Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ Dépistage communautaire et réduction des risques Bruno Spire et Jean-Marie.

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1 Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ Dépistage communautaire et réduction des risques Bruno Spire et Jean-Marie Le Gall

2 XVIe Assises & XIe Congrès de la Société Française de Lutte contre le Sida Pour cette présentation, cet intervenant a déclaré navoir aucun conflit dintérêt. Déclaration conflit dintérêt

3 Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ Prévention : que savons nous? UNDERHILL, COCHRANE DATA BASE SYST REV 2007 Un nombre limité dapproches efficaces Ce qui fonctionne: la circoncision a une efficacité partielle les seringues stériles pour les injecteurs les préservatifs pour la transmission sexuelle la stratégie "A, B, C " présente de fortes limites Le préservatif a des limites

4 Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ A propos du relâchement de la prévention En France, le taux de rapports sexuels anaux non protégés a augmenté de 20% dans les années 90 à 33% en 2008 chez les gays La tendance est la même dans tous les pays dEurope et aux USA depuis la 3 ème décennie de lépidémie Les besoins de prévention diffèrent selon les groupes de population : aller au-delà dun discours uniquement individuel VELTER, InVS, 2008

5 Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ Les données dincidence en France LE VU, LANCET INFECT DIS, 2010

6 Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ Chercher des solutions pour les personnes exposées Il est important de comprendre comment les personnes sont confrontées au risque Je mappelle Alex, jai 23 ans, je suis gay et je sors les WE. Cest pas facile de toujours tout contrôler.. Je mappelle Asha, jai 25 ans, je me prostitue depuis 5ans et certains de mes clients ne veulent pas utiliser le préservatif. Je mappelle Mercedes, jai 34 ans et je suis transsexuelle Mon nom est Fatima. Jai peur de demander à mon mari dutiliser des préservatifs, il risque de me frapper Lacceptation des personnes exposées aux risques dans nos sociétés est de plus en plus difficile

7 Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ Diversifier les stratégies de prévention est un besoin Les séronégatifs ne veulent pas attraper le VIH Les séropositifs ne veulent pas transmettre le VIH Les personnes qui prennent des risques tentent de trouver des solutions qui leur conviennent Diaphragmes dans certain contextes Séro-triage parmi les séropositifs Adaptation des pratiques (positonning) Utilisation du préservatif en cas dIST PARSONS, AIDS, 2005 LEOBON, AIDS CARE, 2008 KANG, AIDS BEHAV 2007 DOUGAN, STI, 2007

8 Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ Le contrôle virologique fait parti de la RDR-S Exemple de la PTME Arguments épidémiologiques chez les couples sérodifférents après ART Étude Espagnole: réduction de 80% de la transmission en Afrique: réduction de 92% par le traitement Arguments virologiques Corrélation de la transmissibilité avec le niveau de CV plasmatique Absence de virus détectable dans les spermes des hommes séropositifs ayant un désir denfant depuis 2006 Arguments de santé publique Baisse de lincidence chez les UD Baisse de l incidence chez les gays CASTILLA, JAIDS, 2005 DONNEL, LANCET, 2010 DULIOUST AIDS 2010 MONTANER, IAC 2010 HOGG Lancet Inf Dis 2010

9 Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ Le préservatif plus nécessaire chez certains couples sérodifférents hétérosexuels Les antirétroviraux représentent une stratégie de réduction de risque Laccès universel aux antirétroviraux pourrait casser lépidémie LOMS parle désormais de prévention combinée Conséquences : du débat! VERNAZZA, BULL MED SUISSES, 2008 DUNKLE, LANCET, 2008 LIMA, JID, 2008; GRANICH, LANCET 2009

10 Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ Le dépistage fait parti de la RDR-S Pour raccourcir la période de séropositivité inconnue Pour faciliter laccès précoce aux soins Pour permettre ladoption de comportements sexuels protégés Méta-analyse: la prévalence des rapports non protégés diminue de 53% quand les PVVIH connaissent leur statut MARKS, JAIDS, 2005

11 Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ Besoin de diversifier les modalités de dépistage Intérêt du dépistage systématiquement proposé Dépistage volontaire y compris en allant vers la population Dépistage communautaire Utilisation des TDR et acteurs communautaires non soignants BASSETT, JAIDS, 2007 MATOVU, TROP MED INT HEALTH, 2007 CHAMPENOIS, IAC 2010

12 Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ Freins au dépistage Accès au dépistage Craintes : Le VIH nest pas banalisé dans la société Impact sur la vie affective Impact sur la vie sociale Discrimination et stigmatisation Stigmatisation des modes de transmission La posture des acteurs du dépistage peut représenter un frein pour les personnes les plus concernées par les risques

13 Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ Larrivée des tests de dépistage rapide Avancées technologiques facile à utiliser fiable Son intérêt principal est lélargissement du cadre de dépistage sortir des murs dépistage moins « spécialisé » émergence des acteurs communautaires

14 Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ Lintérêt du dépistage communautaire Complémentarité avec les offres existantes Attirer des populations plus exposées au risque et/ou moins à laise avec le milieu médical Réduire le délai entre contamination et recours pour des populations sexuellement très actives Offrir un accompagnement et une écoute (counseling) plus adaptés les stratégies individuelles de prévention

15 Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ Critères pour une diversification utile Complémentarité avec loffre existante: éviter les doublons, le mille-feuille, le gaspillage des financements et des énergies Identifier des populations ayant des besoins spécifiques non couverts: En terme daccès au dispositif (géographique, droits, représentations) En terme daccompagnement à la prévention (santé sexuelle)

16 Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ Offre de dépistage communautaire auprès des HSH 1. Identification des besoins : Constat du maintien dun retard au dépistage Stagnation des dépistages dinfections récentes chez les HSH (39%) Besoin de dépistages répétés en fonction des pratiques et du type dexposition au VIH Demande et besoin dune offre portée par les pairs, adaptée à une réalité quotidienne du recours au dépistage Nécessité dexpérimenter et dévaluer de nouvelles formes de counselling 1

17 Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ Offre de dépistage communautaire auprès des HSH 2. Complémentarité avec les dispositifs existants : partenariat avec les Corevih, les CDAG Comités dappui locaux 3. Evaluation structurée : recherche bio-médicale sous légide de lANRS

18 Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ Recherches sur le dépistage communautaire auprès des HSH Deux expérimentations : (1)ANRS COMTEST, « Comme dans la vraie vie » (2) ANRS-DRAG, Comparaison quasi expérimentale de deux offres dans les CDAG

19 Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ Objectifs de la recherche Etablir la faisabilité dans le contexte Français dun dispositif de dépistage rapide Etablir si le dépistage rapide cible mieux une population plus exposée au risque VIH Comparer de façon quasi-expérimentale le vécu et la satisfaction du dépistage classique et du dépistage rapide Comparer la fréquence de primo-infections non diagnostiquées dans les deux dispositifs

20 Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ Projet ANRS-DRAG Comparaison scientifique dans les CDAG Recherche quasi-expérimentale dans 4 CDAG : Marseille, Nice, à Paris (Fournier, Figuier) Le créneau (A) : heures habituelles douverture des CDAG. Randomisation : Groupe A1:dépistage classique par CDAG Groupe A2: TDR par AIDES Le créneau (B) : heures douverture spécifiques. Communication Groupe B: test RR par AIDES en soirée et/ou Week-end.

21 Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ Le dépistage communautaire est faisable 342 HSH testés avec counseling par des acteurs associatifs 28% ont rapporté des comportements à risque élevé 29% nont pas fait de test dans les 2 ans prevalence = 3%, CD4 médian au diagnostic= 588 90% déclarent un haut degré de satisfaction de ce mode de dépistage CHAMPENOIS, IAC 2010

22 Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ Leçons apprises (1) Le dépistage communautaire permet dattirer un nouveau public de personnes exposées grâce au test rapide au lieu associatif aux horaires Le counseling par les pairs est apprécié Le cadre de RBM doit être dépassé

23 Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ Intérêt de la posture non moraliste des acteurs communautaires +++ Depuis la RDR, les tabous tombent Leçons apprises (2)

24 Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ La RDR-S implique une posture empathique, de soutien inverse à linjonction, comme pour lobservance La RDR-S implique la diversification et à la combinaison des outils aujourdhui : le dépistage communautaire est un outil à rajouter et à articuler avec le dépistage classique Bientôt gels microbicides, vaccins, traitement pré-exposition Conclusion