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Exploration du péricarde par vidéothoracoscopie
Thierry Bourguignon Service de chirurgie cardiaque, thoracique et vasculaire (Tours) 15 Mars 2008
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Historique 1829: Larrey DJ. décrit la voie sous-xyphoïdienne
1900: Allengham la popularise Début XXe: essor de la voie thoracique antérieure 1960: Fontenelle LJ. réintroduit la voie sous-xyphoïdienne 1970: fenêtre pleuropéricardique pour épanchement péricardique récidivant Début 1990: exploration du péricarde par vidéothoracoscopie
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Expérience de Tours De janvier 2005 à janvier 2008:
27 patients opérés (13 M, 14 F), âge moyen 64 ans -clinique: dyspnée (18), douleur thoracique (3), tamponnade (5) -geste: fenêtre + biopsies (27), épanchement pleural (8), conversion par thoracotomie (2)
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Expérience de Tours Étiologie: -néoplasie (8) -maladie de système (4)
-amylose (1) -indéterminée (14) Survie à 1an= 85%. 4 décés de cause néo 1 reprise pour péricardectomie
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Indications du drainage chirurgical du péricarde
Péricardite aigue non constrictive -bénigne: si échec traitement médical d’emblée si péricardite purulente -maligne: si risque de récidive Péricardite chronique constrictive péricardectomie par sternotomie médiane (Hazelrigg, 1993) Péricardite aigue post-op après chirurgie cardiaque
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Bilan préopératoire Evaluation clinique : -Asymptomatique
-Signes fonctionnels : dyspnée, douleur thoracique -Signes généraux : AEG, fièvre -Signes physiques : frottement péricardique. rechercher signes de gravité Confirmation écho +/- TDM -volume -localisation -étiologie
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Quelques illustrations
Péricarde sain (TDM) 1.péricarde pariétal 2.péricarde viscéral Épanchement circonférentiel (ETT)
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Quelques illustrations
Tamponnade aigue (ETT)
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Technique Sous AG, sonde intubation sélective
Décubitus latéral, côté opposé à l’épanchement 3 incisions thoraciques 10 et 5mm, 5e et 9e espaces intercostaux Exploration plèvre et poumon (+/- plvt, biopsies) Exploration péricarde, repérage nerf phrénique (+/- plvt, biopsies) Fenêtre pleuropéricardique si risque de récidive Drainage pleural et péricardique
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Anesthésie sous AG sonde intubation sélective
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Installation Décubitus latéral, côté opposé à l’épanchement
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Mise en place des trocarts
A.5e espace: optique B.9e espace: pince C.5e espace: ciseaux +/-D.6e espace: pince
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Matériel 1.Optique 10mm à O° 2-3.Trocarts 10 et 5mm 4.Aspirateur 5mm
5.Ciseaux Metzenbaum 5mm 6.Pince à préhension 7.Bistouri rétractable
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Abord par la droite ou la gauche
1.lobe moyen 2.diaphragme 3.nerf phrénique 4.lobe sup 5.lobe inf 6.péricarde
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Repérage du nerf phrénique
Abord du péricarde 1.lobe supérieur 2.lobe inférieur Repérage du nerf phrénique 1.diaphragme 2.nerf phrénique 3.péricarde 4.lobe inférieur
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Exploration du péricarde 1.diaphragme
2.nerf phrénique 3.myocarde Drainage péricardique et pleural 1.diaphragme 2.péricarde 3.nerf phrénique 4.lobe inférieur 5.lobe supérieur
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Résultats Diagnostic étiologique dans la majorité des cas -néoplasie
-infection -collagénoses -Rxthérapie -insuffisance rénale (hyperurémie) -post chirurgie cardiaque -idiopathique
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Résultats Morbidité (Gossot et al.,1994)
-hémorragique (péricarde, myocarde, coronaire) -lésion nerf phrénique -TRSV (si coagulation monopolaire) -échec thoracotomie antérieure Mortalité opératoire nulle (Mack et al.,1993) Survie à 1an est fonction de l’étiologie Récurrence5% qui dépend de la taille de la fenêtre (Piebler et al.,1985)
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Suivi post-opératoire
Surveillance cardiorespiratoire Corriger volémie après évacuation de l’épanchement Prévention TR Drain péricardique en aspiration douce (-10 cmH2O) Ablation drain J1-J3 en fonction débit (<150 ml/24h) RPépanchement pleural secondaire à la fenêtre péricardique? Kiné respiratoire post-opératoire si besoin
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Avantages vidéothoracoscopie
Simplicité Visibilité Accés au poumon, à la plèvre, aux ggl Accés à toute la cavité péricardique Large fenêtre pleuropéricardique Morbimortalité≈0
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Inconvénients vidéothoracoscopie
Contraintes anesthésiques: AG, DL, sonde d’intubation sélective Difficultés techniques si: -péricarde fibrosé, très épaissi (PCC) -symphyse péricardique -symphyse pleurale
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Alternative: la voie sous-xyphoïdienne (1)
-AG ou AL en fct° hémodynamique -incision médiane 5cm -aborde face antérieure péricarde Avantages:(Naunheim et al.,1991) -simple, rapide,peu onéreux -adapté à l’urgenceTamponnade -permet: drainage péricardique plvt liquide et péricarde « fenêtre »péricardique de pte taille
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Alternative: la voie sous-xyphoïdienne (2)
Inconvénients: -pas de vision directe -pas d’accés à toute la cavité péricardique -fenêtre de petite taillerécurrence -complications pariétales -accés difficile si adhérences post-sternotomie
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Alternative: la voie thoracique antérieure
-AG, intubation sélective -thoraco ant, 5e espace, 5-6 cm Avantages: (Naunheim et al.,1991) -bonne visibilité -accés à plèvre et poumon -accés à toute la cavité péricardique -fenêtre pleuro péricardique large -pas de récurrence
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Alternative: la voie thoracique antérieure (2)
Inconvénients: -complications pariétales -complications respiratoires -douleurs, hypoesthésie
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Indications préférentielles du drainage par vidéothoracoscopie
Épanchement péricardique récurrent surtout si associé à: -épanchement pleural -masse pleurale et/ou pulmonaire -atcd sternotomie (Nataf et al.,1996)
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Contre indications à la vidéo
Tamponnade (ou après ponction percutanée préalable) Instabilité hémodynamique Détresse respiratoire, intubation sélective impossible Atcd de thoracotomie homolatérale
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Perspectives VTS sous AL+ sédation +ventilation au masque (Katlic et al.,2006) VTS associée à vidéo 3D (Luison et al.,2006) Progrès de l’instrumentation (bistouri à ultrasons…) (Ohtsuka et al.,1998)
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Conclusion Exploration du péricarde par vidéo
Technique simple et fiable Complète les techniques existantes sans les supplanter Attention au rapport bénéfice/risque, notamment en cas de tamponnade
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Bibliographie Larrey DJ. New surgical procedure to open the pericardum in case of fluid in its cavity. Clin Chir 1829;2:303-37 Allengham H. Drainage of the pericardium. Lancet : Fontenelle LJ, Cuello L, Dooley BN. Subxiphoid pericardial window. Am J Surg 1979; 120: Fredriksen RT, Cohen LS, Mullins LB. Pericardial windows or pericardiocentesis for pericardial effusions. Am Heart J 1971; 82:158-62 Shapira M, Aldea GS, Fonger JD, Shemin RJ. Video-assisted thoracic surgical techniques in the diagnosis and management of pericardial effusion in patietns with advanced lung cancer. Chest 1993; 104: Hui-Ping Liu. Thoracoscopic Management of effusive pericardial disease: indications and technique. Ann Thorac Surg 1994; 58:1695-7 Lefant D, Jayle C, Baron X, Corbi P. Fenêtres pleuro-péricardiques vidéo-chirurgicales en contexte néoplasique. Arch Mal Cœur 2001; 94:577-82 Nataf P, Jault F, Gandjbakhch I. Vidéo-chirurgie des épanchements péricardiques: technique et résultats. Arch Mal Cœur 1996; 89:223-8 Gossot D. Techniques de base en chirurgie endoscopique thoracique: complications. In: Gossot D (ed.).Technique de chirurgie edoscopique du thorax. Paris: Springler Verlag, 1994:70 Mack MJ, Landreneau RJ, Hazelrigg SR, Accuff TE. Videothoracoscopic management of benig and malignant pericardial effusions. Chest 1993; 103:S390-S393 Piehler JM, Pluth JR, Schaff HV, Danielso GK, Orszulak TA, Puga F. Surgical management of effusive pericardial disease. Influence of extent of pericardial resection on clinical course. J Thorac Cardiovasc Surg 1985; 90:506-16 Naunheim KS, Kesler KA, Fiore AC. Pericardial drainage: subxyphoid vs. transthoracic approach. Eur J Cardio-thorac Surg 1991; 5:99-104 Katlic MR. Video-assisted thoracic surgery utilizing local anesthesia and sedation.Eur J Thorac Cardio-thorac Surg 2006; 30: Luison F, Boyd WD. Three-dimensional video-assisted thoracoscopic pericardiectomy. Ann Thorac Surg 2000; 70:2137-8 Ohtsuka T, Wolf RK, Wurnig P, Park SE. Thoracoscopic limited pericardial resection with a ultrasonic scalpel. Ann Thorac Surg 1998; 65:855-6
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