PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR CHEZ L’INSUFFISANT RENAL CHRONIQUE

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1 PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR CHEZ L’INSUFFISANT RENAL CHRONIQUE
Dr M.C. Becq, Dr B.George Hôpital Saint-Louis 2002

2 « En ce qui concerne la douleur, je ne puis me convaincre qu ’elle élève, et les hommes que j ’ai vu souffrir m ’ont toujours paru enfermés dans leur douleur et non ouverts sur des vues cosmiques. Si la douleur élève , je voudrais savoir vers quoi… » Henri Laborit

3 Les IRC terminales en France P.Jungers Néphrologie 2000

4 Causes de mortalité chez l’hémodialysé Ile de France 1998

5 Les douleurs de l’IRC Cardiovasculaires
Infection et déficit de la phagocytose Ostéoarticulaires: hyper para II ostéomalacie ostéopathie adynamique amylose Digestives neuropathiques Cutanées prurit iatrogènes et post op psychologiques

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7 Modifications pharmacocinétiques chez l’IRC
Absorption digestive normale (sauf si anti acides et sels de calcium)  de la liaison protéique fraction libre (AVK, salicylés, barbiturique)  sensibilité des récepteurs  de l’élimination si excrétion rénale prédominante

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9 J'ai mal docteur faites quelque chose !!!

10 Classes d’antalgiques
Palier 1 Aspirine nefopam paracetamol AINS Palier 2 Paracetamol + codéine/dextropropoxyphène tramadol Palier 3 morphiniques

11 PALIER 1

12 Paracétamol Métabolisme hépatique, <4% Cp450 élimination rénale
GC60-80% SC20-30% inchangé <5% IRC, intervalle 8h max 3g/j Paracetamol induced NIA superimposed on mesangiocapillary GN Trinn C,Acta Physiol Hung, 1996 Lésions tubulaires non corrigées par la Nacetylcystéine Jones J, Clin. Pharm. Ther,1993

13 Nefopam (Acupan®) Inhibe le recaptage de la dopamine, nor A , sérotonine niveau synaptosomes Liaison protéique 76% élimination urinaire de 3 métabolites prudence chez l’IRC CI glaucome, rétention urinaire Fatal nefopam overdose Urwin Sc, Smith HS BJA 1999

14 PALIER 2

15 Codeine et dihydrocodeine (Dicodin®)
Pharmacokinetics and pharmacodynamics of codeine in end stage renal disease Guay DR Clin Pharmacol Ther 1988 Attention aux utilisations au long cours Demi-vie d’élimination 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Contrôle IRC meta foie sous forme inactive de dérivé glycuronoconjugués qui ont peu d'activité pour les récepteus opioides Heures

16 Dextropropoxyphène (Antalvic®)
Métabolisme hépatique en nordextropropoxyphène Elimination rénale CI IR sévère Risque d ’hypoglycémie si IR, sujet âgé,diabétique Propoxyphène induced hypoglycemia in a patient with chronic renal failure Almirall J, Nephron, 1989

17 Les associations (Diantalvic®, Dafalgan codeiné®…)
Double risque Ne pas minimiser le rôle du paracétamol Insuffisance Rénale = - toutes les 8H - attention si Ccréat <10ml/min

18 Tramadol (Topalgic®) Métabolisme hépatique 90% un métabolite actif
élimination rénale 95% 30 ml<Créat<10 ml 1/2 vie 12 h Respiratory depression following oral tramadol in patient with impaired renal function Barnung SK, Pain 1997

19 PALIER 3

20 Narcotic analgesics in anuric patients (HF DON, Anesthesiology, 1975)
Laminectomie cervicale - IRC hémodialysée Morphine s/c 4 mg / 8 h systématique Bradypnée Traitement : naloxone Anévrysme de l’aorte abdominale I. rénale postopératoire Bradypnée au 3ème jour Dose totale de morphine : 62 mg I.M.

21 Arrêt cardiorespiratoire secondaire à la prise de sulfate de morphine chez l’insuffisant rénal
(K. MOREAU, Presse Médicale, 1997) 36 ans Colique néphrétique 60 mg/j de morphine pendant 3 j.

22 Morphine et insuffisance rénale = Allongement des effets de la morphine
Quelque soit le mode d’administration Avec persistance de la dépression respiratoire au-delà de la durée d’action de la morphine

23 Morphine : le métabolisme hépatique
La GLUCORONOCONJUGAISON morphine 3 glucuronide (M3G) morphine 6 glucuronide (M6G) morphine glucuronide (M3 - 6G) La N-DEMETHYLATION la Normorphine La SULFOCONJUGAISON EXTRA - HEPATIQUE ?

24 Morphine : élimination rénale
Filtration glomérulaire de la morphine et dérivés 90% d’une dose totale éliminée par le rein en 24h 10 % sous forme inchangée M3G M6G

25 Pharmacocinétique de la morphine chez l’insuffisant rénal
1985 : SEAR Accumulation de la morphine réversible par une transplantation 1987 : CHAUVIN  Concentrations plasmatiques chez l’insuffisant rénal 1990 : PETERSON Peu de modifications de la clairance plasmatique de la morphine Les dosages radio-immunologiques entraînent des réactions croisées morphine / métabolites

26 Morphine, M6G, M3G plasmatique chez le sujet sain D’honneur, Anesthesiology 1994

27 Morphine, M6G, M3G dans le LCR du sujet sain D’honneur, Anesthesiology 1994

28 Morphine, M6G, M3G plasmatique chez l’insuffisant rénal D’honneur, Anesthesiology 1994

29 Morphine, M6G, M3G dans le LCR de l’insuffisant rénal D’honneur, Anesthesiology 1994

30 Pharmacocinétique des métabolites de la morphine chez l’IR
 M3G et M6G réversibles correction de l’IR 2 aires à une  de l’élimination rénale  M3G/M6G plasmatique déviation du métabolisme hépatique en faveur de la M6G cycle entérohépatique Voie d’élimination des métabolites chez l’IR Synthèse de la morphine aux dépens de la M3G Passage lent mais important de la barrière hémato-encéphalique

31 Propriétés pharmacodynamiques des métabolites de la morphine
La NORMORPHINE : myoclonies La M3G Pas d’activité antalgique (homme) Rôle dans la tolérance à la morphine La M6G Activité antalgique propre (1973 : Yoshimura) 2 à 4 fois plus puissant par voie sous-cutanée à 360 fois plus puissant par voie intracérébroventriculaire Dépression respiratoire

32 MAJORATION DES EFFETS RESPIRATOIRES CHEZ L’IR =
ACTION DE LA MORPHINE 6 GLUCURONIDE SUR LES CENTRES RESPIRATOIRES

33 M6G : an analgesic of the future? Lostch J Clin Pharmacokinet 2001
Elimination rénale exclusive

34 Pharmacokinetics of opioids in renal dysfunction Davies G, Clin Pharmacokinet 1996
Peu de modifications si IR fentanyl (P450) sufentanil (P450) alfentanil (P450) rémifentanil (plasmatique) nalbuphine (Nubain®) buprenorphine (Temgesic®) TEMGESIC AGONISTE PARTIEL attention redistribution du fenta si perf continue

35 Fentanyl transdermique Durogesic ®
Douleurs chroniques cancéreuses < 10% de fentanyl excrétés dans les urines sous forme inchangées cinétique peu modifiée par IR

36 Retrospective study of hydromorphone in palliative care patients with normal and anormal urea and creatinine Lee MA Palliat Med 2001 Hydromorphone (Sophidone®) alternative de 2ème ligne moins de nausées et vigilance meilleure même si IR terminale

37 Surdosage aux morphinomimétiques et IR
La prévention ….. L’antidote : naloxone (Narcan®) Sa pharmaco est peu modifiée par l’IR La durée de perfusion dépend de la demi vie du morphinomimétique!!!!! Place de l’hémodialyse?

38 LES ADJUVANTS

39 Analgesic use and renal function in men Rexrode KM, JAMA 2001
11032 patients initialement sains 1982 à 1995 , analyse multivariée 11,4 % créat < 55ml/min Ajustement en fonction de l ’age, du BMI, HTA, CHOL, diabète, activité physique, les maladie cardiovasculaires

40 Direct toxicity of nonsteroidal antiinflammatory drugs for renal medullary cells Gerson MR, Proc.Natl.Acad. Sci. USA,2001 Pas de toxicité aux doses thérapeutiques pour les COX inh rôle toxique de l’APAF Danger des associations Aspirine Acetaminophène caffeine indometacin (COX) NS-398 (COX) APAF métabolite toxique de la phénacétine

41 Aspirine Liaison protéique forte élimination urinaire
Si aspirine+DH, Fg par Pg rénales Ok si dose AAP (1mg/kg) Analgesic nephropathy Sandler N.Engl.J.Med,1989 Analgesic use and renal function in men Jama 2001

42 AINS inhibition non spécifique de la cyclooxygénase
Attention si du DSR (Hypovolémie, DH, IR, IC) si IEC associés si hyperaldostéronisme (DH,IC,IH)  l’action des diurétiques Annule l’hyper analgésie liée à la réaction inflammatoire inhibent la synthèse des Pg - circulation rénale - fonction tubulaire action périphérique et centrale quand le débit sanguin diminue, l'action vsodilatatrice des pg rténale est essentielle annule l'hyper annalgésie liée à la réaction inflammatoire les destructions tissulairent libérent de Pg qui sensibilisent les nocicepteurs à dux algogènes (K, H, bradykinines, sérotonine, histamine, ATPrécepteurs périphériques les ains inhibent la synthèse des Pg en bloquant la cyclo-oxygénase action centrale ausssi En début de traitement, une surveillance attentive du volume de la diurèse et de la fonction rénale est nécessaire chez les malades insuffisants cardiaques, hépatiques et rénaux chroniques, chez les patients prenant un diurétique, après une intervention chirurgicale majeure ayant entraîné une hypovolémie et particulièrement chez les sujets âgés. Chez ces patients, l' administration de kétoprofène peut provoquer une diminution du flux

43 Inhibiteurs de la cyclooxygénase 2 Brater DC, Am J Nephrol 2001
CI si Ccréat < 30ml/min si ins cardiaque non compensée si cirrhose Attention à l’hypovolémie aux IEC associés aggrave la néphrotoxicité des immunosuppresseurs Rofecoxib celecoxid excrétion de Pgu DFG rétention sodée

44 Anesthésie locale et loco-régionale
Emla  Bloc périphériques et tronculaires Blocs centraux :  l’hémostase et l’hémodynamique

45 Choix d’un antalgique Selon la résistance à un traitement antérieur
Selon l’intensité de la douleur (EVS,EN,EVA) Selon le profil évolutif de la douleur intermittente = à la demande continue = horaires fixes ou LP les 2 = fixe et à la demande Selon le contexte

46 « Le rein , c’est pas rien »
F. Ethuin, Meulan, 2002

47 Choix d’analgésique chez l’insuffisant rénal
on peut tout utiliser mais… nécessite une attention clinique particulière préférer les associations pour limiter les doses et les effets secondaires morphiniques...

48 Et ICAR :

49 « Le sage poursuit l’absence de douleur et non de plaisir »
Aristote Ethique à Nicomaque av JC