PRINCIPES THERAPEUTIQUES DANS LES MALADIES INFECTIEUSES

Présentation au sujet: "PRINCIPES THERAPEUTIQUES DANS LES MALADIES INFECTIEUSES"— Transcription de la présentation:

1 PRINCIPES THERAPEUTIQUES DANS LES MALADIES INFECTIEUSES

2 Ojectifs La guérison rapide et complète du malade La prévention de la transmission de la maladie dans la communauté

3 Thérapie éthiologique – agent infectieux
Spécifique – sérums, vaccins, immunoglobulines Non-spécifique – antibiotiques, antivirales, antifongiques, antiparasitaires Thérapie pathogénique - le soutien des fonctions vitales, rééquilibration hidro-électrolitique, acido-basique, thérapie antiinflammatoire stéroïdienne et non-stéroïdienne, anticitokines, anticorps monoclonaux Thérapie simptomatique Les mesures hygiéno-diététiques

4 Les mesures hygiéno-diététiques
Le repos physique, rélatif ou absolu (à lit) La diète Thérapie simptomatique – adressée aux symptomes La douleur - antialgiques La toux – fluidifiants, inhibiteurs centraux de la toux L’agitation - sédatifs La fièvre – antipirétiques La nausée - antiémétiques

5 Thérapie pathogénique
Mesures nécessaires au combat des effets produits par la présence de l’agent infectieux dans l’organism A la rééquilibration des disfonctions organiques La thérapie antiinflammatoire est indiquée dans la majorité des cas Les antiinflammatoires non-stéroïdiens (AINS) – effets indésirables intolérance digestive ou hémorragie, réactions allergiques, léucopénie, anémie, trombocitopénie, parotidite, rétention hydrosaline, hépatotoxicité

6 Corticothérapie Action thérapeutique Effets adverses
La stabilisation membranaire lysosomale L’inhibition du systhème quininique La réduction de l’exsudat inflammatoire La réduction de la colagénèse L’inhibition de la migration des lymphocites Action antipyrétique centrale La réduction de la synthèse de l’ IL-1 Effets adverses La réduction de la défence antiinfectieuse – indication limitée dans la pathologie infectieuse L’augmentation de l’acidité gastrique – le risque des ulcérations Hypopotasémie Rétention hydrosaline - HTA Décompensation psichique Obésité cushingoïde Retard dans la croissance des enfants (l’adminstration prolongée >2 années )

7 L’antibiothérapie L’action des antibiotiques
Bactéricide – lésions iréversibles des bactéries avec leur destruction Bactériostatique – l’empêchement de la multiplication des bactéries

8 Les mécanismes de l’action des antibiotiques
L’inhibition de la synthèse ou de la fonction de la paroi bactérienne Pénicilline G, pénicillines de hémisynthèse, céphalosporines, vancomycine Les pénicillines agissent sur la synthèse du peptidoglycane entrainant la lyse et la mort cellulaire Les aminosides, les cyclines, les macrolides, le cloramphénicol, le linézolide inhibent la synthèse des protéines bactériennes Les rifamycines, le metronidazole inhibent le fonctionnement de l’ADN bactérien Les quinolones inhibent l’élongation de l’ADN bactérien (l’inhibition de l’ADN gyrase) et bloquent la replication La colistine produit la détersion de la membrane extèrne Les sulfamides inhibent la synthèse microbienne de l’acide folique

9 Bêtalactamines Pénicillines - Naturelles ou d’hémisynthèse
Pénicillines G et V Pénicillines A Pénicillines M Carboxypénicillines Uréidopénicillines Inhibiteurs de bêtalactamases Céphalosporines – génération I-V Carbapénèmes Monobactames

10 Les pénicillines naturelles – Alexander Fleming 1928, 1940 utilisée en EU
Pénicilline G Spectre – cocci à Gram (+), cocci à Gram (–) (aérobies et anaérobies), bacilles à Gram (+), spirochètes, actinomycètes Indications – infections à streptocoque bêtahémolitique de goupe A, pneumocoque, méningocoque, gonocoque, B anthracis, C tetanii, C perfringens, C diphteriae, L monocytogenes Doses – ui/kg/j IM ou IV (4 – 12 h) ui/kg/j dans les infections graves: sepsis, méningite, endocardite (± aminoside) Sans activité sur le staphylocoque Pénicillines retard – prophylaxie des infections streptocociques récidivantes ou RAA: EXTENCILLINE Enfants (<30 kg) – ui Adults (>30 kg) – ui Pénicilline V - Ospen

11 Les pénicillines d’hémisynthèse
Les pénicillines M (antistaphylocoques) Méticilline – elle n’est plus utilisée à cause de la néphrotoxicité Oxacilline Dans les infections staphylocociques graves est associée à un aminoside Doses – 50 – 200 mg/kg/j (2 -12g/j) Il y a des staphylocoques résistants à la méticilline (MRSA) qui sont résistants à toutes les bêtalactamines; d’autres antibiotiques actives sur MRSA sont rifampicine, aminosides, vancomycine, quinolones, linézolide

12 Les pénicillines A Ampicilline Amoxicilline - doses 50 – 100 mg/kg/j
Elle a le spectre de la pénicilline G, mais a une plus faible action sur les bactéries à Gram positif et très bonne sur les bactéries à Gram négatif qui sont responsables des infections biliaires, urinaires, intestinales, méningites, épiglotites, fièvre typhoïde, coqueluche, leptospirose, endocardites, sepsis (associée ou non à un aminoside) Diffusion bonne dans le LCR Sans activité sur staphylocoque, Pseudomonas, Enterobacter Doses – 50 – 100 mg jusqu’à 400 mg/kg/j (2 – 12 g/j) – PO, IV, IM (6-12h) Amoxicilline - doses 50 – 100 mg/kg/j

13 Carboxypénicillines: Carbénicilline, Ticarcilline
Reservés à l’usage hospitalier, dans les infections sévères à bacilles à Gram négatif (Pseudomonas, Proteus, Bacteroides, Klebsiella, Serratia, E coli résistants aux autres antibiotiques) Ticarcilline – 250 mg/kg/j Uréidopénicillines: Azlocilline, Mezlocilline, Pipéracilline Action très bonne sur les bactéries à Gram négatif Utilisation parenterale exclusive Pipéracilline – mg/kg/j

14 Carbapénèmes Monobactames
A très large spectre (l’efficacité de la Pénicilline G sur les Gram positif + des aminosides sur les Gram négatif + du metronidazole sur les anaérobies) Acidosensibles: administration parenterale exclusive Doses – 1 – 6 g/j Substances: Imipénèm, Méropénèm, Ertapénèm Monobactames Aztréonam : bacilles à Gram négatif Pénétrabilite réduite dans LCR Dose – 50 mg/kg/j IV, IM

15 Les céphalosporines A spectre large (CGP, inclusivement les staphylocoques producteurs de penicillinases, BGP, BGN, anaérobies); les demi-vies plasmatiques sont augmentées permetant l’administrations aux longues intervales De I ère génération: cefazoline, cefalexine, cefalotine, cefaclor (CGP) De II ème génération: cefamandole, cefuroxime, cefoxitine, cefotetan (CGP) De III ème génération: cefixime, cefotiam, cefotaxime, ceftriaxone, ceftazidime, cefoperazone (BGN) De IV ème génération: cefepime, cefpirome (CGP +BGN) “De V ème génération”: ceftobiprol (active sur MRSA)

16 Inhibiteurs de bêtalactamases
Ils inhibent les enzymes de type pénicillinase produites par les staphylocoques, BGN, anaérobies Acide clavulanique + Amoxicilline = Augmentin: 2 g/j (PO), 2,4g/j (IV) Ticarcilline = Timentin Sulbactam + Ampicilline= Unasyn Tazobactam + Pipéracilline = Tazocin

17 Macrolides Erythromycine Dose – 25 – 50 mg/kg/j PO, IV Spectre
Cocci à Gram positif (+ staphylococci producteurs de pénicillinase), cocci à Gram négatif – méningocoque, bacilles à Gram positif – C diphteriae, L monocytogenes, bacilles à Gram négatif - B pertussis, Legionella pneumophila, bactéries atipiques - Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia psitacii, Ch pneumoniae, Coxiella burnetti Réservée aux cas avec allergie aux bêtalactamines Spiramycine (Rovamycine) – 6-9 MUI/j – adult, 1,5MUI/10kg/j – enfant, PO (infections dentaires, toxoplasmose) Azithromycine - bonne absorbtion digestive, la demi-vie augmentée (dose unique), effets indésirables digestifs reduits, spectre bactérien plus large Clarithromycine avantageuse par rapport à l’érythromycine PO ou IV, 15mg/kg/j – enfant, 500mg – 1g/j - adult

18 Lincosamides Lincomycine Clindamycine
D’élection dans les infections osseuses (ostheomyélite staphylococique) Action sur les bactéries anaérobies Effets indésirables – colite pseudomembraneuse, ictère, pancitopénie Clindamycine Mêmes effets thérapeutiques ou indésirables Doses – 10 – 30 mg/kg/j, PO ou IV, IM

19 Streptogramines Action d’inhibition de la synthèse protéique
Quinupristine/Dalfopristine (Synercide) Usage hospitalier Bactéries à Gram positif résistents a Vancomycine (Enterococcus)

20 Rifamycines Rifampicine
Spectre: bactéries à Gram positif (staphylocoque, streptocoque), à Gram négatif (méningocoque, Legionella, Brucella), Mycobacterium Bonne pénetrabilite dans LCR Doses – PO: 10 mg/kg/j (tuberculeuse), mg/kg/j (d’autres infections à Gram +/-) Elle développe rapidement résistence: utilisée en association avec d’autres antibiotiques Effets indésirables Hépatotoxicité– ictère rifampicinique Nephrotoxicité Anémie Léucopénie Trombocitopénie

21 Glycopeptides Inhibiteurs de la paroi bactérienne, actives sur les bactéries à Gram positif (MRSA) Vancomycine – infections avec MRSA, infections graves chez les personnes allergiques aux bêtalactamines Dose – 30 – 40 mg/kg/j, IV Effets indésirables: “red man syndrome”, toxicité rénale Teicoplanine

22 Oxazolidinones Linezolide ( po,iv) – 600 mg x 2 /j
Inhibition de la synthèse protéique Spectre: bactéries aérobies à Gram positif: MRSA, pnéumocoque résistent à Pénicilline, entérocoque résistent à Vancomycine Bacteriostatique Linezolide ( po,iv) – 600 mg x 2 /j

23 Aminosides Caractéristiques
Inhibition de la synthèse protéique au niveau ribosomal Action sur BGN et staphylocoques producteurs de pénicillinase Ils ne sont pas absorbés par voie entérale (administration parenterale) Diffusion minimale dans LCR Toxicité rénale et cochleovestibulaire (le nerf VIII)

24 Streptomycine - antituberculeusese Gentamicine
Infections graves à BGN aérobies, staphylocoque, endocardites Utilisée en association à une bêtalactamine (pénicilline M, céphalosporine de IIIème génération), fluoroquinolones Dose – 3 – 5 mg/ kg/ j (im, iv) Amikacine Toxicité plus réduite Dose - 10 – 20 mg/ kg/j ( max – 1 g/j) Tobramycine – 3 mg/kg/j Netilmicine Dose – mg/kg/j

25 Polypeptides 1962 Inhibiteurs non-sélectifs de la membrane cellulaire
Réservés aux infections intestinales et systémique sévères Nephrotoxicité et neurotoxicité Représentants Polimyxine B – topiques: collyres, gouttes auriculaires, applications cutanées Colistine Dose – – UI/kg/j, IM ou IV Sepsis, méningites, infections sévères à BGN (+Pseudomonas aeruginosa)

26 Sulfamides Sulfamethoxazole + trimethoprime (Cotrimoxazole) (TMP 80mg + SMX 400 mg) 4mg/kg/j (TMP) – infections à enterobactéries, cocci à Gram positif, cocci à Gram négatif, Pneumocystis jiroveci Réactions secondaires – allergies (syndrome de Stevens-Johnson), anémie hémolytique, hépatotoxicité Fansidar – le traitement du paludisme Salazopirine – le traitement de la rectocolite ulcérohémorragique

27 Chloramphénicol Spectre: gonocoque, méningocoque, Haemophilus influenzae (méningite, épiglotite), Salmonella (fièvre typhoïde, infections systémiques, méningites), anaérobies (méningite, abcès cérébraux), bactéries intracellulaires Bactériostatique Doses - 50 – 100 mg/kg/j PO, inj. Effets indésirables: Toxicité hématologique: insuffisance médullaire précoce réversible, aplasie médullaire profonde et prolongée Syndrome gris des nouveau-nés

28 Cyclines et glycylcyclines
Spectre – le traitement des rickettsioses (typhus), des infections à Mycoplasma, Chlamydia, brucellose, tularémie, charbon Contre-indication: femme enceinte, enfant < 7 années (anomalies osseuses et dentaires) Doxycycline mg I er j, 100 mg/j Tetracycline Tigecycline – MRSA, VRE, PRSP, Bacteroides

29 Quinolones Quinolones urinaires I ère génération – Acide nalidixique
Fluoroquinolones – Norfloxacine (800mg/j, PO) Quinolones systémiques Pefloxacine, ofloxacine ( mg/j), ciprofloxacine (400 mg/j IV, 1 -1,5 g/j PO) Spectre: enterobactéries, bactéries intracellulaires, MSSA, P. aeruginosa, Bacillus anthracis, Neisseria Quinolones antipneumocociques Levofloxacine (500 mg – 1 g/j, PO, IV), Moxifloxacine (400 mg/j, PO, IV) Caractéristiques: Elimination urinaire et/ou hépatique Bonne pénetrabilite dans LCR Prudence à l’administration chez les enfants et les adolescents

30 Imidazolés Metronidazole
Antiparasitaire (Trichomonas, Entamœba histolytica, Giardia lamblia) Bactéries anaérobies à Gram positif/négatif Doses PO – 2 g/j, monothérapie IV – 1 g/j (en association aux autres antibiotiques)

31 Antiviraux Qualités Penetrer intracellulaire pour exerciter l’action
Sans toxicité pour la cellule humaine Sans action sur le systhème enzimatique de la cellule humaine

32 Antigrippaux Inhibiteurs de la proteine M2
Amantadine et Rimantadine – utilisation limitée (effets indésirables, émergence de résistence) Inhibiteurs de la neuraminidase Oseltamivir( Tamiflu)- au but thérapeutique ou prophylactique - 75 mg x 2/j, 5 jours Zanamivir( Relenza) inhalations/j

33 Antiherpesviridae Aciclovir – 15 – 45 mg/kg/j IV ; 800mg – 4g/j PO (selon les indications) Valaciclovir – 500 mg – 3 g/j PO Famciclovir Ganciclovir et Valganciclovir – anti-CMV

34 Anti - virus de l’hepatite B
Lamivudine mg /j Entecavir Adefovir Peginterferon( Pegasys)- 180 μg / sem Anti - virus de l’hepatite C Peginterferon (180 μg/sem) + Ribavirine 1200 mg/j

35 Antifongiques Classification
- Antifongiques topiques et mycoses superficielles - Antifongiques par voie générale et mycoses profondes Nystatine – infection a Candida ; PO 3 – 4 MU/j Griseofulvine

36 Amphotericine B et ses dérivés lipidiques
Elle agit au niveau de l’ergostérol de la membrane cellulaire avec la formation des pores par lesquels le contenu cellulaire est perdu Dose- 1 mg/ kg/j IV Toxicité rénale et hématologique Flucytosine – bloque la synthèse protéique

37 Echinocandines Les azolés - Inhibent la synthèse d’ergostérole
Itraconazole Fluconazole – PO, IV Voriconazole – PO, IV Posaconazole Voriconazole Echinocandines Inhibent la synthèse des bêta-D- glucanes de la paroi fongique - Caspofungine - Anidulafungine - Micafungine