeptides 1945 Aminosides D’après D. Guillemot, Sem. Resp Crit Care Med

4 Ere moderne de l’antibiothérapie ?
Actuellement Pas de nouvelles molécules anti-Gram négatif dans le pipeline Multiplication des ‘GMR’: BLSE, MRSA, VRSA , VRE… Les AB ne sont plus un fer de lance des firmes pharmaceutiques ..

5 La difficulté ? Utilisation adéquate des AB pour minimiser l’ émergence résistance et l’ impact global sur l’épidemiologie Le retard au traitement d’une infection sévère : impact démontré sur la mortalité, la morbidité, la longueur de l’hospitalisation, le coût global, …

6 Impact d’un traitement antibiotique approprié sur la mortalité
Author Disease Appropriate (%) Inappropriate p value Kollef 1999 Community and nosocomial infections (169) 17.7 42.0 <0.001 Luna 1997 VAP (132) 38.0 91 0.01 Alvarez-Lerma 1996 HAP (430) 16.2 24.7 0.039 Rello 1997 (113) 41.5 63.0 0.06 Ibrahim 2000 BSI (147) 28.4 61.9 0.001 Different investigators and I have selected only a few of them, have demonstrated that the administration of inappropriate initial antimicrobial treatment is associated with a higher mortality. This has been shown in community and nosocomial infections, in different studies including VAP and in bloodstream infections. There is an increase of global mortality and of mortality attributed to infection. I’ll show you these studies in more detail

7 Traitement inadéquat plus fréquent dans les infections nosocomiales
Medical or surgical ICU Inadequate treatment in 25.8% of the infected patients % of inadequate treatment 60 P< 0.001 50 40 30 He found that The occurrence of inadequate antimicrobial treatment of infection was<more common among patients with nosocomial infections, which developed after treatment of a community acquired infection followed by patients with nosocomial infection alone and patients with CA alone. 20 10 Nosocomial Nosocomial Community infection after infection acquired infection Kollef Chest 1999; 115, community acquired infection

8 Pathogènes associés à un traitement antibiotique inadéquat
Germes plus résistants Inadequate treatment (%) H. influenzae E. coli P. mirabilis 40 30 Kolleff has shown that antibiotic resistant organisms are more commonly associated with inappropriate treatment. This slide shows you that inadequate treatment are frequently associated with infections caused by multiresistant Ps aeruginosa or MRSA or Acinetobacter. This occurs more frequently than in case of infections due to sensitive strains like HI, E. coli or Proteus 20 10 P. aeruginosa S. aureus (MRSA) Acinetobacter spp Other K. pneumoniae Adapted from Kollef. Clin Infect Dis 2000;31(Suppl. 4):S131–S138

9 Définitions … Fièvre nue prolongée ………choc septique Sepsis
≠ Degré d’urgence d’antibiothérapie … SIRS Sepsis Sepsis sévère

10 « SIRS » Réponse physiologique aigue à toute agression , infectieuse ou non (trauma, brûlure, pancréatite …) = présence ≥ 2 critères suivants: T° > 36 ou > 38 FC > 90/m FR > 20/m ou PaCO2 < 32 mmHg GB < 4000 ou > ou > 10% formes immatures

11 « SEPSIS » SIRS causé par une infection bactéries fungi INFECTION
virus parasites

12 Sepsis sévère et choc septique
Sepsis associé à une dysfonction d’organe, des anomalies de perfusion ou une hypotension Acidose lactique, oligurie, altération du statut mental Choc septique Sepsis avec hypotension et anomalies de perfusion malgré un remplissage

13 Multiples déterminants de l’évolution d’un sepsis sévère
Avant début sepsis Sévérité des comorbidités 1 ou plus dysfonction organe Génétique et physiologique (réponse au stimuli inflammatoire) Durée hospitalisation/USI immunodépression Statut nutritionnel Score de severité: APACHE, SAPS, … Après le début du sespis Traitement antibiotique adéquat Traitement supportif adéquat Traitement chirurgical/drainage adéquat = contrôle de la source Développement d’une dysfonction d’organe Support nutritionnel Durée de la ventilation …

14 Traitement antibiotique empirique
≠ traitement antibiotique de spectre large ! = traitement antibiotique raisonné en fonction du suspecté site de l’infection , de la probabilité des pathogènes en cause et de leur sensibilité attendue des FR risque du patient, de la toxicité médicamenteuse potentielle (IR, IH, …) du coût (forfaitarisation des médicaments) Indication antibiothérapie empirique rapide dans sepsis sévère/choc septique Dans les autres situations, au cas par cas selon: Type d’ infection suspectée Facteurs de l’hôte

15 Evaluation du patient Antécédents pertinents:
Origine patient: domicile, MR/MRS, .. Valvulopathies, manipulations urologiques, prothèses, chirurgie récente, hospitalisation récente … Immunosuppression: neutropénie, corticoides, immunosuppresseurs, splénectomie Voyages … Antibiotherapies actuelles et précédentes Durée et type de molécules Allergies (vraies !) Si réhospitalisation: rechercher la notion de colonisation/infection préalable

16 Evaluation du patient Site suspecté d’infection Ex. complémentaires
Anamnèse, ex. clinique minutieux Répétition de examen clinique Ex. complémentaires Infection « Communautaire ou  Nosocomiale  » ?

17 Infection « Communautaire ou Nosocomiale »?
Community-acquired infections Patients venant du domicile Sans hospitalisation récente Sans histoire de antibiothérapies multiples ou prolongées, non immunodéprimé Sans plaies chroniques … (soins à domicile)

18 Infection « Communautaire ou Nosocomiale »?
Hospital acquired infections (> 48h) Moins de 5-7 jours d’hospitalisation sans FR de germes R = community acquired infection Plus de 5-7 jours d’hospitalisation et/ou FR de germes R Procédures invasives (séjour USI > 48h) Antibiothérapies préalables Hospitalisations récentes (ou MRS) BPCO stade 3-4 Immunosuppression, dialyse Plaies chroniques Colonisation connue GMR…

19 MR/MRS acquired infection
Maison de Repos: Sans FR = community-acquired Avec FR = « hospital-acquired » Maison de repos et soins: Le plus souvent dans décours hospi. prolongée = « hospital acquired »

20 Epidémiologie Communautaire et Nosocomiale
 Hospital acquired  Enterobactéries plus diversifiées et moins sensibles (E. coli, Proteus sp, Klebsiella sp, Enterobacter sp.) BLSE +, céphalosporinases Gram - non-fermentants Pseudomonas aeruginosa AB multiples, séjour USI, corticoides, ID, BPCO sévère Stenotrophomonas, … Gram + MRSA (VISA), Entérocoques (VRE), SCN oxa-R Profil de résistance hospitalière spécifique … Community-acquired   Poumon: S. pneumoniae Moraxella catarrhalis H. Influenza S. aureus (Oxa-S) Abdomen: Flore mixte E. coli ampi-R , Anaerobies, Strepto sp., autres entérobactéries Diarrhées Salmonella,Campylobacter Urinaire: E. coli ampi-R (FQ -R !) autres entérobacteries Cutané: S. aureus, Strepto ß hémolytiques… (plaies chroniques ! Flore mixte et GMR )

21 Rôle de l ’antibiothérapie préalable
% de pneumopathies à P. aeruginosa (USI) antibiothérapie pas d’antibiothérapie préalable préalable Fagon et al % 19% p<0.001 (Am J Respir Dis 1989) Rello et al % 4.9% p<0.01 (Chest 1993) 27

22 Distribution of Gram – bacilli Belgian Multicentric NPRS6 study (2000-2001)
(N=1703 isolates; 25 ICU) 8% 20% 3% 23% 12% 4% 8% 3% 22% Enterobacter spp Klebsiella spp. E. coli M. morganii Proteus spp. Serratia spp. P. aeruginosa S. maltophilia Others MSD, Unpublished data

23 Most frequently isolated micro-organisms in early and late nosocomial pneumonia
0% 5% 10% 15% 20% 25% Staphylococcus aureus Enterobacter spp. Eschericia spp. Candida spp. Klebsiella spp. Haemophilus spp. Serratia spp. Streptococcus spp. Proteus spp. Stenotrophomonas spp. Acinetobacter spp. Morganella spp. Enterococcus spp. Aspergillus spp. <D7 >=D7 Pseudomonas spp. Scientific Institute of Public Health C. Suetens, IPH Seminar, 22/11/2002

24 Percentage of resistance in P.aeruginosa
isolates in Belgian ICUs: Evolution over time Belgian NPRS surveys, ’94, ’96, ’98, ‘00

25 Antimicrobial susceptibility according to the production of ESBL (Enterobacter sp.)
100 90 80 70 60 % susceptible strains 50 40 30 20 10 Cefepime Temocillin Imipenem Amikacin Cefotaxime Ceftazidime Meropenem Gentamicin Isepamicin Ciprofloxacin Antimicrobials

26 Qualité des prélèvements !
Hémocultures Au moins deux paires dont au moins une par ponction ! Urines culture et sédiment Expecto/AET si possible pas la peine d’envoyer un prélèvement salivaire Examen direct ! Polynucléaires, cellules épithéliales, germes

27 Qualité des prélèvements !
Frottis Le moins bon ! Préférer le liquide de ponction à la seringue !!! Vésicules, collection, cellulite, … Culture aérobie et anaérobie Prélèvement tissulaire Aucune utilité de ‘frotter des escarres’ en absence de signe locaux d’infection ( en dehors dépistage GMR)

28 Qualité des prélèvements !
Autres prélèvements selon site infecté suspect LBA PL, ponction d’ascite , ponction articulaire … Coproculture + CD/Tox (si AB récente ou épidémie) Pas toujours attendre les prélèvements avant de traiter ! Méningite bactérienne suspectée = hémoc. de suite mais AB avant le CT et PL ! Pas de dérapages sérologiques …

29 Traitement antibiotique empirique
= traitement antibiotique raisonné en fonction du suspecté site de l’infection de la probabilité des pathogènes en cause et de leur sensibilité attendues des FR risque du patient des antibiothérapies préalables Changer de classe et élargir le spectre Si céphalosporines: infection à entérocoque, MRSA, BLSE, levures Si méronem: infection à Stenotrophomonas, pyo résistant, levures Si tazocin: BGN résistant, pyo résistant, levures de la toxicité (IR, IH, …) du coût

30 A EVITER Ne pas administrer une antibiothérapie « de couverture » ou dans les infections chroniques (attente de documentation bactériologique de qualité) Ne pas administrer une antibiothérapie empirique « large » dans les infections communautaires Ne pas administrer une antibiothérapie empirique large sans documentation microbiologique complète Ne pas retarder administration d’antibiotique en cas de sepsis sévère pour documentation bactériologique. Eviter l’escalade « anarchico-émotive » d ’antibiotiques successifs.

31 Revoir la situation après 48-72 heures …
Ne pas prolonger l ’antibiothérapie (>72hj) si échec clinique et infection non documentée ---> arrêt de l ’antibiothérapie et ré-examens (para-) cliniques et bactériologiques Eviter de maintenir une antibiothérapie large alors que germe identifié et antibiogramme continu ! Durée excessive d ’antibiothérapie (par anxiété, oubli d’ arrêt)

32 Antibiothérapie empirique
Infection communautaire ou hospitalisé <5-7j sans FR : Poumon: ≤ céphalo 2 ou amoxy-clav (+/- aminoside) Abdomen: amoxy-clav ou céphalo 2 + métronidazole (+/- aminoside) Urinaire : amoxy-clav iv ou céphalo 2 ou FQ po (+/- aminoside) Cutané: oxacilline (clindamycine)

33 Antibiothérapie empirique
Infection nosocomiales hospitalisé > 5-7j et/ou FR antibiothérapies préalables = changer de classe et élargir le spectre Poumon: céphalo 3 ou 4 piperacilline-tazobactam (ou meropenem) /- aminoside Abdomen: piperacilline-tazobactam céphalo 4 + métronidazole meropenem +/- aminoside Urinaire : céphalo 3 ou /- aminoside (tazocin si céphalo préalable: entérocoque) Sepsis sur KT suspecté: vancocin +/- céphalo 3-4 (sepsis sévère) A priori pas de carbapenem en première ligne (sauf épidemio BLSE +) Vancocin: seulement si colonisation connue MRSA ou contexte épidémique ou sepsis sévère sur KT

34 Antibiothérapie empirique
Place des aminosides Sepsis sévère (48-72h) Élargissement du spectre en cas de suspicion de germes multi-R (48-72h) Traitement documenté d’ infection à germes multi-R (selon le site d’infection): P. aeruginosa, Acinetobacter-R, Enterobacter aerogenes BLSE + Endocardite (selon le pathogène) Amikacine: 15 mg/kg (20-25 mg/kg si choc septique) (sauf endocardite: genta) Once daily (excepté endocardite) Si insuffisance rénale, la 1ère dose reste inchangée Dose initiale: sert à remplir le volume de distribution Doses ultérieures: compense l’élimination Pas d’équivalence microbiologique et pharmacologique entre aminosides et fluoroquinolones !!! résistance BLSE + et Pyo aux FQ Pas de synergie ß-lactams et FQ (discutable !)

35 Antibiothérapie empirique
Posologies adéquates ! AB temps dépendant: Bactéricidie f° temps au-dessus de la CMI/j (> 50%) Importance du nombre d’ administrations journalières (ou AB à longue durée d ’action: p.ex: ceftriaxone) -lactams, vancomycine, lincosamides AB concentration dépendant: Bactéricidie f° pic sérique (Pic > 8-10x CMI) Une dose la plus élevée possible Aminosides, quinolones, imidazoles

36 Activités comparées des pénicillines
strepto entéro staph BGN Pyo anaérobies doré pen ampi /- 0 + augmentin oxa (+) 0 0 0 pip-tazo (+)

37 Activités comparées des céphalosporines
Germes 1ère G 2ème G 3ème G 4ème G (céfazoline) (cefuroxime) (ceftriaxone/ céfépime/ ceftazidime) Strepto / Staph /+ ++ doré oxa-S entérocoques E. coli, Klebs, P. mirabilis, HI Enterobacter (+) ++ Citrobacter P. aeruginosa (ceftri)/+++ (ceftaz) Anaérobies

38 Aucune de ces céphalosporines n ’a d ’activité sur
Staph. doré oxa-R entérocoque Listeria Anaérobies

39 Germes Meropenem/Imipenem
Strepto Staph. doré oxa-S ++ MRSA 0 Entérocoques 0/+ (0 faecium, + faecalis) E. coli, Klebsiella, P. mirabilis, HI +++ Enterobacter, Citrobacter P. aeruginosa Anaérobies Listeria 0 Imi et Méro pas d ’activité sur: - Entérococcus faecium - MRSA - Stenotrophomonas maltophilia Activité Mero > Imi sur Gram - Activité Imi > Méro sur Gram + Activité Mero = IMI sur anaérobies