Diagnostic des infections nosocomiales neuro-méningées

Présentation au sujet: "Diagnostic des infections nosocomiales neuro-méningées"— Transcription de la présentation:

1 Diagnostic des infections nosocomiales neuro-méningées
J. Mateo, P. Moine, D. Payen Département d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital Lariboisière, Paris

2 Evènement rare Peu de littérature Beaucoup de « case report » Progrès de la « neuro-réanimation »

3 Infections neuro-méningées nosocomiales : le cadre
Neurochirurgie ORL Orthopédie, chirurgie rachidienne Infection péridurale Anésthésie loco-régionale Infiltration péri-rachidienne Ponction lombaire

4 Le contexte Infections du site opératoire Infections sur matériel
Localisation secondaire !!!!

5 Epidémiologie

6 Epidémiologie Etude multicentrique française (AM Korinek, Neurosurgery,1997) Infections postopératoires : 2944 patients 4 % (1,5 à 10,2%) Méningites : 1,9 % Données C-CLIN : Infections du site opératoire crâne et encéphale : n = 860 ; 3,72 % Dérivation externe du LCR : n = 165 ; 6,06 % Rachis sans précision : n = 3701; 1,43 % Données NNIS Ventricular shunt : n = 3331 ; 4,17 % Cranitomy : n = 3964 ; 0,91 % Other nervous system : n = 2092 ; 1,53 %

7 En neuro-traumatologie
Fracture de la base avec fuite du LCR « 10 % des cas » CNS infection : 4 %

8 Physiopathologie Méningites nosocomiales
Ouverture de la protection externe du SNC BARRIERES hémato-encéphalique et hémato-méningées Migration leucocytaire pendant la chirurgie Faible capacité de migration, opsonisation, phagocytose et fixation du complément Malgré tout l’incidence est rare ! Circulation du LCR (résorption dans l’espace sous arachnoïdien et « expulsion » dans le sang

9 Pour les dérivations de LCR
Porte d’entrée des tissus sous-cutanés vers les ventricules La bactérie adhère au matériel Irrégularité des surfaces « slime » extra-cellulaire Le flux de LCR est anormal Faible adhérence et phagocytose des leucocytes

10 Mauvaise sécurité immunologique relative !!!

11 2 catégories Méningites post-opératoires
Méningites ou ventriculites sur matériel

12 Facteurs prédisposant des méningites
bactériennes post-neurochirurgicales APACHE III Age DVE Durée de DVE Fuite de LCR Nature de l’intervention Absence d’antibioprophylaxie Antibiothérapie préalable Fracture du crâne Valves de dérivation interne Antécédents de neurochirurgie datant de moins d’un mois* Réinterventions précoces Interventions itératives Geste en milieu septique (ouverture d’un sinus) Chirurgie en urgence Chirurgie > 4 heures Chirurgien 6

13 Enquête multicentrique : facteurs de risque
Procédures chirurgicales Crâniotomie : 0,7 % Tumeur : 6 %, Vasculaire 3 %, reconstruction 2 % Ventriculostomie : 5,7 % PIC : 0,7 % Rachis : 0,1 % CGS <10, Urgence, DVE, fuite postopératoire, réinterventions

14 La voie d’abord Chirurgie contaminée et sale
Voie trans-orale Voie trans-sinusale La colonisation ou l’infection du patient Portage Infection urinaire, ORL

15 Diagnostic La clinique
La fièvre : inflammation trouble de la conscience, céphalée, raideur de la nuque En fait la méningite est le diagnostic différentiel d’une fièvre en post-opératoire ou d’une baisse du niveau de vigilance

16 Diagnostic : dérivation du LCR
Signes systémiques d’infection : fièvre, GB Signes locaux Fuites Point de ponction Douleur locale Dysfonction de la dérivation Ventriculite/méningite Douleur abdominale Syndrome néphrotique Endocardite

17 Méningites postopératoire La ponction lombaire
« The definitive diagnostic procedure » TDM avant, ponction ventriculaire si besoin Prise de pression Cellularité : compte/formule ; PNN/Lymphocytes Biochimie Bactériologie : direct + culture Examen à répéter « 24 Heures »

18 Cellularité N < 5 cell/mm3 Hémorragique ; rapport 1GB/1000 GR
Seuil pathologique ? > 100 Leucocytes avec 50 % PNN (Scand J Inf Dis 2001, Federico et al) Elévation du nombre de GB et majorité de PNN > 50%

19 Ventriculostomy-related infection Cellularité
Réaction à corps étranger Souvent hémorragique > 11 leucocytes/mm3 avec > 50% PNN Pas de valeur seuil Parfois le seul signe (glycorachie normale et culture négative) C’est l’évolution qui compte

20 Glycorachie la glycorachie ne doit pas être inférieure à 40 % de la glycémie Consommation locale (germes et GB/GR) Levée de l’inhibition enzymatique de la glycolyse dans le LCR Méningite post-opératoire : 80 % des patients avec < 40 % de la glycémie Parfois seul élément diagnostique !

21 Bactériologie Faible inoculum / contamination
Examen direct : négatif 70 % des cas Valve interne : culture de la valve ou du cathéter, ponction directe de la valve ou du réservoir Dérivation externe : 2 cultures positives au même germe à 24 H d’intervalle !

22 Protéinorachie Non interprétable !! Peut gêner l’examen direct !!!
Ces variations sont par contre fiables pour suivre l’évolution DVE : normale en dehors de l’hémorragie

23 CAS CLINIQUE ♂ de 38 ans, chordome
ADMIS pour deuxième temps d’exérèse de chordome de la jonction cranio-rachidienne ATCD: amygdalectomie à l’age de 7ans, ectopie testiculaire opérée il y a 6 ans HDM: pendant les 2 dernières années, cervicalgie avec douleur de l’épaule Dte et limitation de la rotation cerv. épisodiques, seul signe permanent atrophie de la langue par atteinte du XII; diagnostic de chordome en octobre; en décembre (4/12), premier temps d’exérèse de la tumeur par voie latérale Dte, sans problème; en janvier (24/01), deuxième temps d’exérèse de la tumeur par voie transorale transpalatine et DLE

24 Evolution: 27/01►Trachéotomie pour aggravation des troubles de la déglutition en postop. 28/01►PL: gluc. 0,6/8,5; prot. 3,75; H 2250, L (PN89%,L8%); examen direct et culture mais fièvre et PBDP: pneumocoque claforan-fosfo(15j)+vanco 4/02 ►Evolution favorable de la méningite PL: gluc. 3,6/6,2, prot. 0,97; H 120, L 60 (PN10%, L83% ),examen direct et culture -

25 Pneumocoque ? Début du traitement

26 L 570 L 60

27 Principaux germes responsables des méningites bactériennes
(Durand ML et al, NEJM 1993) 5 1 3 18 38 7 14 11 4 2 Pneumocoque Méningocoque Listeria Staphylocoque Bacille à gram négatif Infection polymicrobienne Principaux germes (%) Communautaires Nosocomiales 11

28 Les germes des méningites postopératoires
Bacilles à gram négatifs (30%-35%) Entérobactéries E coli – K pneumoniae (19%-21%) Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumanii Serratia marcescens Enterobacter cloacae Cocci gram positifs (60 – 65%) Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus Enterococcus faecalis Streptococcus pneumoniae Streptocoques Corynebacterium spp Propionibacterium acnes (8% - 10%) (50% - 55%) 12

29 Méningite aseptique ou chimique
Irritation méningées : sang, produit de dégradation du sang, réaction à corps étranger Très fréquent chez l’enfant / fosse postérieure Symptomatologie identique Analyse du LCR : valeurs > méningites bactérienne CULTURE NEGATIVE

30 Méningite aseptique ou chimique
Lactates (>4mmol/l VPP 0,96 VPN 0,94 étude rétrospective (Leib et al.,ICAAC, 97) Ferritine, AA, CRP, LPS, cytokines PCT plasmatique Résultats variables en fonction du délai de prélèvement et peu spécifique d’une origine infectieuse de l’inflammation

31 Méningite aseptique ou chimique
The role of PCR in the diagnostic laboratory

32 Méningites postopératoires aseptiques
« chimiques » Caractéristiques du LCR lors de la suspicion diagnostique 1.43 6.2 0.08 4.7 1.23 6.3 1.58 1.04 2.5 3.62 0.22 0.15 0.43 NA 0.13 0.20 0.41 0.36 0.24 0.29 335 420 536 8600 1540 1850 1460 3550 400 190 4 3 6 9 45 7 10 15 8 1 2 5 Prot Glycorachie/glyc. GB/mm3 J post-op Pts 15

33 Characterization of chemical meningitis after neurological surgery
(Forgacs P et al., CID 2001) 16

34 Méningites sur valves de dérivation interne
- Méningites tardives (2 – 6 mois) - Signes d’appel Fièvre isolée Signes cutanés sur le trajet de la valve ou du cathéter Dysfonctionnement de la valve (signes d’hydrocéphalie) Signes d’irritation péritonéale-endocardite droite-bactériémie - Epidémiologie Cocci gram positifs 70% - 80% Staphylococcus spp 50% - 80% (Staphylocoques blancs ++) Corynebacterium spp < 5% Streptococcus spp Bacilles à gram négatif < 20% - Traitement associant: Antibiothérapie parentérale Ablation du matériel +++++ 17

35 Ventriculostomy-related infections: A critical
review of the literature (Lozier et al., Neurosurgery 2002) 19

36 Leucocytes > 10 GB/mm3 80 % Protéines > 0,45 g/L 80 %
Meningitis complicating use of external intraventricular shunt devices in Adult neurosurgical patients : a clinical review of 42 cases (Pintado et al., ICAAC, 2003) Leucocytes > 10 GB/mm3 80 % Protéines > 0,45 g/L 80 % CSF glucose ratio < 40 % % Mortalité : 28 % BGN : 40 % CG+ : 21 %

37 The incidence of bacterial meningitis secondary to external cerebrospinal-fluid drainage (Schade et al., ICAAC, 2003) N = 23O pts, Bactériologie du LCR tous les jours DS positif : 2 cultures consécutives positives au même germe quelles que soient la clinique et la biochimie. Durée du drainage : 6 jrs (2-47) 23 pts (10%), DVE: 14/97, DLE: 9/25 1 DCD (0,4%-1/97)

38 Facteurs de risque indépendants
The incidence of bacterial meningitis secondary to external cerebrospinal-fluid drainage (Schade et al., ICAAC, 2003) Facteurs de risque indépendants Durée du drainage Fuite au point de ponction Drain bouché Gram + : 82,6 %; Gram - : 17,4 % Moins de mortalité Coût ?

39 The incidence of bacterial meningitis secondary to external cerebrospinal-fluid drainage (Schade et al., ICAAC, 2003) Gram + : 82,6 % SCN 42,1 % Staph. aureus 21,1 % SCN & Staph. aureus 10,5 % Enteroc. faecalis SCN & Corynébactérie 5,3 % Corynébactérie Bacillus cereus Enterobacter cloacae 50 % Klebsiella pneumoniae 25 % E. coli Gram - : 17,4 %

40 COMPARTIMENTALISATION DE L’INFECTION

41 CAS CLINIQUE ♂ de 38 ans, chordome
ADMIS pour deuxième temps d’exérèse de chordome de la jonction cranio-rachidienne ATCD: amygdalectomie à l’age de 7ans, ectopie testiculaire opérée il y a 6 ans HDM: pendant les 2 dernières années, cervicalgie avec douleur de l’épaule Dte et limitation de la rotation cerv. épisodiques, seul signe permanent atrophie de la langue par atteinte du XII; diagnostic de chordome en octobre; en décembre (4/12), premier temps d’exérèse de la tumeur par voie latérale Dte, sans problème; en janvier (24/01), deuxième temps d’exérèse de la tumeur par voie transorale transpalatine et DLE

42 11/02 ►PL de contrôle: gluc. 3,8/5,9, prot. 0,27; H 4, L 390
11/02 ►PL de contrôle: gluc. 3,8/5,9, prot. 0,27; H 4, L 390 (PN0%, L97%), examen direct –, mais culture: Alcaligenes xylosoxidans, piperacilline (21j), déjà sous vanco (j 10/21) + Coli en DLE 16/02 ►ablation DLE 20/02 ►Evolution favorable de la méningite + Arthrodèse occipito-cerv. et DVE (encore sous vanco- piperacilline) PL: glc. 4,4/7, prot. 0,14; H 267, L12 (PN 50%, L 33%), examen direct et culture – + survenue d’une rhinorrhée

43 Alc. Xyl. Ablation DLE

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45 1/03 ►Pic fébrile (dernier j de piperacilline), PL: glc. 3/6,6. prot
1/03 ►Pic fébrile (dernier j de piperacilline), PL: glc. 3/6,6 prot. 0,77; H9800, L 740 (PN52%, L48%); examen direct -, mais culture : Acinetobacter baumanii tienam (21j) + amiklin intraventriculaire 4/03 ►Ablation DVE + PL : glc. 2,4/6, prot. 0,85; H820, L (PN70%, 11%); examen direct: levures, culture: Acinetobacter baumanii et Candida Albicans triflucan (30j) , sous tienam Levures présentes aussi aux prélèvements: anal, urines, cavité buccale et cicatrice 9/03 ►Comblement brèche meningée (paroi pharingée post.) sous tienam- triflucan 13/03 ►Evolution favorable méningite PL: glc. 2,9/5,3, prot. 0,94; H239, L 60 (PN12%, L86%); examen direct et culture –

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47 Fermeture de la brèche Isolement C. alb. Isolement Ac. baum

48 4/04 ► Patient quitte le service. Va bien
22/03 ►Décanulation 4/04 ► Patient quitte le service. Va bien Donc, pour résumé: Méningite Sans germe Méningite à Alc. Xyl. Méningite à acinetobacter, levures J1 J4 Op.1 DLE J30 Op.2 DVE J8-16 J19-J24 Ablation DLE J 39- J42 - J47 -J49 Ablation Op. DVE ORL J70 Claforan-Fosfo Tienam-Amiklin Vanco Triflucan Piperacilline

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50 FUNGAL MENINGITIS: Etiologic agents
Candida Albicans: rare cases in adults (post-surgical), more frequent in premature infants, dangerous form of meninigitis Criptococcus neoformans: most cases of fungal m. in adults, especially in immunodeficient patients Histoplasma: very rare

51 Predisposing factors Immunodeficiency: genetical diseases, chemotherapy, Aids Diabetes Cancer Protracted hospital course + broad-spectrum antibiotic treatments+ corticosteroids treatments Recidivant meningitis

52 Pathogenesis Contiguous suppurative focus (otitis, sinusitis …)
Hematogeneous spread from a distant focus (lung, osteomyelitis, skin infections, intrabdominal sepsis) Cranial trauma Neurosurgery (leaks and derivations) Cryptogenic

53 Surgical approaches Transoral approach

54 Symptoms Headache Fever Nausea and vomiting Stiff neck Photofobia
Changes in mental state (lethargy, sleepiness, confusion, irritability …) Focal neurological signs These symptoms usually appear gradually.

55 Diagnosis Leucocytose, ↑ VES and serum CRP
CSF profile: moderate hypoglycorrachia (normal range: 60% glycemia) and ↑ proteins, leucocytosis (normal range H/L= 500/1) predominantly PN CSF bacteriological examination: direct observation and culture (Sabouraud) D.D. Other meningitis : BK (lymph.predominant in the LCR)

56 Therapy Fluconazole: excellent diffusion in the CSF (50-90%)
Voriconazole Amphotericine B: low CSF diffusion (<50%) Flucytosine: complete diffusion (100%) Capsofungine Surgical treatments (derivations removal, leaks repair)

57 Conclusion Signigicant post-neurosurgical complication
Insidious disease Difficult diagnosis

58 Conclusion Clinique insidieuse Répéter les PL Evolutivité et cinétique
Bactériologie Le même germe sur 2 prélèvements à 24 h d’intervalle L’association des critères Etude prospective et consensus

59 Merci