IO chez l’enfant : diagnostic, approche syndromique , traitement

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1 IO chez l’enfant : diagnostic, approche syndromique , traitement
Pr C. Courpotin 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

2 Plan Définition IO Particularité des IO en pédiatrie
Description des principales IO Signes cliniques Traitement prophylaxie 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

3 Objectifs pédagogiques
Savoir définir une IO Connaître les particularités des IO chez l’enfant Savoir citer les principales IO rencontrées chez l’enfant Pour chacune d’entre elles, connaître : les signes cliniques permettant de l’identifier, les éléments du diagnostic positif Le traitement La prophylaxie (primaire et secondaire) 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

4 Définition d’une IO Une infection opportuniste est une infection due à des germes habituellement peu pathogènes mais dont la pathogénicité est amplifiée par le terrain immunitaire déficient du patient et sa sensibilité particulière aux infections. 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

5 Différence entre les adultes et les enfants
La survenue d’une IO chez l’enfant témoigne plus souvent d’une primo infection que d’une réactivation. L’IO survient à une période où le système immunitaire est immature La présentation clinique est souvent différente de celle de l’adulte ( ainsi la grande fréquence des tuberculose extra pulmonaires et disséminées chez l’enfant) 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

6 Difficultés diagnostiques chez l’enfant
Incapacité à décrire les symptômes Sérologies difficiles à interprétées du fait du transfert transplacentaire des anticorps maternels Difficultés à réaliser certains examens (expectoration, tubage gastrique) 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

7 Principales infections opportunistes de l’enfant
Infections bactériennes sévères récidivantes et pneumopathies Candidose Varicelle/zona tuberculose Pneumonie à Pneumocystis jiroveci Infection à Mycobactéries atypiques Toxoplasmose Cryptococcose CMV 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

8 Infections courantes les plus fréquentes chez l’enfant (infecté ou non par le VIH)
Pneumonie +++ Paludisme (en zone d’endémie) Otites moyennes Infections ORL (à VRS comme les angines) Septicémies Méningites Diarrhées Rougeole Infections cutanées (impétigo, mycoses…) 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

9 Présentation de ces infections chez l’enfant infecté par le VIH
Plus sévères Récidivantes D’évolution souvent plus prolongée À mortalité plus élevée 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

10 Infections bactériennes sévères et récurrentes
En raison des difficultés diagnostiques celui ci est souvent présomptif devant l’association d’une fièvre et de signes de localisation . La présentation clinique dépend en effet, de la localisation de l’infection : bactériémie, septicémie, arthrite septique, pneumonie, méningite, sinusite… Mais la présentation clinique est similaire à celle d’un enfant VIH négatif. 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

11 Infections bactériennes sévères et récurrentes : diagnostic
Essayer d’isoler le germe à partir de sites normalement stériles : Sang (une bactériémie est souvent associée à la pneumonie), LCR, autres… Orienter les examens complémentaires en fonction de la localisation : Radiographie du thorax en cas de signes pulmonaires, PL en cas de signes méningés…. 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

12 Infections bactériennes sévères et récurrentes : épidémiologie
Les germes les plus souvent en cause sont : Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae type B, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella non typhique. 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

13 Infections bactériennes sévères et récurrentes : traitement
Traiter les enfants d’une façon empirique tant que la culture n’oriente pas le diagnostic : Ceftriaxone: mg/kg en 1 ou 2 prises ou Cefotaxime: mg/kg en 3 ou 4 prises ou Cefuroxime: mg/kg en 3 prises 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

14 Prophylaxie primaire des Infections bactériennes
en cas d’infections bactériennes sévères et récidivantes Cotrimoxazole : - < 10 kg : 6 à 8 mg/kg/j de TMP ou ½ cp standard (TMP 80/SMX 400) - 10 – 25 kg : 1 cp standard - > 25 kg : 2 cp standard ou 1 cp fort (TMP 160 / SMX 800) 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

15 Prophylaxie primaire des Infections bactériennes sévères récidivantes
Vaccins : chez l’enfant de moins de 5 ans vaccin anti H. influenzae type b et anti pneumococcique Immmunoglobulines IgG IV : 400 mg/kg toutes les 2 à 4 semaines Antibiothérapie préventive alternée 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

16 Calendrier des vaccinations (OMS)
Äge de l’enfant Vaccin obligatoire recommandés Naissance 6 semaines 10 semaines 14 semaines 9 mois BCG, VPO-0 DTC 1, VPO 1 DTC 2, VPO 2 DTC 3, VPO 3 Rougeole Haemophilus B 1, hépatite B 1 Haemophilus B 2, hépatite B 2 Haemophilus B 3, hépatite B 3 BCG = 0,05 ml avant 3 mois et 0,1 ml > 3 mois VPO : vaccin polio oral DTC : diphtérie, tétanos, coqueluche Le vaccin contre l’Hæmophilus influenzae de type B doit aussi être administré à 6, 10 et 14 semaines. Vaccin contre l’hépatite B. Le vaccin contre l’hépatite B doit être administré à 6, 10 et 14 semaines (3 doses), pour qu’il coïncide avec celui du DTC. 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

17 Prophylaxie secondaire des infections bactériennes si épisode antérieurs fréquents ou sévères
Premier choix alternative Infections bactériennes sévères et invasives > 2 en 1 an TMP-SMX TMP-SMX < 10 kg : 6 à 8 mg/kg/j de TMP ou ½ cp standard (TMP 80/SMX 400) 10 – 25 kg : 1 cp standard > 25 kg : 2 cp standard ou 1 cp fort (TMP 160 / SMX 800) Immunoglobulines IV 400 mg/kg toutes les 2 à 4 semaines Prophylaxie antibiotique adaptée alternée. 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

18 Principales présentations des IO
Respiratoires : tuberculose et pneumonie à pneumocystis jiroveci Neurologiques : méningite à cryptocoque, toxoplasmose, infection à CMV Muqueuses et cutanées : candidose orale ou oesophagienne, zona. 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

19 IO à manifestations respiratoires
Tuberculose pneumocystose 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

20 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

21 La tuberculose Interaction VIH et TB
Le VIH augmente la transmission/dissémination de la tuberculose VIH et TB forment « une combinaison létale » Chacune aggravant l’autre Ratio TB maladie/TB infection très augmenté par le VIH TB : cause majeure de décès chez les PVVIH : 11 % des décès du sida dans le monde. VIH : cause majeure d’augmentation de l’incidence de la tuberculose 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

22 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

23 Tuberculose Grande fréquence dans certaines régions
Fréquence des formes extra pulmonaires et disséminées Difficulté du diagnostic +++ 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

24 Diagnostic de la TB chez un sujet VIH +
Souvent difficile : Clinique (fréquence des formes extra pulmonaires et atypiques) IDR 10 u ( anergie, Pb CD4…. Négative chez 30 à 70 % des patients contaminés) Biologie Diagnostic de présomption : traitement d’épreuve (?) 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

25 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

26 Diagnostic de la tuberculose
Bactériologie : Frottis : sensibilité : 40 à 50% , spécificité : 95% Culture : sensibilité : 80 à 85%, spécificité : 100% Biologie PCR : spécificité : faible chez frottis – 48 à 53 %, spécificité : 95 à 98 % ϒ interféron : interféron sécrété par les lymphocytes spécifiques Elispot test : sensibilité 86 à 93 %, spécificité : 86 à 100% Quantiféron TB : sensibilité 63 à 78 %, spécificité : 94 à 98% (Ne permettent pas de différencier tub maladie d’infection latente) 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

27 Traitement TB Traitement de la tuberculose : Durée : 6 à 9 mois
2 mois ERHZ / 6 mois EH Rifampicine (R) : 10 mg / kg / j Isoniazide (H) : 5 mg / kg / j Pyrazinamide (Z) : 35 mg / kg/ j Ethambutol (E) : 20 mg /kg /J Durée : 6 à 9 mois 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

28 Si co infection VIH / TB : qui traiter ?
TOUS, car : Adulte et enfants Tuberculose pulmonaire : stade 3 Tuberculose extra pulmonaire : stade 4 OMS 2010 : Débuter le TARV chez tous les patients avec une TB active quel que soit le taux de CD4 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

29 Attention : Interactions médicamenteuses !
La rifampicine est inducteur du système CYP 450 L’INH et le RTV sont inhibiteurs du système CYP 450 et Les IP et les INNRT sont métabolisés au niveau du Foie par le système du CYP450 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

30 TARV de la co-infection VIH / TB
Quand débuter le TAR si tt TB associé selon les recommandation OMS 2009 : Débuter le TARV chez tous les patients avec une TB active quel que soit le taux de CD4 Débuter le traitement de la TB en premier, suivi du TARV le plus tôt possible après le début du traitement TB.(ne doit pas excéder 8 semaines) Utiliser de préférence l’EFV comme INNRT chez les patients qui débute un TARV alors qu’ils sont sous traitement TB 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

31 AZT + 3TC + EFV (dose standard)
Quels ARV utiliser chez un patient VIH + avec indication de mise sous TAR ? Quels ARV ? Choix proposé proposé par les recommandation OMS 2009 : Débuter une des trithérapies suivantes chez les patients naïfs avec une indication de mise sous TARV AZT + 3TC + EFV (dose standard) alternative TDF + 3TC ou FTC + EFV 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

32 Traitement VIH si association VIH + TB
Enfant de moins de 3 ans : Pas d’EFV avant 3 ans… NVP (dose standard) ? Associer 3 INRT AZT + 3TC + ABC Alternative AZT + 3TC + NVP 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

33 Tuberculose : prophylaxie primaire
pathogène indication Mycobacterium tuberculosis Isoniazid-sensitive Test cutané, > 5mm ou contact avec un cas de tuberculose prouvée quelque soit le résultat du test cutané « tous les nourrissons ou enfants exposés à la TB à travers un contact familial et sans évidence de tuberculose active devraient commencer une prophylaxie préventive par INH (OMS 2009) 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

34 Tuberculose : prophylaxie primaire
Le plus souvent non recommandée 1er choix alternative Isoniazide 10-15 mg/kg/j (max 300 mg) po pendant 6 mois (OMS 2009) Rifampicine, 10-20 mg/kg/j (max 600 mg) po pendant 4-6 mois 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

35 Traitement préventif par INH (TPI)
Tous les enfants de moins de 5 ans exposés au VIH à travers un contexte familial devront être mis sous traitement préventif par INH Les enfants infectés par le VIH de plus de 12 mois qui ne présentent pas de tuberculose active mais qui ont été exposés à la tuberculose doivent recevoir 6 mois d’INH La dose d’INH à prescrire est de 10 mg/kg/j pendant 6 mois (maximum 300 mg/j) 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

36 Enfant sous TARV qui présente une tuberculose active
Le traitement anti tuberculeux doit être débuté dès le diagnostic posé et le TARV doit être continué Le TARV doit être adapté en fonction des risques de toxicité et d’interaction médicamenteuse Si 2 INRT + NVP substituer EFV si > 3 ans Si substitution impossible du fait de l’âge : assurer une dose de NVP de 200 mg / m2 X 2 Si le régime contient LPV/r augmenter la dose de RTV dans un rapport LPV/R de 1 afin d’assurer une concentration active de LPV 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

37 Infection à Mycobacterium avium complex
Devenues rares depuis la trithérapie Se pose souvent devant le diagnostic d’une fièvre prolongée (hémoculture sur lowenstein) Atteinte pulmonaire possible Traitement curatif : Association : clarithromycine (zeclar) : mg/kg (max 500 mg) po 2 fois par jour , éthambutol (myambutol) : 25 à 30 mg / kg / j et (enfant de plus de 6 ans) Rifabutine (ansatipine): 300 mg po par jour pendant 3 à 6 mois. 26/03/2017 Formation Soignants Nouahchott

38 Infection à Mycobacterium avium : prophylaxie primaire
pathogène indication Mycobacterium avium complex Pour enfants âgé >6 ans CD4+ < 50 / mm3 âgé 2-6 ans CD4+ < 75 / mm3 âgé 1-2 ans CD4+ < 500 / mm3 âgé <1 an CD4+ < 7 50 / mm3 26/03/2017 Formation Soignants Nouahchott

39 Infection à Mycobacterium avium : Prophylaxie primaire
1er choix alternative Clarithromycine (zeclar) 7.5 mg/kg (max 500 mg) po 2 fois par jour pendant 9 mois, ou Azithromycine (zithromax), 20 mg/kg (max 1,200 mg) po par semaine pendant 4 à 6 mois Azithromycine (zithromax) 5 mg/kg (max 250 mg) po par jour Enfant > 6 ans Rifabutine (ansatipine), 5 mg / Kg (maximum 300 mg ) po par jour 26/03/2017 Formation Soignants Nouahchott

40 Infection à Mycobacterium avium : Prophylaxie secondaire
1er choix alternative Clarithromycin, 7.5 mg/kg (max 500 mg) po 2 fois par jour , plus Ethambutol, 15 mg/kg/j (max 900 mg) po ; avec ou sans rifabutine, mg/kg/j (max 300 mg) po par jour Azithromycin, 5 mg/kg (max 250 mg) po par jour plus ethambutol, mg/kg/j (max 900 mg) po ; avec ou sans rifabutine, 5 mg/kg/j (max 300 mg) po 26/03/2017 Formation Soignants Nouahchott

41 La pneumocystose pulmonaire
Atteinte pulmonaire +++ : fièvre, toux sèche ou peu productive rebelle Auscultation pulmonaire normale Parfois insuffisance respiratoire aigue Stade 4 OMS Le plus souvent diagnostic de suspicion (LBA) Rx Thorax : infiltrat interstitiel réticulé bilatéral à prédominance hilaire 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

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43 Diagnostic différentiel : pneumonie interstitielle lymphoïde
Clinique : plus fréquente : - enfants > 2 ans - syndrome lympho-prolifératif associé important (poly adénopathies, hépato-splénomégalie, parotidite) - enfants africains ou originaires des caraïbes. clinique : polypnée ,toux sèche sans anomalie de l’auscultation, apyrexie 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

44 Parotidite bilatérale
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45 Hippocratisme digital
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46 pneumonie interstitielle lymphoïde
Histologie : Infiltration diffuse des septa alvéolaires par des lymphocytes matures et immatures. Parmi les lymphocytes on trouve des lymphocytes B et T avec une majorité de CD8 (40% environ). 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

47 Pneumonie interstitielle lymphoïde
Le diagnostic : Radio du thorax : un aspect réticulo-nodulaire diffus bilatéral et symétrique avec ou sans adénopathie hilaire LBA : montre une hyper-cellularité globale avec une hyper-lymphocytose importante faite en majorité de CD8 et une absence de polynucléaire. 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

48 Radiographie de LIP 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

49 Pneumonie interstitielle lymphoïde
Le traitement TT antirétroviral +++ TT des surinfections Prévention anti-infectieuse : TMP-SMX ou immunoglobulies polyvalentes si insuffisance respiratoire chronique : discuter une corticothérapie débutée par la prednisone à la dose de 2 mg/kg/j suivie d’une posologie adaptée en fonction de l’état clinique et de la saturation en oxygène. Enfin pratiquer une vaccination contre le pneumocoque et l’hémophilus influenzae type B 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

50 pneumocystose traitement curatif :
Cotrimoxazole : TMP 15/ SMX 75 mg / kg / j IV pendant 3 semaines ou Pentamidine : 3 mg /kg /j en IV 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

51 Prophylaxie primaire au cotrimoxazole *
situation Enfant exposé au VIH Enfant confirmé comme infecté par le VIH < 1 an 1 – 5 ans > 5 ans Début à 4 ou 6 sem pour tous les enfants exposés et maintien jusqu’à la fin de l’exposition au risque de transmission et l’exclusion de l’infection La prophylaxie est indiquée quel que soit le stade clinique et le % des CD4 Stade 2, 3 et 4 quelque soit le % des CD4 ou CD4 < 25 % quel que soit le stade clinique Recommandations adultes Option universelle : prophylaxie pour tous les enfants nés de mère VIH + confirmés comme infectés par le VIH ou suspect d’être infectés. Cette stratégie doit être considérée dans les pays à prévalence élevée, avec un mortalité infantile élevée en rapport avec les maladies infectieuses et avec des infrastructres de soins limitées. * OMS 2009 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

52 Posologies quotidiennes de SMX/TMP *
Dose quotidienne SMX/TMP Suspension 5ml = 200mg/40mg Comprimés enfants 100 mg/20mg Comprimés adultes 400mg/80mg Comprimés adultes forts 800mg/160mg < 6 m ou < 5kg 100mg / 20 mg 2.5 ml 1 cp écrasé ¼ cp _ 6m – 5 ans 5 – 15 kg 200 mg / 40 mg 5 ml 2 cp ½ cp 6 – 14 ans 15 – 30 kg 400 mg / 80 mg 10 ml 4 cp ½ cp > 14 ans > 30 kg 800 mg / 160 mg En 1 prise par jour * OMS 2009 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

53 Prophylaxie primaire et secondaire : pneumocystis jiroveci
1er choix alternative TMP-SMX Selon tableau précédent Dapsone (enfant >1 mois), 2 mg/kg/j (max 100 mg) ou 4 mg/kg/sem (max 200 mg) po 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

54 Quand arrêter la prophylaxie ?
Population cible recommandations Enfants exposés au VIH Arrêter la prophylaxie CTM quand l’infection VIH est exclue Enfants infectés par le VIH Maintenir la prophylaxie CTM jusqu’à 5 ans quel que soit le stade clinique et le statut immunitaire Chez les enfants de plus de 5 ans, l’indication peut être réévaluée et l’arrêt peut être envisagé selon les recommandations de l’adulte et de l’adolescent. La prophylaxie secondaire ne doit pas être arrêtée quel que soit le stade clinique et le statut immunitaire 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

55 Effets secondaires du CTM
Le CTM est le plus souvent bien toléré. Sa tolérance et son observance doivent être évaluées à chaque consultation Effets secondaires les plus fréquents : nausées, vomissements ou diarrhée (15 premiers jours) Autres effets secondaires : Rash et fièvre (rares) Suppression médullaire : anémie ou neutropénie (attention avec AZT ne pas les introduire en même temps ; délai 4 semaines) Hépatite ou élévation de transaminases (attention avec NVP séparer de 8 à 12 semaines) Contre indications : allergie aus sulfamides, insuffisance rénale sévère (créat X 3), insuffisance hépatique sévère (Transa x 5) 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

56 Points clefs La prophylaxie par le cotrimoxazole peut diminuer la mortalité de 50 % chez les enfants infectés par le VIH Son coût est évalué à 0,03 USD par enfant et par jour soit 10 USD par enfant et par an 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

57 IO à manifestations neurologiques
Toxoplasmose cryptococcose Infection à CMV 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

58 Toxoplasmose Forme neurologique +++ :
Tableau d’un processus expansif intracérébral : Progressif ou brutal Céphalées, fièvre, somnolence, désorientation Tableau complet associe : Un syndrome infectieux Un syndrome d’HIC : vomissements , céphalées, troubles de la conscience Des signes neurologiques en foyer : hémiplégie, hémiparésie, convulsions, paralysie des nerfs craniens 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

59 Toxoplasmose Forme neurologique +++ :
De tels signes chez un sujet VIH + contre indiquent la PL (risque d’engagement) Stade 4 OMS Le traitement sera le plus souvent fait sur une suspicion : le meilleur argument diagnostique est l’évolution favorable sous traitement d’épreuve. Sérologie de toxoplasmose peu utile Scanner, IRM. 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

60 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

61 Traitement de la toxoplasmose
traitement curatif : Sulfadiazine (adiazine®) : 150 mg / kg /j en 2 prises Pyriméthamine ( malocide®) : 4 mg / Kg / j ( max 25 mg) Ac. folinique (osfolate) 5 mg tous les 3 jours Pendant 6 semaines 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

62 Toxoplasmose : prophylaxie primaire
pathogène indication Toxoplasma gondii Anticorps anti IgG à la toxoplasmose ou immunosuppression sévère (CD4 < 200 ou CD4 < 15 %) 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

63 Prophylaxie primaire de la toxoplasmose fortement recommandées
infections Premier choix alternative Toxoplasmose IgG + toxo Immuno -depresssion sévère TMP-SMX < 10 kg : 6 à 8 mg/kg/j de TMP ou ½ cp standard (TMP 80/SMX 400) 10 – 25 kg : 1 cp standard > 25 kg : 2 cp standard ou 1 cp fort (TMP 160 / SMX 800) Dapsone (> 1 mois) mg/kg/j po (max 100mg) + Pyriméthamine 1 mg/kg/j po + Ac folinique 5 mg tous les 3 jours ou Atovaquone 1 à 3 mois et > 24 mois : mg/kg/j po 4 – 24 mois : 45 mg/kg/j po 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

64 Prophylaxie secondaire de la toxoplasmose
infections Premier choix alternative Toxoplasmose Après encéphalite à toxoplasme sulfadiazine /mg/kg/j en 2 à 4 prises po + Pyriméthamine mg/kg/j po Ac folinique 5 mg tous les 3 jours clindamycine 20 à 30 mg/kg/j po en 4 fois Pyriméthamine 1 mg/kg/j po + 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

65 cryptococcose Atteinte méningo - encéphalitique (fièvre modérée , céphalées persistantes, troubles psychiques, faible syndrome méningé, sans signes neurologiques déficitaires ) Rarement méningite aigue fulminante Diagnostic : LCR : réaction cellulaire modérée ou absente, protéinorachie très modérément élevée, glycorachie normale. Antigène cryptococcique dans le sang et le LCR LCR : examen direct à l’encre de chine 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

66 cryptococcose Traitement curatif :
Amphotericine B (fungizone) IV 0.7 à 1 mg / kg /j et flucytosine (ancotil) po ou IV 100 mg /kg/j en 4 prises. Pendant 15 jours relais par fluconazole (triflucan) po 6 mg/kg/j pendant 8 semaines Puis 3 mg/kg/j en traitement d’entretien à vie 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

67 cryptococcose La prophylaxie primaire par le fluconazole n’est pas recommandée chez l’enfant elle peut se faire chez les enfants très immuno-déprimés par : Fluconazole à 6 mg/kg/j po ou comme alternative Itraconazole à 5 mg/kg toutes les 12 à 24 h po 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

68 Cryptococcose : prophylaxie secondaire
1er choix alternative Fluconazole, 3-6 mg/kg/j po Amphotericin B, 1.0 mg/kg IV 1-3 fois par semaine itraconazole, 2-5 mg/kg po chaque 12-24h . 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

69 CMV Lésions rétiniennes
Atteinte digestive : diarrhée chronique, foie et voies biliaires Encéphalite souvent associée à une atteinte multi viscérale ( rétine, poumon, digestive..) Diagnostic : CMV dans le LCR (culture, PCR) Survient avec moins de 50 CD4 +++ 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

70 CMV Traitement : 10 mg/kg/jour de ganciclovir par voie intraveineuse en 2 doses divisées, pendant 2 à 3 semaines. 180 mg/kg/jour de foscarnet en 3 doses divisées, pendant 14 à 21 jours, pourront s'utiliser en présence de la menace d'une rétinite à CMV. 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

71 CMV prophylaxies La prophylaxie primaire n’est pas recommandée
Prophylaxie secondaire : 1er choix alternative Ganciclovir, 5 mg/kg/j IV ou Foscarnet, mg/kg/j IV (pour rétinite) Ganciclovir implant longue durée Tous les 6 à 9 mois + Ganciclovir po 30 mg/kg 3 fois par jour 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

72 IO à manifestations cutanéo muqueuses
Varicelle Zona candidoses 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

73 Varicelle/zona (VZV) Sont sévères :
Varicelle grave extensive (atteinte neurologique) Zona 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

74 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

75 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

76 Varicelle/zona (VZV) Traitement curatif :
attaque : Aciclovir (zovirax) : attaque 8 à 10 jours N Né : 10 mg / Kg toutes les 8 heures Après 3 mois : 250 mg / m2 toutes les 8 heures IV sans méningo encéphalite, 500 mg / m2 toutes les 8 heures avec ME 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

77 Varicelle/zona Prophylaxie secondaire
Prophylaxie primaire Vaccin anti varicelle non recommandé Si contage prouvé (le plus souvent impossible du fait du coût) Administration préventive d’aciclovir po 200 mg x 4 / j pendant 2 semaines Immunoglobulines spécifiques anti-VZV dans les 4 jours (mieux dans les 48 h) : 1.25 ml / 10 kg (max ml) IM dans les 48 heures après le contage Prophylaxie secondaire Bénéfice non prouvé Restauration immunitaire +++ 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

78 Candidose La candidose orale (muguet) isolée est fréquente chez le tout petit et sans valeur pronostique seul le muguet buccal chronique ou récidivant a une signification péjorative. De même que les candidoses graves persistantes, extensives ou récurrentes Lorsque la candidose s’étend à l’œsophage : dysphagie et douleurs rétrosternales empêchant l’alimentation Les prophylaxies primaires et secondaires ne sont généralement pas recommandées 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

79 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

80 candidose Traitement curatif Candidose buccale : traitement local
nystatine (mycostatine®) , miconazole (daktarin®) ou amphotéricine (fungizone®) Candidose oesophagienne : traitement général Fluconazole (triflucan®) 3 à 6 mg/kg/j po Itraconazole (sporanox®) 5 mg/kg/j po 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

81 Prévention secondaire des candidoses si épisode antérieurs fréquents ou sévères
infections Premier choix alternative candidose Oropharyngée Récurrence fréquentes/sévères Fluconazole 3 – 6 mg/kg/j po Candidose Oesophagienne Itraconazole solution 5 mg/kg/j po 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011

82 Je vous remercie 26/03/2017 DIU Bujumbura juin 2011