Les recommandations européennes 2011 ont-elles ou vont-elles évoluer ?

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1 Les recommandations européennes 2011 ont-elles ou vont-elles évoluer ?
SCA ST- Les recommandations européennes 2011 ont-elles ou vont-elles évoluer ? Hervé Le Breton 6èmes journées d'échange entre Urgentistes et Cardiologues de la région Centre-Ouest Les 17 et 18 JUIN 2011 Hôtel Mercure Majestic LA BAULE Service de cardiologie, Pôle Thoracique, Vasculaire et Métabolique, CHU Rennes

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3 2007

4 2007

5 1) Stratégie invasive versus conservatrice

6 Stratégie invasive versus conservative
Classe I Table 4 ACC / AHA 2011 Stratégie invasive versus conservative 1. Une stratégie invasive précoce (ie, angiographie dans l’intention de proposer une revascularisation) est indiquée en cas d’angor réfractaire, d’instabilité hémodynamique ou rythmique (sans co-morbidités sérieuses ou contre-indications à de telles procédures). (Level of Evidence: B) 2. Une stratégie invasive précoce (ie, angiographie dans l’intention de proposer une revascularisation) est indiquée chez les patients stables à risque élevé d’événements cliniques. (Level of Evidence: A)

7 INVASIVE PRECOCE (<72 heures)
Recommandations européennes 2007 INVASIVE PRECOCE (<72 heures)  Elevation de la troponine dynamic ST or T-waves changes (symptomatic or silent) (≥ 0,5 mm)  Diabète  Dysfonction rénale (DFG < 60ml/mn/1.73m2)  FEVG < 40%  Angor précoce post infarctus  Antécédant d’infarctus du myocarde  ATC < 6 mois ou pontage  Score de risque GRACE intermédiaire ou élevé

8 Stratégie invasive versus conservative
Classe IIa Table 4 ACC / AHA 2011 Stratégie invasive versus conservative Il est raisonnable de choisir une stratégie invasive précoce (dans les 12 à 24 heures suivant l’admission) plutôt qu’une stratégie invasive retardée chez de patients stables à haut risque. Chez les patients « pas à haut risque » une approche invasive retardée est aussi raisonnable (Level of Evidence: B)

9 Stratégie invasive versus conservative
Classe III Table 4 ACC / AHA 2011 Stratégie invasive versus conservative 1. Une stratégie invasive précoce n’est pas recommandée chez des patients avec des co-morbidités sévères (cancer, insuffisance respiratoire, hépatique…) chez les quels le risque de la revascularisation risque de dépasser le bénéfice attendu (Level of Evidence: C) 2. Une stratégie invasive précoce n’est pas recommandée chez les patients avec douleur thoracique et une faible probabilité de SCA (Level of Evidence: C) 3. Une stratégie invasive précoce ne doit pas être proposée à un patient qui refusera tout geste de revascularisation au décours (Level of Evidence: C)

10 2) Traitement antiagrégant plaquettaire…
moins « facile »…

11 Classe 1 ACC / AHA 2011 Table 2 L’aspirine doit être administrée dès que possible après l’admission et continué à vie si bien toléré Patients à risque intermédiaire ou élevé pour lesquels une stratégie invasive est décidée, bithérapie anti agrégante à l’admission (A) Choix du second antiagrégant associé à l’aspirine: Recommandations européennes Une dose de charge de 300 mg de clopidogrel pour tous les patients suivie d’une dose d’entretien de 75 mg (I-A) Chez les patients chez lesquels on envisage une stratégie invasive / ATC, une dose de charge de 600 mg peut être utilisée pour obtenir une inhibition plus rapide de la fonction plaquettaire (IIa-B)

12 Arrivée du Prasugrel EFIENT®
Premier problème (merci Stephen…) Les patients devaient ne pas avoir reçu de Clopidogrel pour être randomisés… Deuxième problème (merci Stephen…) Les critères d’inclusion de l’étude… The inclusion criteria for patients with unstable angina or non–ST-elevation myocardial infarction were: ischemic symptoms lasting 10 minutes or more and occurring within 72 hours before randomization a TIMI risk score of 3 or more and either ST-segment deviation of 1 mm or more or elevated levels of a cardiac biomarker of necrosis.

13 Arrivée du Prasugrel EFIENT®
Troisième problème (merci Stephen…) Une randomisation après la coronarographie … Since the protocol was designed as a trial of patients with acute coronary syndromes who were undergoing PCI, the coronary anatomy had to be known to be suitable for PCI before randomization in all patients with unstable angina or non–ST-elevation myocardial infarction

14 Classe 1 ACC / AHA 2011 Table 2 L’aspirine doit être administré dès que possible après l’admission et continué à vie si bien toléré Patients à risque intermédiaire ou élevé pour lesquels une stratégie invasive est décidée, bithérapie anti agrégante à l’admission (A) Choix du second antiagrégant associé à l’aspirine: - Avant l’angioplastie: ● Clopidogrel (B) ● Un anti GPIIbIIIa (A): Eptifibatide ou tirofiban à privilégier - Au temps de l’angioplastie ● Clopidogrel si non débuté avant l’angioplastie ● Prasugrel (B) ● Un anti GPIIbIIIa (A)

15 Utilisation des anti GPIIbIIIa
ACC / AHA 2011 Classe IIb L’utilisation des anti GPIIbIIIa en amont de la salle de cathétérisme peuvent être discutée chez les patients à haut risque, déjà sous aspirine – thyénopyridine, pour lesquels une stratégie invasive est décidée, tels que ceux avec une Tn élevée, un diabète, un sous décalage du ST et qui ne sont pas à risque élevé de saignement (B) ESC 2010

16 EARLY ACS N Engl J Med 2009 (May 21); 360:

17 (# 37% sous eptifibatide)
EARLY ACS 9492 patients randomisés entre Mai 2004 et Aout 2008 (patients « à risque ») Administration précoce en routine d’eptifibatide (integrilin®) Administration différée après l’angiographie, avant l’ATC d’eptifibatide (integrilin®) si jugée “necessaire” n = 4722 n = 4684 (# 37% sous eptifibatide) Coronarographie « pas avant le jour suivant » (21,4 h après randomisation)

18 EARLY ACS Evènements à 30 jours p=0,065 p=0,079 p=0,073 p=0,46 p=0,015

19 ESC ???? L’aspirine doit être administrée dès que possible après l’admission et continué à vie si bien toléré Patients à risque intermédiaire ou élevé pour lesquels une stratégie invasive est décidée, bithérapie anti agrégante à l’admission (A) Choix du second antiagrégant associé à l’aspirine: Patient à faible risque hémorragique (<75 ans, > 60 kg, pas d’ATCD d’AVC, pas d’affection à risque hémorragique, pas d’AVK, score de risque hémorragique faible) Prasugrel 60 mg per os puis 10 mg / jour Patient à risque hémorragique élevé : Clopidogrel dose de charge d’au moins 300 mg (300 mg supplémentaire en salle de coro si patient dilaté)

20 Administration « précoce » du prasugrel pour les américains…
ACC / AHA 2011 Administration « précoce » du prasugrel pour les américains… Classe IIb Prasugrel 60 mg peut être considéré pour une administration précoce dès la présentation si une angioplastie est planifiée, avant que l’anatomie coronaire ne soit connue, si le risque hémorragique est faible et le pontage peu probable (C)

21 ACCOAST

22 Prise en charge des patients classés à « bas risque » à l’admission et « secondairement » classés à « haut risque » ??? (Tn élevée lors du 2ème dosage) ? Les laisser sous Clopidogrel et leur faire un test VASP… Switcher au prasugrel avec ou sans dose de charge ? Autre proposition ?

23 Thiénopyridine et ATCD d’AVC ou d’AIT ?
Table 2 Classe III: harm Thiénopyridine et ATCD d’AVC ou d’AIT ? Chez les patients avec antécédent d’AVC ou d’AIT chez lesquels une angioplastie est programmée, le prasugrel est potentiellement dangereux (B)

24 Quelles doses de clopidogrel ?
Table 2 ACC / AHA 2011 Classe IIb Chez les patients dilatés dans le cadre d’une stratégie invasive, une dose de charge de 600 mg de clopidogrel suivie d’une dose d’entretien de 150 mg pendant 6 jours, puis 75 mg / j, peut être raisonnable chez des patients non considérés comme à risque hémorragique élevé (B)

25 Classe 1 Table 2 La durée et la dose d’entretien de thyénopyridine ? Chez les patients dilatés, clopidogrel 75 mg / j ou Prasugrel 10mg/j pendant au moins 12 mois (B) Si le risque de saignement dépasse le bénéfice attendu, un arrêt plus précoce doit être discuté ©

26 Utilisation des anti GPIIbIIIa chez les patients dilatés (1)
Classe IIa Table 3 Utilisation des anti GPIIbIIIa chez les patients dilatés (1) 1. Chez les patients pour lesquels une angioplastie est décidée au décours de l’angiographie, il est raisonnable d’administrer un anti GPIIbIIIa (abciximab, eptifibatide, ou tirofiban) si celui-ci n’a pas été administré avant l’angiographie, Particulièrement chez les patients à Tn élevée ou chez les autres patients à risque élevé (Level of Evidence: A) 2. Chez les patients pour lesquels une angioplastie est décidée au décours de l’angiographie, il est raisonnable d’omettre l’utilisation IV d’un anti GP IIb/IIIa si la bivalirudine a été choisie comme anticoagulant et si le patients a reçu au moins 300 mg de clopidogrel au moins 6 heures avant le (Level of Evidence: B)

27 Gestion des patients à « bas risque » stratégie non invasive
ACC / AHA 2011 Gestion des patients à « bas risque » stratégie non invasive Classe 1 Table 2 Pour les patients pour lesquels une stratégie « conservatrice » est décidée, le clopidogrel (dose de charge puis dose d’entretien) doit être associée à l’aspirine et au traitement anticogulant dès que possible après l’admission, maintenu pendant au moins un mois (B) et idéalement jusqu’à un an.

28 Gestion des patients à bas risque – stratégie non invasive
Classe I Table 3 Gestion des patients à bas risque – stratégie non invasive Patients pour les quels une stratégie « conservatrice » initiale a été décidée, sans récidive ischémique, insuffisance cardiaque, arythmie « sérieuse », un « strest test » doit être réalisé (B) a. Si après le stress test, le patient n’est pas classé comme bas risque, une angiographie doit être réalisée (Level of Evidence: A) b. Si après le stress test, le patient est classé comme bas risque Continuer ASA indéfiniment (Level of Evidence: A) 2. Continuer clopidogrel pour au moins un mois et idalement 1 an (Level of Evidence: B) 3. Arrêter l’anti GP IIb/IIIa inhibitor iv si avait été débuté (Level of Evidence: A) 4. Continuer l’HNF 48 heures (Level of Evidence: A) ou administrer de l’enoxaparine (Level of Evidence: A) or du fondaparinux (Level of Evidence: B) pour la durée de l’hospitalisation / jusqu’à 8 jours.

29 2) Traitement anticoagulant

30 Classe I Table 3 Patients dilatés
Arrêter l’anticoagulant après l’angioplastie dans les cas non compliqués (Level of Evidence: B)

31 En conclusion Stratification du risque : peu de changements
Gestion du traitement plaquettaire oral: difficile si respect des protocoles validés (et je n’ai pas parlé du Ticagrelor, Brilinque®). Gestion des anti GPIIbIIIa : surtout en salle de cathétérisme Gestion des anticoagulants : 4 molécules à votre disposition… Mieux vaut ne pas être un expert européen…

32 Merci !