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Publié parLoois Alves Modifié depuis plus de 11 années
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Comment optimiser le traitement des patients naïfs
5 PARIS HEPATITIS CONFERENCE th Najet Bel Hadj CHU Mongi Slim - La Marsa- Tunis
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Objectifs Connaître les facteurs prédictifs de bonne réponse
Connaître les facteurs prédictifs de mauvaise réponse Savoir adapter la durée du traitement et réaliser « le traitement sur mesure » Améliorer la qualité de l’observance par un accompagnement personnalisé
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Mme M. Radhia Âge : 41 ans Antécédents : Diabète de type 2 sous ADO Consulte en Février 2008 pour des anti HCV + de découverte fortuite
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Examen Foie et rate de taille normale
Pas de signes d’insuffisance hépatocellulaire Pas de signes de cholestase IMC = 27,2 Kg /m2 ( 1,67m - 76 Kg) TA = 12/8
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Biologie ALAT = 1 N Glycémie = 1,32 g/l
ASAT = 1N Cholestérol= 4,9mmol/l TG = 1,87 mmol/l GGT = 3N Phosphat alc = 1N Albumine = 38,4g/l Bil = 11 µmol/l TP = 78 % Hb = 12,3g GB = 4672 Plq=
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6,90 Log UI/ml Echo = Stéatose hépatique Fibroscopie digestive normale
ARN VHC = UI/ml 6,90 Log UI/ml Génotype 3 Echo = Stéatose hépatique Fibroscopie digestive normale
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Quelle attitude? Vous prescrivez un traitement
Vous prescrivez un fibrotest Vous prescrivez une PBF
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Comorbidités - Diabète
Réponse Prescription d’une PBF car: Comorbidités - Diabète - Surpoids - Hypertri-glycéridémie
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Evaluation des lésions hépatiques
Ponction biopsie du foie? Tests non invasifs de la fibrose? informations claires sur la sévérité des lésions hépatiques (Cirrhose ++) Recherche de lésions de stéatose ou de stéatohépatite non alcoolique Examen de choix si comorbidités Discordance minime - Ne permettent pas le diagnostic de la maladie hépatique - interprétation en fonction du contexte clinique Non validés si comorbidités - 33% de discordance pour le stade de fibrose, et 24% pour le grade d’activité
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PBF - Lésions A1F4 ( Métavir) - Stéatose macrovacuolaire
- Absence de lésions de stéatohépatite
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Au terme de ce bilan, vous décidez de: - conseiller à la malade de perdre du poids, de suivre un traitement hypolipémiant et de revenir vous voir après 3mois - prescrire une bithérapie pégylée
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Décision pratiquer un bilan préthérapeutique
Devant la sévérité des lésions et le taux élevé de la virémie : Traiter de façon optimisée
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L’optimisation du traitement
Traiter au bon moment Traiter aux bonnes doses Traiter aux bonnes durées Améliorer l’adhésion Surveiller Gérer les effets indésirables Traitement sur mesure
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Bilan préthérapeutique Pas de contrindications au traitement Traitement
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Bithérapie pégylée Activité physique Régime alimentaire Consultation d’endocrinologie pour le diabète et l’hypertriglycéridémie.
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PROPHESYS : PEG-IFNα-2a + RBV % de patients ayant une réponse précoce
% RVR/RVPc N=5955 65/18 100 75/11 93 80 86 31/27 21/32 60 58 53 40 20 G1 G4 G2 G3 Une majorité de patients de Génotype 2,3 « guérissables » avec la bithérapie AASLD 2010 16
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Facteurs prédictifs de bonne réponse
Génotype viral La charge virale initiale Le degré de fibrose L’existence d’une insulinorésistance La cinétique de décroissance de la charge virale au cours du traitement
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Facteurs prédictifs de bonne réponse
Âge relativement jeune Sexe feminin Génotype 3
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Facteurs prédictifs de mauvaise réponse
Diabète de type 2 Fibrose sévère F4 Virémie élevée Surpoids: BMI : 27,2 Transaminases normales
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Traitement par bithérapie pégylée
J0 ARN viral 6,90 Log UI/m S4 ARN viral 3, 2 log S12 ARN viral 142 UI/ml
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Bilan S12 Hb: 11,7 g/dl GB: 3488 elts/mm3 Plq: 94000 elts/mm3
TSH : 0, 97 uUI/ml Perte de 3 kg Bonne observance du traitement
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Impact de l’insulino-résistance et du diabète sur la réponse soutenue
Impact de la RVR sur la réponse impact de la fibrose sévère sur la réponse
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Impact de l’insulinorésistance
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Hépatite C = Maladie métabolique
Le VHC induit: Une stéatose Altère le métabolisme glucidique et induit un diabète de type 2 ( non insulunodépendant) Prévalence du diabète : 20 – 50% Fréquence plus élevée en cas de cirrhose Etude américaine : Risque X 12
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Insulinorésistance SVR 60% 40% 20% mauvaise réponse au traitement
Etude Espagnole: Homa = facteur prédictif indépendant de réponse au traitement Homa < < Homa < Homa > 4 SVR % % %
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Impact de la RVR
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Schéma de l’étude ACCELERATE Shiffman, NEJM 2007
IFN-Peg alfa-2a (180 g/semaine) plus RBV (800 mg/jour) Suivi N = 1 463 G 2/3 R IFN-Peg alfa-2a (180 g/semaine) plus RBV (800 mg/jour) Suivi Semaines R Randomisation entre 16 ou 24 semaines de traitement 27
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Impact de la RVR sur la Réponse soutenue dans l’étude ACCELERATE
16 sem 24 sem 100 85 % 79 % 80 60 SVR (%) 45 % 40 26 % 20 n = 489 n = 470 n = 220 n = 247 RVR Pas de RVR RVR = ARN du VHC < 50 UI/ml Shiffman M, et al. N Engl J Med 2007; 357: 124 28 28
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Impact de la fibrose sévère
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Fibrose sévère et réponse au traitement chez les patients de génotype 3
Probabilité moindre RVR SVR Risque de rechute++ S. Zeuzem Journal of Viral Hepattis, 2009, 16,
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RVS en fonction de l’existence d’une cirrhose chez les malades qui n’ont pas de RVR
100 Non Oui 80 60 51,7 % RVS (%) 40 32,2 % 27,8 % 20 14,9 % n = 146 n =74 n = 174 n = 72 16 semaines 24 semaines Non-RVR ; ITT population Shiffman M, et al. AASLD 2007 31 31
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S24 Virémie indétectable Hb : 11g/dl GB : 3 800 Plq : 87000
Perte de 1kg TSH : 0,88
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Arrêter le traitement Continuer le traitement pendant 3 mois Continuer le traitement pendant 6 mois Continuer le traitement pendant 12 mois
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Génotypes 2 ou 3, Faut il traiter plus longtemps en absence de réponse virologique rapide
RVS Rechute 100 76% 80 67% 67% 65% 60 40 26% 24% 13% 20 4% PegIFN alfa 2a RBV 800 24 semaines PegIFN alfa 2a RBV 24 semaines PegIFN alfa 2a RBV 800 48 semaines PegIFN alfa 2a RBV 48 semaines *ARN-VHC > 50 IU/mL à S4 Fried MW et al. N Engl J Med. 2002;347: Hadziyannis SJ et al. Ann Inte2004;140: .
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Algorithme de traitement Génotypes 2 ou 3
PEG-IFN + RBV Charge virale S4 (RVR+) (RVR-) 24 semaines 48 semaines
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Absence de RVR (S4) et de RVP(S12)
Fibrose F4 Diabète Absence de RVR (S4) et de RVP(S12) Absence d’effets secondaires gênants Bonne observance Traitement pendant encore 12 mois
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Surveillance régulière et mensuelle
9 mois virémie indétectable 12 mois virémie indétectable Hb : 10, 4 Palpitations - Fatigue Insomnie Perte de 4 kg
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C. endocrino ( Levothyrox)
TSH éffondré à 0, 10 LT4 augmentée Hyperthyroidie C. endocrino ( Levothyrox) 18 mois Virémie indetectable Hb: 9, 8
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Patiente en SVR (1an après)
1mois après l’arrêt du traitement Virémie indétectable Patiente en SVR (1an après)
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Conclusions L’obtention d’une virémie indétectable est possible chez la plupart des malades de génotype 3 leur permettant une guérison par la bithérapie pégylée La durée du traitement doit être adaptée au degré de fibrose , au délai de disparition de l’ARN viral et à la qualité de l’observance Les effets secondaires particulièrement hématologiques aux doses conventionnelles pour les génotypes 2 et 3 sont peu fréquents
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