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Publié parVictoire Armand Modifié depuis plus de 10 années
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Actualités sur la thyroide, à propos d’un cas composite
Soirée du 18 mai B MYCINSKI
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Thyrogen Tchernobyl Nouvelle classification des cancers de la thyroide
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Cas composite Madame C , conductrice de rames du shuttle ,agée de 32 ans, présente un nodule antérieur du cou , qu’elle a découvert elle-même par l’autopalpation Que faîtes-vous? Vous diagnostiquez un problème thyroidien et arrive dans la conversation ,le rôle de tchernobyl dans son problème… Que peut-on en dire actuellement?
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Les éléments à rassembler au stade clinique
S’assurer qu’il s’agit d’une lésion thyroidienne Age,sexe antécédent d’irradiation du cou Caratéristiques du nodule et de la thyroide Éléments cliniques d’un éventuel déséquilibre hormonal thyroidien
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Quels examens sont incontournables devant un nodule
Dosages hormonaux? Oui, tsh, tct Échographie? Repérage des kystes , taille précise du nodule Recherche d’autres nodules, caractéristiques échographiques Donc , oui Scintigraphie? Faible sensibilité pour dépister les cancers Donc , non Cytoponction à l’aiguille fine? Examen le plus sensible pour dépister le cancer Donc , oui
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En deuxième intention FT3, FT4,si tsh anormale
Scintigraphie thyroidienne si tsh basse Par contre le dosage des anticorps n’a qu’assez rarement d’indication dans ce cas;le dosage de thyroglobuline n’a d’indication dans ce cas que très exceptionnellement
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Rechercher des critères cliniques en faveur de la malignité,amenant à la chirurgie de principe
- ATCD d’irradiation ATCD familiaux de cancer throidien(indic chir à pondérer) - âge < 20 ans fixé, douloureux, gênant Signes de compression - adénopathie - taille > 30 à 40 mm
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Intérêt de la Cytoponction à l’aiguille fine
Apprécier la nature bénigne ou maligne Sensibilité: % Spécificité: % Nécessité d’un matériel suffisant (sinon frottis inadéquats) 4 types de réponse : bénin, douteux, malin, ininterprétable
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Technique Réalisée à l’aiguille 25 G sans aspiration
2 ou 3 passages par nodule
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Intérêt de l’échographie
Méthode de détection la plus sensible (trop ?): détecte les nodules de 2 à 5 mm Nodule(s) unique ou multiple, taille Autre lobe
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kyste
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TUMEUR BÉNIGNE probable
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Pour notre malade TSH normale TCT normale
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inclusion intranucléaire
Cytologie inclusion intranucléaire Carcinome papillaire
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Examen anapath Architecture Papillaire
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En conclusion Découverte d’un carcinome papillaire de taille 2,5 cm chez une femme jeune.CAT?
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Cancers de la thyroïde 1) Cancers d’origine vésiculaire
- différenciés de bon pronostic (85 %) . papillaire (lymphophile) : % . vésiculaire (hématogène) : % - peu différenciés de pronostic intermédiaire - indifférenciés (anaplasiques) : 5-10 % 2) Cancers dérivés des cellules C : médullaire 5 % - sporadique - familial 3) Autres : lymphome, métastase : 1 %
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Adapter la thérapeutique aux facteurs pronostiques : bien différencié, unique, encapsulé,-45 ans
Thyroïdectomie totale, curage homolatéral Totalisation à l’iode 131 une fois TSH élevée ( séjour en chambre protégée) Traitement frénateur T4 (objectif TSH basse inférieure à 0,1) Surveillance clinique, écho, Tg et scinti totale en défreination ou sous TSH recombinante ( Thyrogen) selon des protocoles adaptés Surveillance à vie
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Pour notre malade, conductrice de navette de shuttle
La tolérance à l’arrêt du levothyrox a été très difficile Pour la surveillance intérêt du thyrogen
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Le thyrogen TSH humaine recombinante
Permet une stimulation du tissu thyroidien restant , mais moindre que le sevrage en levothyrox Indiquée pour surveillance de cancer bien différencié par dosage de thyroglobuline stimulé par tsh et scintigraphie Permet d’éviter la phase d’hypothyroidie , souvent mal tolérée et entraînant souvent arrêt de travail
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Thyrogen:effets indésirables
Nausées , vomissement, 13% Céphalées 9% Pour l’instant pas d’autoanticorps -J1 et J2 injection IM de thyrogen à domicile -J3:injection d’iode 131 -J5 :dosage de thyroglobuline stimulée J1 J2 J3 J4 J5 J6 -Entre J5 et J6 scintigraphie à l’iode 131
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Et que lui répondre sur TCHERNOBYL?
Les cancers thyroidiens dans les alentours proches de tchernobyl ont touché les enfants de moins de 15 ans à l’époque (sensibilité particulière de la thyroide aux radiations ionisantes dans l’enfance(facteur de RR de l’ordre de 100
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En France , même dans les régions les plus exposées la dose reçue a été de 100 à 1000 fois moins que les doses reçues par les enfants de Tchernobyl
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Entre 1975 et 1990 ,l’incidence des cancers a été multipliée par 3 en France
Autant les adultes que les enfants Augmentation d’incidence présente dans tous les pays du monde L’accroissement a été constaté dès 1975 et ne s’est pas majoré depuis 1986 ou 1991 Pas de gradient est-ouest en France Pas de réarrangement chromosomique, comme dans la population irradiée de tchernobyl
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Plutot il s’agit d’un plus grand dépistage
Nodules thyroidiens davantage explorés Recours à chirurgie plus précoce Effet thyroidectomie totale(actuellement cancers occultes représente 30% des cancers de thyroide) Nb:dans les séries autopsiques (5à 30% porteurs de foyers de cancer thyroidien non diagnostiqués
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Quelles mesures préventives envisageables
Confinement des centrales Prendre rapidement 100mg d’iode(50mg chez l’enfant)à répéter éventuellement au bout de 36 heures(réduit de 98% l’irradiation thyroidienne)
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