De la DOULEUR AIGUË POSTOPERATOIRE à la DOULEUR CHRONIQUE ?

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1 De la DOULEUR AIGUË POSTOPERATOIRE à la DOULEUR CHRONIQUE ?
L’ALR peut-elle limiter le risque ? Département d'Anesthésie et Centre d’Evaluation et de Traitement de la Douleur

2 D.P.O. chronicisées & ALR " Unfortunately, evidence from pain clinics suggests that chronic pain may be an outcome of surgery for many patients  " Rowbotham (Edit.) Br J Anaesth July 2001 Macrae Br J Anaesth July 2001  Douleurs chroniques postchirurgicales  Problème majeur de santé publique  Problème négligé au profit de l’évolution PO à court terme # 20% des patients douloureux chroniques adressés aux Centres de la Douleur Davies et al Pain Clin 1992 Surgery 20.1% Trauma 17.1% Cancer 35.2% Inflammatory 6.3% n = 3079

3 D.P.O. chronicisées & ALR 50 % des patients  douleurs neuropathiques
50 % des douleurs neuropathiques  lésions nerveuses iatrogènes Centro di Medicina del Dolore San Rafaele Ospedale, Milano P.Marchettini, SETD 2002 Nerf alvéolaire inférieur  chirurgie dentaire / stomatologie Rameaux cervicaux cutanés  chirurgie cou et thyroïde, abord vasculaires (chirurgie et VVC) Nerf intercostobrachial  chirurgie mammaire ET blocs du plexus brachial Nerf médian (territoires digitaux)  libération canal carpien Nerf ilio-inguinal  chirurgie herniaire et chirurgie gynécologique Branche récurrente saphène  chirurgie arthroscopique genou Nerf saphène  chirurgie des varices Iatrogénie chirurgicale … mais également anesthésique…

4 Nerf médian (territoires digitaux)  libération canal carpien
D.P.O. chronicisées & ALR Nerf alvéolaire inférieur  chirurgie dentaire / stomatologie Rameaux cervicaux cutanés  chirurgie cou et thyroïde, abord vasculaires (chirurgie et VVC) Nerf intercostobrachial  chirurgie mammaire ET blocs du plexus brachial Nerf médian (territoires digitaux)  libération canal carpien Nerf ilio-inguinal  chirurgie herniaire et chirurgie gynécologique Branche récurrente saphène  chirurgie arthroscopique genou Nerf saphène  chirurgie des varices Interventions menées sous A.G. …les techniques d’A.L.R. existent et sont validées Iatrogénie chirurgicale … mais également anesthésique… Iatrogénie par défaut ??? Abstention de l’ALR ???

5 Quelle réalité clinique ?
D.P.O. chronicisées & ALR Quelle réalité clinique ? Chirurgie Herniaire Dysesthésies et/ou zones hypoesthésie 25% 63% douleurs à 12 mois, 54% à 24 mois Cunningham et al Ann Surg 1996 Abord laparoscopique : 15% douleurs à 9 mois Cornell et al Am J Surg 1994 Bay-Nielsen, Kehlet Ann Surg ( Danish hernia data base ) Poobalan et al Br J Surg 2001 A.G. Pas de données comparatives ALR vs AG dans la littérature

6 Quelle réalité clinique ?
D.P.O. chronicisées & ALR Quelle réalité clinique ? Chirurgie thoracique 28% douleurs résiduelles sternotomies / thymectomie et pontage Keller Cardiovasc Surg 1994 Douleurs sévères : EVA > 40/100 mm Richardson et al Pain Clin 1994 Douleurs chroniques + fréquentes si douleurs postopératoires sévères Keller Cardiovasc Surg 1994; Katz et al Clin J Pain 1996 Chirurgie mammaire A.G. Chir.reconstruction avec implant : 53% Chir.reconstruction sans implant : 30% Mastectomie simple : 33% Réduction mammaire : 25% Pas de données comparatives ALR vs AG dans la littérature, mais… Wallace et al Pain 1996 Incidence >> si douleurs postopératoires sévères Stevens et al Pain 1995

7 D.P.O. chronicisées & ALR Localisation des douleurs résiduelles après thoracotomie Perttunen et al Acta Anaesthesiol Scand 1999 Lésions nerveuses (intercostaux; thoracique long; plexus brachial) Lésions musculaires (m.gd dentelé) Lésions articulaires (costo-vertébrales, chondro-sternales) lésions osseuses (côtes, sternum) 5 % 67 patients thoracotomisés incidence des douleurs 80 % à 3 mois 75 % à 6 mois 61 % à 1 an douleurs sévères 3-5 % 36 % 90 % 35 % Une chirurgie moins invasive peut diminuer l’incidence des douleurs chronicisées

8 L’ALR modifie t-elle l’évolution?
D.P.O. chronicisées & ALR L’ALR modifie t-elle l’évolution? APD thoracique The effect of three different analgesia techniques on long-term post-thoracotomy pain Sentürk et al. Anesth Analg 2001;94:11-5 * * * P < 0.05 vs. IV PCA Moins de DPO à J1 et J2

9 33% si APD per- vs 67% si APD uniquement postopératoire
D.P.O. chronicisées & ALR La douleur chronicisée dépend-t-elle de la douleur aiguë postopératoire ? L’analgésie loco-régionale peut-elle empêcher la chronicisation des douleurs ? OUI EN CHIRURGIE THORACIQUE : Rôle déterminant de la technique d’analgésie per- et post-opératoire Obata et al Can J Anaesth 1999 Epidural block with mepivacaine before surgery reduces long-term post-thoracotomy pain 33% si APD per- vs 67% si APD uniquement postopératoire

10 Quelle réalité clinique ?
D.P.O. chronicisées & ALR Quelle réalité clinique ? Amputations de membres Algohallucinose : douleur-mémoire = réactivation douleurs pré-amputation Intensité douleurs préop.  incidence et intensité douleurs fantômes Nikolajsen et al Pain Muller SFAR 2000 PREVENTION + POSSIBLE si AMPUTATION PROGRAMMEE Muller SFAR 2000 72% des patients en post-opératoire immédiat, 40-60% à deux ans, avec aggravation chez 5% des patients Plus fréquente s’il y a ou s’il y a eu des douleurs nociceptives préalables (traces mnésiques somato-sensorielles)

11 L’ALR modifie t-elle l’évolution?
D.P.O. chronicisées & ALR L’ALR modifie t-elle l’évolution? Amputations de membres Bach et al Pain Puke & Wiesenfeld-Hallin Anesth Analg 1993 Continuous postoperative regional analgesia by nerve sheath block for amputation surgery Fisher & Meller Anesth Analg 1991 (amputations programmées pour étiologies carcinologiques) Postoperative infusional continuous regional analgesia. A technique for relief of postoperative pain following major extremity surgery. Malawer et al Clinical Orthopaedics 1991 (amputations urgents pour étiologies traumatiques / chirurgie de guerre)

12 L’ALR modifie t-elle l’évolution?
D.P.O. chronicisées & ALR L’ALR modifie t-elle l’évolution? Continuous postoperative regional analgesia by nerve sheath block for amputation surgery. Fisher, Meller Anesth Analg 1991 Control group p CPRA group Amputation Mean Range n Mean Range n Below Knee Above Knee Total CPRA : Continuous Postoperative Regional Anesthesia (CPRA) Total parenteral narcotic analgesics administered in the first 72 hours postoperatively (Mean and range are given as equivalent to mg of morphine) AUCUNE DOULEUR FANTOME à 12 mois dans le groupe A.L.R. continue

13 Amputation et douleurs chroniques
D.P.O. chronicisées & ALR Quelle réalité clinique ? Amputation et douleurs chroniques Facteurs favorisants préopératoires: - cause de l’amputation (cancer, trauma, vasculaire)? Pas d’études - douleur préopératoire intense augmentation incidence douleurs fantômes de 33 à 72% Krane et al J Pain Symptom Manage & Nikolajsen et al Pain pas d’influence d’un bloc préopératoire - siège proximal > siège distal

14 Douleur préopératoire et douleur fantôme
D.P.O. chronicisées & ALR Amputations de membres Douleur préopératoire et douleur fantôme 56 patients amputés de membre Causes vasculaires Incidence de douleur fantôme entre 67 et 75% (1 sem-6 mois) - EVA préopératoire  20 mm Nikolajsen et al. Pain 1997;72:

15 Seuil nociceptif préopératoire et douleurs après amputation
D.P.O. chronicisées & ALR Amputations de membres Seuil nociceptif préopératoire et douleurs après amputation 1 semaine Nikolajsen et al. Eur J Pain 2000

16 Seuil nociceptif préopératoire et douleurs après amputation
D.P.O. chronicisées & ALR Amputations de membres Seuil nociceptif préopératoire et douleurs après amputation 6 mois Nikolajsen et al. Eur J Pain 2000

17 APD préopératoire : Prévention douleur fantôme ???
D.P.O. chronicisées & ALR Amputations de membres APD préopératoire : Prévention douleur fantôme ??? Bach et al. Pain 1988;33: Chir amputation, artérite N = 25 APD préop: 72 h APD perop: oui APD postop: NON Douleur de membre fantôme: réduite à 6 mois Nikolajsen et al. Lancet 1997;350:1353-7 Chir amputation, artérite N = 56 APD préop: 18 h APD perop + AG APD postop: OUI Douleur de membre fantôme: NS (suivi jusqu’à 1 an) vs. Contrôle vs. Contrôle

18 D.P.O. chronicisées & ALR APD préopératoire : Prévention douleur fantôme ??? APD préopératoire morphine + bupivacaïne et sensations fantômes après amputation M.I. Nikolajsen L Br J Anaesth 1998;81:348-54 6 mois mois Postop: APD bupi + morphine pour les 2 groupes

19 Les raisons de l’échec de prévention par l’ALR
D.P.O. chronicisées & ALR Amputations de membres Les raisons de l’échec de prévention par l’ALR Contraste entre l’ancienneté de la douleur préexistante et la briéveté du traitement analgésique préopératoire ? Blocage incomplet peropératoire des afférences nociceptives par l’APD (possibilité de « wind-up » sous APD Curatolo et al Br J Anaesth 1995 Afférences nociceptives qui n’empruntent pas les cordons médullaires ? nerf phrénique, nerf vague ??? Les décharges neuronales initiales liées aux lésions chirurgicales jouent un rôle minime dans les mécanismes de DCPC Suter et al. Anesthesiology 2003

20 Amputations de membres

21 Les douleurs de membre fantôme
D.P.O. chronicisées & ALR Amputations de membres Que conclure en 2005 ? Les douleurs de membre fantôme NON diminuent en fréquence et en intensité au fil du temps sont d’autant plus fréquentes que le membre amputé était douloureux (Nikolajsen et al Pain 1997) ne sont pas TOUJOURS influencées par la pratique d’une analgésie pré et peropératoire (Nikolajsen Br J Anaesth 1998, Lancet 1997) contrairement à ce qui était espéré (Bach et al Pain 1988) OUI

22 Syndromes douloureux régionaux complexes
D.P.O. chronicisées & ALR ALGODYSTROPHIES Syndromes douloureux régionaux complexes

23 Syndromes douloureux régionaux complexes
D.P.O. chronicisées & ALR ALGODYSTROPHIES Syndromes douloureux régionaux complexes Pathologie fréquente, sous-estimée, diagnostiquée avec retard Reuben et al Anesthesiology 2004 20 % des patients adressés à un centre de la douleur avec le diagnostic d’algodystrophie  antécédent chirurgical dans la zone atteinte Allen et al Pain 1999 (134 patients) Sympathetically maintained pain after surgery may be prevented by RA Viel, Pélissier, Eledjam Anesthesiology 1994 Schug, Burrell, Payne, Tester Reg Anesth 1995

24 Syndromes douloureux régionaux complexes
D.P.O. chronicisées & ALR ALGODYSTROPHIES Syndromes douloureux régionaux complexes Pathologie fréquente National Health Statistics USA, (289 millions habitants) interventions / appareil locomoteur interventions / nerfs périphériques Bennett et al Pain 2003 Incidence and prevalence of reflex sympathetic dystrophy 6, 8 / interventions - algodystrophies / an Peut on prévenir ? Diminuer la morbidité ? Le poids économique ?

25 Syndromes douloureux régionaux complexes
D.P.O. chronicisées & ALR ALGODYSTROPHIES Syndromes douloureux régionaux complexes Intervention n (milliers/an) % SDRC Arthroscopie genou 657 2,3 – 4,0 15,1 – 26,3 Chirurgie canal carpien 366 2,1 – 5,0 7,7 – 18,3 Fracture cheville 257 13,6 35,0 Arthroplastie totale genou 247 0,8 – 13,0 2,0 – 32,1 Fracture poignet 194 7,0 – 37,0 13,6 – 71,8 Cure chirurgicale Dupuytren 20 4,5 – 40,0 0,9 – 8,0 Total 1741 4,3 – 11,0 74,3 – 191,5 Incidence des syndromes douloureux complexes (SDRC) après diverses interventions de chirurgie orthopédique et traumatologique des membres Gooschalk & Raja Anesthesiology 2004

26 Syndromes douloureux régionaux complexes
D.P.O. chronicisées & ALR ALGODYSTROPHIES Syndromes douloureux régionaux complexes Reuben Anesthesiology Preventing the development of CRPS following surgery 3 chirurgies à risques :  arthroplasties >>> ligamentoplasties de genou  fasciectomie / cure de la maladie de Dupuytren Seuls les blocs périphériques et l’APD permettent une prévention Grâce au bloc sympathique prolongé La durée limitée de la rachianesthésie ne permet pas d’élimiter l’incidence des ASR 2 situations :  intervention chirurgicale chez un patient aux atcds d’algodystrophie  intervention chirurgicale à risque : PTG et Maladie de Dupuytren

27 L’ALR modifie t-elle l’évolution?
D.P.O. chronicisées & ALR ALGODYSTROPHIES Syndromes douloureux régionaux complexes L’ALR modifie t-elle l’évolution?  intervention chirurgicale chez un patient aux atcds d’algodystrophie Doit on éviter l’AG ? Sympathetically maintained pain may be rekindled by surgery under general anesthesia Rocco Anesthesiology 1993 Quelle ALR ? ALR ou AL ? ALR protégerait si il existe un bloc sympathique étendu. Infiltration simple aux AL est insuffisante  Chirurgie canal carpien sous AL : % récidive élevé Reuben Anesthesiology 2004  Réduction significative % récidive si bloc stellaire préopératoire Reuben J Hand Surg 2000 Surgery of the affected upper extremity of patients with a history of complex regional pain syndrome: a retrospective study of 100 patients.

28 L’ALR modifie t-elle l’évolution?
D.P.O. chronicisées & ALR ALGODYSTROPHIES Syndromes douloureux régionaux complexes L’ALR modifie t-elle l’évolution?  Bloc du ganglion stellaire : il ne s’agit pas des ALR "chirurgicales"  habituelles 

29 L’ALR modifie t-elle l’évolution?
D.P.O. chronicisées & ALR ALGODYSTROPHIES Syndromes douloureux régionaux complexes L’ALR modifie t-elle l’évolution?  intervention chirurgicale chez un patient aux atcds d’algodystrophie Quels agents anesthésiques ? Reuben et al J Clin Anesth 2004 ALRIV : lidocaïne vs lidocaïne + clonidine (1 mcg/kg)  % récidive 74% vs 10% Surgery of the affected upper extremity of patients with a history of complex regional pain syndrome: the use of IVRA with clonidine. APD AL + clonidine : 2 cas cliniques favorables / prévention récidive Cramer et al J Foot Ankle Surg 2000 Preemptive analgesia in elective surgery in patients with complex regional pain syndrome: a case report.

30 L’ALR modifie t-elle l’évolution?
D.P.O. chronicisées & ALR ALGODYSTROPHIES Syndromes douloureux régionaux complexes L’ALR modifie t-elle l’évolution?  intervention chirurgicale à risque d’algodystrophie Cure chirugicale de la maladie de Dupuytren  4,4% à 40% algodystrophie postopératoire Sennwald J Hand Surg 1990 Prosser J Hand Ther 1996  A.L.R peut-elle prévenir l’algodystrophie Reuben Anesth Analg 2005 (in press) 300 patients, Cure Dupuytren AG  n : bloc axillaire  n : 96 ALRIV lido  n : ALRIV lido + clo  n : 50 AG  24% bloc axillaire  5% ALRIV lido  25 % ALRIV lido + clo  6% % algodystrophies p<0,01 Bloc axillaire : meilleure tolérance garrot, analgésie postopératoire

31 Les techniques d’ALR pourraient prévenir la chronicisation
D.P.O. chronicisées & ALR Les techniques d’ALR pourraient prévenir la chronicisation de la douleur post-chirurgicale Elles doivent être intégrées dans une stratégie multimodale Nombreux points en suspens :  timing ALR : Préop ? Perop ? Postop ?  quelle technique ?  continue ou single shot ?  AL ou AL + clonidine ?  Associations ? Antagonistes NMDA ? Inhibiteurs sodiques ? (gabapentine)

32 Analgésie locorégionale
D.P.O. chronicisées & ALR Mobilisation rapide Kinésithérapie précoce/intense Nutrition entérale / alimentation précoce AINS, antiémétiques, accélérateurs du transit Habitudes, Pratiques chirurgicales Analgésie locorégionale Réhabilitation / Récupération postopératoire rapide Anesthésistes Chirurgiens Infirmières Kinésithérapeutes Aides-soignants Médecins traitants

33 D.P.O. chronicisées & ALR …l’actualité…, la génomique… Prediction of postoperative pain by preoperative nociceptive responses to heat stimulation. Werner, Duun, Kehlet Anesthesiology 2004; 100: 115-9 The results of this study suggest that the pain response to a preoperative heat injury may be useful in research in predicting the intensity of postoperative pain.These findings may have important implications to identify patients at risk for development of chronic pain and to stratify individuals … Phénotypes HLA spécifiques , prédisposition génétique ? algodystrophies spontanées ? …Restons humbles …