Etat des lieux: quels professionnels

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1 Etat des lieux: quels professionnels
Etat des lieux: quels professionnels? Quels gestes/actes et quelles circonstances sont les plus à risque? Combien de professionnels contaminés à ce jour et a-t-on des explications pour ces contaminations? Séminaire de formation SFLS : Accidents d’exposition au VIH 10-11 février 2011, Paris Pr. Elisabeth BOUVET, Maladies Infectieuses, CHU Bichat/GERES

2 1981 Un nouveau mal

3 Accident Exposant au Sang (AES) => Prise en compte récente
Accident Exposant au Sang (AES) => Prise en compte récente ! (années 80) Définition (Circ. n° DGS/DH/98/249 du 20 avril 1998) Tout contact… Percutané (piqûre, coupure…) Sur muqueuse (œil, bouche…) Ou sur peau lésée (eczéma, coupure antérieure) Avec du sang ou un liquide biologique souillé par du sang Accident du travail le plus fréquent dans les hôpitaux

4 PREMIERS CAS DE CONTAMINATIONS DES PERSONNELS SOIGNANTS
1985 SIDA par piqûre de seringue : transmission par piqûre d’une injection virale à HTLV III provenant d’une patiente atteinte d’un SIDA africain. Le Concours Médical 1985;107;19:1904

5 Background 1ers cas de contamination professionnelle par le VIH en France Neisson-Vernant C, et Al. Needlestick HIV seroconversion in a nurse. Lancet 1986;2:814 Oksenhendler E, et Al. HIV infection with seroconversion after a superficial needlestick injury to the finger. N Engl J Med 1986;315:582  Déclencheur de la prise en compte du risque lié aux AES chez les soignants

6 Agents pathogènes en cause (A. Tarantola, et al
Agents pathogènes en cause (A.Tarantola, et al. Am J Infect Control 2006;34:367) Les 3 principaux VIH VHC VHB Autres cas/pathogènes recensés Plus de 50 pathogènes différents (virus, bactéries, parasites, champignons) Dont: SIV, Paludisme, Syphilis, Fièvres hémorragiques…

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8 Contamination virale des liquides biologiques
D’après le rapport Dormont 1996

9 Quel risque après un AES ?
3 virus constituent l’essentiel du risque Virus Nb* de personnes infectées Taux de transmission après APC** Taux de transmission après ECM** Vaccin Prophy-laxie VIH 0,3 % 0,03% Non Oui VHC 0,5-3 % ? VHB 30 % Estimation du nombre de personnes infectées en France ** APC = accident percutané, ECM = exposition cutanéo-muqueuses Des cas documentés de transmission d’autres pathogènes (Paludisme, syphilis, fièvres hémorragiques…)

10 Infections VIH professionnelles recensées dans le Monde
Cas USA Europe Reste du Monde Total Documentés 57 35 14 106 Possibles 139 85 238 196 120 28 344 Cas documentés : les définitions varient selon les pays. En France, seuls les cas ayant séroconverti dans un délai de 6 mois après un accident dûment identifié sont considérés comme prouvés. La plupart des autres pays ne fixent pas de délai précis pour la positivation des anticorps anti-VIH. Aux Etats-Unis, la positivité de la source vis à vis du VIH n’est pas exigée. Lorsque un objet traînant est en cause, le typage de la souche virale en cause est de plus en plus pratiqué, permettant parfois d’identifier le patient source. Si la plupart des cas sont typiques : séroconversion dans un délai de 2-3 mois après un accident documenté au contact d’un patient infecté par le VIH, certains cas peuvent être considérés soit comme possibles, soit comme prouvés selon les critères utilisés: il a donc été choisi de les classer selon les définitions de chaque pays. 6 nouveaux cas ont été rapportés depuis le dernier rapport de décembre 1997. Cas possibles : les définitions sont encore plus variables. 24 nouveaux cas possibles ont été rapportés. Reste du monde : Plus de 90% des infections VIH professionnelles rapportées l’ont été dans des pays développés bénéficiant d’un système de surveillance. Ainsi seuls 5 cas ont été décrits en Afrique (4 Afrique du Sud et 1 en Zambie) et aucun en Asie du Sud-Est. (PHLS-CDSC - 31/12/2002) ...Peu ou pas de données dans les PED

11 Infections VIH professionnelles dans le monde
(PHLS-CDSC - 31/12/2002)

12 Infections VIH professionnelles prouvées dans le monde
Contact avec du sang : 90% Patient «SIDA» : 76,5% Exposition percutanée : 90% Aiguille artère ou veine : 70%

13 Estimation OMS mondiale des contaminations professionnelles par AES
40% de toutes les hépatites virales et 4,4 % des infections VIH chez les professionnels de santé 3 millions de professionnels exposés à une piqûre par an : Hépatite C hépatite B - 200 à 5000 infections VIH 90% des cas en Afrique et Asie

14 Surveillance initiée par le RNSP
Contaminations professionnelles par le VIH, le VHC et le VHB chez le personnel de santé Le point au 31 décembre 2009 Surveillance réalisée par l’Institut de Veille Sanitaire(Florence LOT) en collaboration avec le GERES Surveillance initiée par le RNSP En 1991 pour le VIH En 1997 pour le VHC Traitements / résistances Elargie au VHB en 2005 par l’InVS (ex-RNSP)

15 Définitions - soignant VIH+ Séroconversion professionnelle
1 AES sérologie de base négative (8 jours avant/ 4 semaines après l’AES): Ac anti-VIH négatifs; Ac anti-VHC négatifs; AgHBs et Ac anti-HBc négatifs séroconversion entre 4 semaines et 6 mois après l’AES: apparition des Ac anti-VIH; des Ac anti-VHC; de l’AgHBs ou des Ac anti-HBc En l’absence d’une sérologie de base négative, un profil d’infection récente (Western Blot incomplet et/ou ARN-VIH positif et/ou Ag p24 positif suivi d’une positivation des Ac anti-VIH; ARN VHC positif avec Ac anti-VHC négatifs/se positiverons par la suite; présence d’IgM anti-HBc) dans les suites d’un AES permettra aussi de définir une séroconversion professionnelle. Infection présumée (VIH) - soignant VIH+ - notion d’exposition professionnelle - pas d’autres facteurs de risque

16 Infections VIH professionnelles en France ( au 31 /12/2009)
14 séroconversions documentées 13 blessures par piqûre, 1 projection oculaire, 9 patients sources au stade sida 35 infections présumées 17 piqûres, 7 coupures, 3 contacts sanguins prolongés sur peau lésée (circonstances inconnues dans 8 cas)

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18 Infections VIH professionnelles selon la profession
La profession est inconnue pour 2 infections présumées

19 Caractéristiques des cas= services et régions

20 14 séroconversions VIH documentées
12 infirmier(e)s, 1 interne, 1 secouriste 13 piqûres avec aiguille creuse Prélèvement IV (1 sur chambre impl.) 8 Hémoculture Pompeuse (traînant dans sac poubelle) 1 Ponction pleurale Gaz du sang 1 projection massive au visage (secouriste)

21 Accidents évitables Au moins 8 accidents évitables par l’application des précautions d’hygiène Rangement Recapuchonnage Aiguilles traînantes

22 14 séroconversions VIH documentées
8 pas de chimioprophylaxie 6 malgré une chimioprophylaxie 4 AZT dont 2 avec dose et durée correcte 1 AZT + DDI puis AZT seul au bout de 48h AZT (remplacé par D4T ) + 3TC + IDV (trithérapie)

23 8 cas =pas de prophylaxie = pourquoi ?

24 Echecs de tri-thérapies post-exposition (1)

25 Echecs de tri-thérapies post-exposition (2)

26 Etude cas-témoin VIH (Cardo DM. New Engl J Med 1997;337:1485-90)

27 Facteurs de risque de contamination ( synthèse)
Blessure profonde Aiguille creuse de gros calibre Inoculation de sang Charge virale élevée ( primo-infection ) Virus résistant au traitement post exposition Temps de contact > 15 minutes si projection

28 Séroconversions VIH professionnelles
situation au 31/12/07 (1)

29 Séroconversions VIH professionnelles
situation au 31/12/07 (2) * Pour ces 3 cas, la séropositivité est probablement antérieure, mais aucun contrôle sérologique n'a été réalisé avant ces dates.

30 Séroconversions VHC documentées
65 séroconversions VHC après AES notifiées chez des soignants 60 piqûres (dont 52 avec aiguilles creuses) 3 coupures, 2 contact sur peau lésée 45% évitables par P.U

31 Séroconversions professionnelles VHC chez le personnel de santé selon l’année de l’accident

32 Séroconversions professionnelles VHC - Profession du soignant
1 3 5 3 8 45

33 Séroconversions VHC - Procédures en cause
Prélèvement IV 14 Prélèvement IV pour hémoculture 3 Prélèvement artériel 2 Prélèvement capillaire 2 Ponction ascite 1 Pose – dépose de perfusion 10 Dialyse 5 Injection 8 Nursing, rangement, nettoyage 14 Tâche de laboratoire 2 Inconnu 4

34 Seroconversions VHC = quels services ?
Chirurgie-bloc opératoire Hepato-gatro-entérologie Hémodialyse Néphro-urologie Urgences / SAMU Psychiatrie Gériatrie Laboratoire

35 Et le VHB ? Séroconversions VHB incluses dans la surveillance InVS depuis 2005 Aucun cas déclarés Taux de vaccination proche de 100% Faible pourcentage de soignants non immunisés (non vaccinés ou non répondeurs) => En faveur de l’efficacité de la prophylaxie anti-VHB

36 Hépatites virales Maladies professionnelles reconnues dans le Régime Général de la Sécurité sociale
2002 : 5 hépatite B dont 2 aigues 2003 : 4 hépatite B chroniques 2004 : 4 hépatites B dont 2 aigues 2005 : 5 hépatites B 2006 : 5 hépatites B

37 Surveillance des contaminations professionnelles VIH, VHC, VHB
Exhaustivité difficile à évaluer mais limitation de la sous- déclaration grâce à des sources d’information multiples Données de surveillance indispensables pour contribuer à la compréhension des transmissions virales en milieu de soins Cohérence avec les données RAISIN : Virus Séroconversions attendues RAISIN 2007 professionnelles en 2007 RAISIN 2008 en 2008 VIH 0,9 1,2 VHC 1,9 6 2,5 1

38 Pourquoi une diminution des contaminations VIH ?
Diminution du nombre des accidents à risque Charges virales plus basses ( traitements ARV efficaces ) et souvent indétectables Traitements post exposition

39 Conduite à tenir en cas de contamination
Déclarer toute séroconversion VIH, VHC ou VHB à : l’ Institut de Veille Sanitaire (InVS) Tel : Formulaires de déclaration disponibles sur :

40 Surveillance nationale des AES RAISIN-GERES - Historique
1990 : études GERES 1995 : réseau AES CCLIN Paris-Nord 1998 : priorité nationale du CTIN 1999 : réseau AES CCLIN Ouest 2000 : réseau AES CCLIN SO et SE, et RFCLIN 2001 : RAISIN en partenariat avec le GERES 2001 : création d’un groupe de travail 2002 : mise en commun des données, élaboration de la méthodologie 2003 : harmonisation de ces réseaux  Réseau national de surveillance des AES

41 Surveillance nationale des AES RAISIN-GERES – Résultats 2008
Participation 709 établissements de santé AES documentés Taux d’AES pour 100 lits d’hospitalisation 7,4 (IC95% : 7,3-7,5)

42 Surveillance nationale des AES RAISIN-GERES – Résultats 2008
Professionnels concernés

43 Surveillance nationale des AES RAISIN-GERES – Résultats 2008
Nature de l’exposition APC > ¾ des AES Superficielles : 64% Profondes : 27% Superficielles : 59% Profondes : 28% 62% dans les yeux

44 Surveillance nationale des AES RAISIN-GERES – Résultats 2008
Délai de prise en charge Délai moyen de prise en charge : APC : superficiel (3,9 heures) ~ profond (4,4 heures) (ns) Projection (5,5 heures) >> APC (4 heures) (p<1*10-4)

45 Surveillance nationale des AES RAISIN-GERES – Résultats 2008
Tâche en cours

46 Surveillance nationale des AES RAISIN-GERES – Résultats 2008
Mécanisme des APC N % Manipulation d'une aiguille 6 204 47,3 en recapuchonnant 847 6,4 en désadaptant 797 6,0 Manipulation d'instruments souillés 3 787 28,8 posés dans un plateau, sur une paillasse ou une table d'un instrument chirurgical 1386 10,5 objets traînants 1394 10,6 Manipulation de collecteurs à objets piquants tranchants 1 147 8,7 matériel saillant d’un collecteur trop plein 150 1,1 désolidarisation couvercle / base du collecteur 24 0,2 45,8% des APC évitables par observance des Précautions Standard

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48 I.V. Catheter Injury Rates conventional versus safety
A review of the literature Elder A, Paterson C Occupational Medicine 2006;56: 31 studies on the efficacy of SEDs  evidence of a reduction of NSIs 3 hospitals 1 hospital injuries per 100,000 devices Several other studies have demonstrated the effectiveness of some of these safety devices. For example, Jagger and Mendelsohn showed a strong reduction in NSIS with the introduction in 4 US hospitals of safety catheters. To date, more than 30 studies have been published providing evidence of SEDs effectveness, of course associated with training and Universal precautions implementation. From: Jagger J. Bentley M. J Intraven Nurs 1997;20(6):S33-S39 From: Mendelson M, Chen L, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:11. International Healthcare Worker Safety Center, University of Virginia 48

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50 Surveillance nationale des AES RAISIN-GERES – Evolution des résultats
Évolution de la participation (cohorte globale)

51 SIGN Meeting, 1st December 2009, Geneva
Comparison of SED use and NSIs rates between the 1990 and 2000 surveys by at-risk procedure We compared SED use and NSIs rates between the 1990 and 2000 surveys by at-risk procedure : - The SED use rate was nil in In 2000, the rate was assimilated to the proportion of SEDs purchased - For the decrease in NSIs rates between 1990 and 2000, the denominator was the number of at-risk procedures performed by nurses. The decrease in NSI rates between 1990 and 2000 varied greatly according to the type of procedure from around 20% for arterial blood collection to more than 80% for blood collection for culture and fingerstick. Reduction in procedure-specific NSI rates were strongly correlated with the increase of SED use For example, considerable improvements were made during the past decade in devices used to collect blood for culture. In 1990, NSI rate falled from 46 per in 1990 to 7 per in 2000, thanks to a large penetration of new security systems SIGN Meeting, 1st December 2009, Geneva

52 NSIs rates per phlebotomy devices : standard versus safety-engineered
The rates of NSIs were also compared according to the type of phlebotomy devices purchased in 2000 : safety versus non safety . As you can see in this table, we noted a reduced risk of 74% in favor of SEDs SIGN Meeting, 1st December 2009, Geneva

53 Surveillance nationale des AES RAISIN-GERES – Evolution des résultats
Respect des PS et prévention des APC (cohorte stable de 98 ES)

54 Surveillance nationale des AES RAISIN-GERES – Evolution des résultats
Évolution de la part de matériels de sécurité parmi les dispositifs médicaux à risque 2005 – 2008 (cohorte stable de 98 ES)

55 Discussion / conclusion
Augmentation De la participation De l’observance des PS De la mise à disposition des matériels sécurisés Efforts à poursuivre Améliorer connaissance statut séro source pour optimiser prise en charge accidentés Améliorer prévention: respect des PS et mise à dispo matériels sécurisés Valoriser données colligées