Psychiatre des hôpitaux

Présentation au sujet: "Psychiatre des hôpitaux"— Transcription de la présentation:

1 Psychiatre des hôpitaux
LE SECTEUR L’histoire sans fin DR LAVAUD Psychiatre des hôpitaux Chef du pôle 94G10 23 octobre 2012 Groupe 3 Pacte de confiance

2 Le secteur correspond à une aire géographique dont la taille est définie par la population qui y réside. (Environ habitants pour un secteur adulte, un secteur infanto juvénile pour trois secteurs adultes) Il existe 4 critères : Géographique. Nosographique. De politique sanitaire (prévention, soins, postcure). Equipe pluridisciplinaire.     Chaque secteur est placé sous l’autorité d’un médecin psychiatre à la tête d’une équipe pluridisciplinaire.     Le secteur assure le dépistage précoce, la prophylaxie, la cure et la postcure des maladies mentales, de l’alcoolisme et de la toxicomanie.

3 La politique de secteur n’est pas seulement une forme originale d’organisation sanitaire, elle implique une modification profonde de l’attitude de la société à l’égard des malades mentaux (MIGNOT 1961). Le concept remonte aux débats des journées nationales de la psychiatrie française tenues entre 1945 et 1947. L’ambiance de la libération a permis d’exprimer clairement le caractère de conduite punitive de la mesure d’internement (BONNAFE 1947).

4 A) L’histoire des asiles
PINEL, ESQUIROL et PARCHAPPE sont trois noms qui jalonnent l’histoire et le début des institutions psychiatriques. PINEL ( ) a fait reconnaître les malades mentaux (ils étaient auparavant maintenus avec les indigents). « Traité médico philosophique sur l’aliénation mentale (1800) » ESQUIROL ( ) a défendu la valeur des traitements pratiqués dans les maisons de santé authentifiant leur rôle proprement médical. « Des maladies mentales considérées sous les rapports médical, hygiénique et moral (1838) » PARCHAPPE ( ) est plutôt un administrateur. Il a survécu à l’histoire essentiellement en tant qu’inspecteur général qui organisa les institutions et établissements de santé .

5 Il n’y a jamais eu d’âge d’or des asiles psychiatriques
Il n’y a jamais eu d’âge d’or des asiles psychiatriques. Ces institutions publiques ont été imposées aux collectivités départementales (1838) qui furent mises dans l’obligation d’ériger des maisons de santé pour recevoir, traiter et entretenir les aliénés. La quasi-totalité d’entre eux étaient des indigents entièrement à la charge de ces collectivités. Dans la majorité des cas, le confort hôtelier et la prise en charge réadaptative allaient de pair avec la paie lamentable des gardiens qui y travaillaient avec un statut de domestique. Les rapports d’inspection générale ont dénoncé les conditions d’installation et de fonctionnement de ces installations (célèbre rapport de Sérieux en 1903). Entre 1870 et 1914, la situation se dégrade en même temps que se développent les thèses mécanicistes, sur la dégénérescence et la biotypologie des malades mentaux. (Thèses à la limite du racisme)

6 Avant 1914 : création des premiers dispensaires d’hygiène mentale souvent regroupés dans des dispensaires d’hygiène sociale (lutte contre les maladies mentales, la tuberculose et les maladies vénériennes) 1920 : Création d’une nouvelle société scientifique « l’évolution psychiatrique » 1936 : création de la profession d’infirmier psychiatrique 1938 : les asiles deviennent des hôpitaux

7 B) Une évolution devenue obligatoire
1940 : la défaite de 1940 est le coup de grâce pour le système asilaire (les exterminations nazies des juifs avaient été précédées par celles des vieillards d’hospice, des incurables et surtout des aliénés). L’alimentation des pensionnaires des asiles n’avait pas été prévue dans le système national de rationnement. 40 % de l’effectif des aliénés internés mourra avant la fin de la guerre en 1945. Après la libération, les médecins des asiles définirent comme but la mise sur pied d’un système de rechange à celui de l’asile et de l’internement, durant les journées nationales de 1945 à 1947 ; ils définissent alors les buts et les méthodes.

8 C) Une longue mise en route
Ce qui est remis en cause dès 1945 c’est le principe même de l’institution psychiatrique. La première résolution : « l’unicité et l’indivisibilité de la prophylaxie, de la cure et de la post cure ». Sortir d’un système d’assistance et passer à une stratégie de projets thérapeutiques individuels. Refus de la ségrégation, de l’exclusion : aider le malade mental à garder sa place dans la communauté des hommes et lui permettre dans la mesure du possible d’y restaurer son autonomie.

9 A partir des années 1950 : l’impact de la psychopharmacologie (Neuroleptiques, puis Anti dépresseurs et tranquillisants) a transformé l’atmosphère des institutions psychiatriques en reléguant les moyens de contention traditionnelle, les techniques de choc physiques ou chimiques. Cet impact a rencontré le désir d’humanisation et abouti au concept d’hôpital village (psychothérapie institutionnelle, sociothérapie, promenades, lieux de culte, de travail, culturels, sportifs, clubs, associations…) Le nombre de malades hospitalisés a diminué, sorties, réinsertions familiales, sociales, professionnelles.

10 Essor considérable des consultations de dispensaire, l’hôpital changeait de rythme et redevenait un lieu de soins. Les hospitalisations libres se sont multipliées, l’opinion du malade mental devenait recevable, par ex : sortie contre avis médical. La psychothérapie institutionnelle signait l’entrée des thèses freudiennes dans les lieux d’hospitalisation. C’est la 3ème révolution des hôpitaux psychiatriques : ergo/sociothérapie, pharmacothérapie, psychothérapie.

11 En 1960 : l’administration centrale prend une première mesure réglementaire (circulaire du 15 mars sur le secteur). La circulaire du 15 mars 1960 est à l’origine de la naissance du secteur. Principes Organisation de la lutte contre les maladies mentales. Séparer le moins possible le malade de sa famille et de son milieu. Objectifs Assurer des soins de qualités au plus près des personnes. Eviter l’hospitalisation ou la ré-hospitalisation. Améliorer les conditions d’hospitalisation.

12 UNE LONGUE MARCHE Entre 1965 – 1967 : le livre blanc de la psychiatrie fait le point. (Sur l’absence quasi-totale de réalisation de la sectorisation à part quelques cas isolés.) Après 1968 : les premiers textes réglementaires commencèrent à être rédigés

13 La fin des directions médicales
La fonction du médecin directeur était, en règle générale, applicable à tous les hôpitaux psychiatriques. En 1970, cette fonction fut considérée comme en voie d’extinction, en 1974, il y fut mis fin. Des fonctionnaires d’administration furent nommés directeurs : source ici et là de situations conflictuelles. La plupart des pays ont 1 direction médicale ou collégiale médico administrative La gestion des soins psychiatriques était une affaire trop sérieuse……

14 La doctrine du secteur procède d’un double mouvement de réflexion.
Le constat critique de la situation des institutions au regard des impératifs de soins. La nécessaire continuité des soins aux malades hospitalisés ou non et l’organisation de soins primaires. La réforme des hôpitaux impliquait de mettre sur pied d’autres formules soignantes institutionnelles extra hospitalières et non institutionnelles. On passait d’une pratique d’assistance à une pratique de soins. Les problèmes gestionnaires et la logique hospitalocentrique ont ralenti ou modifié des projets de soins.

15 La diminution du taux d’occupation des hôpitaux psychiatriques obère l’enveloppe consacrée aux soins et à la santé. On demande au secteur de compenser le manque à gagner et il y a tendance à ériger dans le secteur des structures du type de celles qui rapportent un prix de journée. Les patients chroniques prennent une place relative plus importante à l’hôpital quand les durées de séjour diminuent et que les prix de journées augmentent. La situation est extraordinairement différente d’un secteur à l’autre, d’un département à l’autre. Le secteur et ses activités nouvelles sont gérées par les services déconcentrés de l’état c’est-à-dire les DASS

16 Deux logiques antagonistes
La gestion de l’hôpital dont les taux d’occupation baissent et la part de patients « chroniques » augmente. La gestion extra hospitalière avec multiplication des consultations, visites à domicile, activités de jour ambulatoires, appartements thérapeutiques, dont l’efficacité aggrave la situation de l’hôpital. Un contrôle difficile de cette activité extrahospitalière qui échappe « au regard » et un certain degré de méfiance.

17 La doctrine du secteur remet en cause l’institution asilaire dont la critique a commencé dès le 19ème siècle. Ce concept a émergé dans un contexte conflictuel du fait de la bureaucratie gestionnaire. L’innovation nécessaire est difficile, les métiers changent, les partenaires aussi.

18 Ce n’est qu’à partir des années 1980 que la sectorisation se met en place avec des succès plus ou moins importants selon les établissements et les départements. Rappelons le discours de Sotteville les Rouen du ministre Ralite en 1981. En 1985 nouvelle loi et circulaire sur le secteur (légalisation du secteur et organisation des soins confiée aux établissements hospitaliers), donc unicité de gestion intra/extrahospitalier par la direction de l’hôpital ( les DASS géraient auparavant l’extra hospitalier favorisant ici et là les projets innovants.) La reprise de la gestion par l’administration hospitalière faisait craindre le retour à l’hospitalocentrisme ce qui s’est souvent avéré exact avec diminution pour les secteurs les plus engagés des moyens de « l’extrahospitalier ».

19 L’arrêté du 14 Mars 1986 concerne les équipements et services de lutte contre les maladies mentales avec ou non possibilité d’hospitalisation. L’Arrêté du 14 Octobre 1986  définit les ‘Unités pour Malades Difficiles’ (U.M.D.). La Circulaire du 14 Mars 1990 (Evin) réaffirme les principes de la sectorisation et la coordination des soins avec le personnel soignant ne travaillant pas dans un milieu psychiatrique. Elle détaille les organisations, c’est le document le plus détaillé et abouti sur l’organisation des soins ambulatoires et des structures innovantes de soins et de concertation avec les acteurs du médico social.. La loi de 1990 qui réforme la loi de 1838 régissant les modalités d’hospitalisation (voulue pour le bicentenaire de la révolution de 1789)

20 La loi HPST 2010 réorganise les hôpitaux et leur gouvernance dans une logique territoriale qui ne prend pas en compte spécifiquement la psychiatrie, la sectorisation et sa logique territoriale propre n’est plus affirmée. Attente d’une loi d’orientation sur la santé mentale Discours d’Antony et loi de juillet 2011 régissant les hospitalisations sous contrainte et organisant l’obligation de soins ambulatoire

21 Des logiques médicales et gestionnaires souvent antagonistes
Le développement des activités de secteur réduit la part de l’hospitalisation les patients « aigus » restent moins longtemps, les patients au long cours sont orientés vers des structures médico sociales qui se créent avec les médecins et souvent à leur initiative. Les partenariats se nouent avec d’autres interlocuteurs institutionnels ou associatifs MAS, FAM, Résidences accueils, maisons relais, SAVS,SAMSAH, conseils locaux de santé mentale…. Le développement de l’activité de liaison, l’articulation avec le médicosocial, la prise en compte des parcours de soins, les unités mobiles, la prise en charge de la précarité, les relations avec les élus, les familles et usagers pour la création de structures adaptées se font dans le cadre des activités sectorielles souvent dans l’indifférence ou la méconnaissance des équipes gestionnaires hospitalières. Il faut noter que ces projets se construisent pas à pas sur plusieurs années et que le temps médical et administratif n’est pas le même la rotation rapide des uns explique sans doute en partie les difficultés de travail commun

22 Des incompréhensions L’activité se déplace hors des murs de l’hôpital sans que les moyens et les redéploiements ne suivent. La lourdeur de l’institution hospitalière ne permet pas la souplesse et l’adaptation nécessaires. La part relative des services généraux et administratifs augmente avec de nouveaux métiers, chargés de communication, sécurité…. La logique sécuritaire aboutit à développer les moyens de l’hôpital avec renforcement du renfermement, unités fermées qui deviennent la règle pour tous les patients restriction de la liberté d’aller et venir contrôle des entrées pour les visiteurs, agents de surveillance….. C’est le retour à la stigmatisation régulièrement dénoncée, le terme de schizophrénie devient synonyme de dangerosité Des logiques nouvelles de communauté hospitalières avec gestion des repas et du linge de plusieurs établissements orientant les investissements vers une logique qui n’est pas que soignante mais de l’hôpital entreprise…

23 La psychiatrie représente environ un tiers des lits d’hospitalisation en France
La situation est différente entre les secteurs de psychiatrie des établissements publics de santé (les anciens CHS ou asiles) et les secteurs de psychiatrie implantés progressivement depuis les années à l’hôpital général. Les secteurs de psychiatrie à l’hôpital général représentent actuellement environ un tiers de l’ensemble. Il y a environ 1000 secteurs en France (adultes/infanto juvéniles) La situation des CHU est à part tous les services ne sont pas sectorisés

24 Dans les hôpitaux généraux la situation est pire
Le secteur n’a jamais pu vraiment se développer et les moyens sont orientés vers d’autres disciplines. L’absence de structures extrahospitalières est souvent la règle. La dé stigmatisation souhaitée et la banalisation des soins trouvent leurs limites dans la pauvreté des alternatives à l’hospitalisation limitées bien souvent à un CMP

25 Dans ce contexte la loi HPST est vécue comme aggravante par les médecins
Déresponsabilisation (budgets, choix stratégiques et médicaux, gestion des personnels) Problème pôle /secteur. L’affirmation récurrente « du nécessaire regroupement des secteurs » en pôle est vécue comme une négation du secteur dont l’activité est méconnue dans son aspect institutionnel et relationnel aux détriments d’une logique purement hospitalière ou hospitalocentrée. D’autant que les délégations de gestion sont quasi inexistantes quelle que soit la taille du pôle (mais pourquoi un médecin qui serait incompétent pour gérer un hôpital le serait il pour gérer un pôle et ce d’autant plus que la taille du pôle serait importante regroupant parfois presque tous les secteurs!) Les querelle stériles sont chronophages et démobilisatrices. Dans un contexte de grandes difficultés de recrutement liées à l’effondrement de la démographie médicale, ces querelles et problèmes font l’effet d’un repoussoir chez les jeunes collègues que nous accueillons et qui manifestent le souci de pouvoir travailler et développer les modes de soins les plus adaptées dans un climat de sérénité où l’activité soignante serait l’essentiel de leur préoccupation (comme pour les infirmiers d’ailleurs qui ont maintenant un diplôme unique).

26 Une charge et lourdeur administrative de plus en plus importante
Le travail administratif est mal vécu par le personnel soignant : intrusif et chronophage, il l’empêche de se consacrer à son cœur de métier, la relation au patient. Pour les participants au colloque « Prendre soin du travail » organisé le 12 octobre par l’EHESP, il est temps de traiter sérieusement ce sujet. Multiplication des groupes, comités, dossier patient informatisé, transmissions, visites de certification….Alors que les effectifs ne cessent de baisser et l’activité augmenter, le lien avec la formation se distend et le fossé se creuse entre les aspirations professionnelles et le travail de terrain. La finalité et l’efficacité de ce travail bureaucratique n’apparaissent pas clairement on n’évalue plus la qualité et son amélioration mais l’échelle de qualité et le protocole!

27 Des paradoxes Des médecins directeurs et une lenteur au démarrage de la sectorisation en rapport avec des moyens insuffisants, temps médicaux notamment. Des directeurs administratifs et une politique de secteur difficile à accompagner dans sa logique puisqu’à terme c’est la disparition ou en tout cas la forte réduction du périmètre hospitalier qui était en germe dans la logique du secteur.

28 HPST Contrairement à son intitulé qui fait référence à une logique de territoire, la psychiatrie n’est pas au programme! Seule discipline à avoir intégré une logique de territoire de longue date. La logique de santé publique non plus qui permet d’organiser l’offre de soins sur un territoire en complémentarité public/privé/associatif et permettrait éventuellement de réorienter l’offre en tenant compte de ces critères, de la démographie, de la situation sociale… Des logiques de contournement: utiliser les PRS et leur déclinaison départementale pour faire avancer les projets de développement sectoriels ou de liaisons avec le médicosocial et les parcours de soins…

29 Pacte de confiance Des acteurs condamnés à s’entendre.
Des rivalités qui n’auraient pas lieu d’être. Des compétences différentes Un respect mutuel des prérogatives de chacun Des luttes de pouvoir et d’influence anciennes qui devraient être dépassées Des modifications doivent être apportées qui rétablissent cette confiance indispensable en rééquilibrant les pouvoirs comme c’est le cas dans toutes les institutions et qui ne devraient pas reposer sur la bonne volonté des uns ou des autres comme c’est le cas dans les établissements qui fonctionnent bien. L’hôpital sans médecin « ça va marcher beaucoup moins bien » 40% des psychiatres partiront en retraite dans les 5 ans en Ile de France