Pathologie des cancers du sein

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1 Pathologie des cancers du sein
Classification histopathologique Caractères histopronostiques Marqueurs biologiques Dr Xavier Sastre-Garau, Département de Biopathologie, Institut Curie, Paris

2 Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Histologie mammaire canal lobule Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

3 Histologie mammaire: canal
Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

4 Histologie mammaire: lobule
Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

5 Aspects marcroscopiques des cancers du sein
Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

6 Aspects macroscopiques des cancers du sein
Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

7 Classification histologique
Les cancers infiltrants - carcinome canalaire infiltrants 85% - carcinome lobulaire infiltrant 10% - carcinome médullaire 1% - carcinome mucineux 2% - autres types 3% Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

8 Carcinome canalaire infiltrant
Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

9 Carcinome canalaire infiltrant
Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

10 Carcinome lobulaire infiltrant
Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

11 Carcinome lobulaire infiltrant
Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

12 Carcinome lobulaire infiltrant
Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

13 Carcinome lobulaire infiltrant
Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

14 Perte de la E-Cadhérine dans les carcinomes lobulaires
Carcinome canalaire Carcinome lobulaire Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

15 Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Carcinome médullaire Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

16 Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Carcinome médullaire Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

17 Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Carcinome mucineux Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

18 Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Carcinome mucineux Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

19 Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Carcinome apocrine Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

20 Caractères histopronostiques
Taille Grade: différenciation, atypies, mitoses Embolies tumorales Statut ganglionnaire: méthodes d’analyse du ganglion sentinelle Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

21 Index histopronostique
Différenciation 1: > 75% de formation glandulaires 2: 10-75% de formations glandulaires 3: <10% de formations glandulaires Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

22 Carcinome bien différencié
Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

23 Carcinome bien différencié
Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

24 Carcinome peu différencié
Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

25 Index histopronostique
Pléomorphisme nucléaire 1: noyaux petits, réguliers, uniformes 2: noyaux modérément pléomorphes 3: noyaux atypiques et nucléolés Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

26 Index histopronotique
Index mitotique sur 10 champs consécutifs (X400) 1: de 0 à 10 mitoses 2 : de 11 à 22 mitoses 3 : > 22 mitoses Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

27 Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Index mitotique Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

28 Index histopronostique (Index de Nottingham)
Grade 1: score global = 3, 4 ou 5 Grade 2: score global = 6 ou 7 Score 3: score global = 8 ou 9 Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

29 Taux de survie sans métastase en fonction du grade histopronostique
Survival rate 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 24 60 120 180 240 300 grade I grade II grade III Survival rate 0.5 Time (months) Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

30 Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Embolies tumorales Lymphatiques ou veineuses Critères diagnostiques stricts En périphérie de la tumeur Valeur pronostique péjorative Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

31 Embolies lymphatiques
Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

32 Embolies lymphatiques
Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

33 Extension métastatique ganglionnaire axillaire
Terminologie TNM Taille Technique métastase pN1 > 2 mm standard micro métastase pN1mi 0.2-2 mm Métastase occulte pN0 (i+) < 0.2 mm immunohistochimie Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

34 Evaluation histopathologique des ganglions sentinelles axillaires
Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

35 Evaluation per-opératoire des ganglions sentinelles
Section médiane du ganglion Analyse microscopique d’une cryocoupe Si métastase: curage axillaire d’emblée Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

36 Evaluation histopathologique des GS
Analyse de 3 sections histo-logiques standard pour la détection de métastase ou micro-métastase immunohistochimie pour la détection des métastases occultes Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

37 Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Métastase occulte dans un GS axillaire Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

38 149 SN 74 patients Number of sections with immuno-labelled cells
Number of new positive cases successively disclosed at each level HES 20 / 74 150 m IHC1 23/149 7 / 74 IHC2 22/149 6 / 74 IHC3 23/149 1 / 74 IHC4 17/149 0 / 74 IHC5 15/149 1 / 74 IHC6 7 /149 Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris 107 / 894 (12%) 35 / 74 (47.3%)

39 Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Analyse des GS axillaires à l’aide de sections histologiques sériées et par immunohistochimie Test sensible La plupart des évènements détectés à l’aide de 3 sections Procédure adaptée à l’étude des étapes précoces de la dissémination tumorale Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

40 Analyse des GS axillaires série prospective de 879 cas
Métastases: % (127/879) Micro-métastases: 9.1% (80/879) Métastases occultes: 6.5% (57/879) Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

41 Taux de survie sans métastase en fonction du statut ganglionnaire
Survival rate 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 24 60 120 180 240 300 N - 1-3 N+ >3 N+ Survival rate 0.5 Time (months) Dr X Sastre-Garau, Institut CurieParis

42 extension métastatique précoce
Cancers du sein : extension métastatique précoce dans la moelle osseuse Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

43 Aspiration de la moelle en per-opératoire
Séparation des cellules mononuclées par gradient de densité Numération Cytospots (106 cellules/lame) Immuno-cyto-chimie Analyse microscopique Résultats (287 cas) ( ) Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

44 Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Mo 358 Mo 753 Métastases occultes Mo 381 Mo 695 Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

45 Cellules cytokératines positives de signification indéterminée (CK+)
Mo 817 Mo 817 Cellules cytokératines positives de signification indéterminée (CK+) Mo 728 Mo 728 Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

46 Extension ostéo-médullaire précoce
Taux de métastases occultes dans la moelle osseuse au moment du traitement initial des tumeurs mammaires de petite taille: 15.3% (44/287) Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

47 Comparaison entre le statut médullaire et le statut du GS axillaire
Ganglion sentinelle N° de cas Moelle osseuse p negative CK+ métastase occulte négatif 174 60 (34.5%) 89 (51.1%) 25 (14.4%) 0.5 métastase 53 24 (45.3%) 19 (35.8%) 10 (18.9%) micro métastase 22 9 (40.9%) 10 (45.5%) 3 (13.6%) Métastase occulte 25 11 (44.0%) 9 (36.0%) 5 (20.0%) 274 104 127 43 Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

48 L’extension métastatique ganglionnaire axillaire
n’est pas une étape nécessaire à l’extension métastatique ostéo-médullaire Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

49 Marqueurs biologiques en pathologie mammaire
Récepteurs aux oestrogènes Récepteur à la progestérone c-erb B-2 Prolifération (Ki67) Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

50 Récepteurs aux oestrogènes : méthode immunohistochimique
Dr X Sastre-Garau Institut Curie, Paris Carcinome lobulaire infiltrant

51 Récepteurs à la progestérone : méthode immunohistochimique
RP Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris Carcinome mucineux

52 Taux de prolifération (mib1)
Ki 67 Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

53 Amplification et surexpression de HER2
Définition de l’amplification génique Correlation entre amplification et surexpression: deux types d’analyses Stratégie pour détermination du statut HER2 Aspects pratiques et recommandations Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

54 HER2 oncogène, localisé en 17q21
Activation par amplification Surexpression protéique L ’oncogène HER2/neu appelé également ERBB2 est l ’un des oncogènes important du processus de tumorigenèse mammaire. Il est situé sur le bras long du chromosome 17 Il est activé dans 15 à 30% des cancers du sein. Son activation correspond à une amplification c ’est à dire la présence d ’un grand nombre de copies deHER2/neu dans le noyau des cellules tumorales. Il n ’a pas été décrit d ’autre processus d ’activation du gène HER2/neu en particulier pas de mutation ni de translocation L ’amplification s ’accompagne dans la très grande majorité des cas d ’une surexpression de la protéine Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

55 Détermination du statut HER2
Statut génomique → Statut du gène Hybridation in situ en fluorescence (FISH) Statut d’expression → Statut de la protéine Immunohistochimie (IHC) Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

56 Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Amplifications Duplications d’un gène ou d’un groupe de gènes (amplicon) en de multiples copies (généralement plus de 10), indépendamment des gènes adjacents Deux formes au niveau chromosomique: - double minutes (dm) MYCN in neuroblastoma - homogeneously staining regions (hsr) HER2 dans les cancers du sein Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

57 Caryotype d’un cancer mammaire
Amplification de HER-2: hsr FISH HER-2 hybridization on hsr hsr Document M. Muléris Caryotype d’un cancer mammaire Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

58 Les cellules tumorales sont souvent aneuploïdes…
Surtout dans les carcinomes de haut grade polyploïdies polysomies, monosomies translocations déséquilibrées Sur-représentations chromosomiques HER-2: 17q21.1 A. AURIAS A. Aurias Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

59 Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
FISH HER2 HER-2 cen 17 noyau métaphase cen 17 HER-2 Amplification de HER2 sur- représentation du chromosome 17 Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

60 Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Surexpression fortes secondaires à amplification Surexpression de la protéine HER2 Amplification du gène HER2 Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

61 Statut de HER2 et traitement anti-HER2
Seulement les amplifications de HER2 amplification conduisent à un haut niveau (>10x) de surexpression de la protéine HER2 Les sur-representations conduisent à un faible niveau (<3x) de surexpression de la protéine La cible du Trastuzumab est la protéine HER2 avec haut niveau d’expression (IHC 3+) La réponse au Trastuzumab des cancers mammaires avec faible niveau de surexpresison de la protéine HER2 n’est pas documentée  But: pour l’efficacité thérapeutique, détecter les haut niveaux de surexpression correspondant à une amplification génique Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

62 Stratégie pour l’analyse du statut de HER2 IHC ou FISH ?
IHC comme première étape IHC: technique fiable après calibration par la FISH Problèmes non résolus: - altération possible d’épitopes après fixation - artéfacts potentiels avec marquage non spécifique - intensité de marquage correspondant à une variable continue pouvant être difficile à répartir par classe - incomplete consensus on the rate of labeled cells Indications de FISH restreintes aux cas 2+ par IHC Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

63 IHC HER2: Recommandations
Standardisation des procédures de fixation et de préparation des sections histologiques Automatisation Calibration par la FISH Contrôles inclus dans toutes les analyses Règles d’interprétation Contrôles de qualité interne et externe (AFAQAP, UKNEQUAS) Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

64 Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Calibration de l’IHC Calibration de la procédure FISH contrôles positifs et négatifs systématiques Importance majeure du pH du tampon pour le dénaturation thermique (pH : 6) Forte dilution de l’anticorps primaire CB11 : 1/500 à 1/800 A0485 : 1/ 1500 à 1/2000 Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

65 Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Contrôles Négatif Canaux normaux Positif PAGET Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

66 Régles d’interprétation
Score Immunomarquage Herceptin® Pas de cellules marquée ou < 10% non 1+ Marquage faible et incomplet de >10% to 50-60% cellules no 2+ Marquage faible ou modéré mais complet et dans > 60% cellules Oui seulement si amplification prouvée par FISH 3+ Marquage fort et complet dans > 60% cellules oui Vincent-Salomon et al., 42:337-47, Histopathology, 2003 Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

67 Taux de positivité attendus comme contrôle de qualité interne
Canalaire < 2 cm to 15% > 2 cm 20 to 25% grade I 0% grade II 11% grade III 27% Inflammatoire Femme de moins de 35 ans Lobulaire < 5% De nombreuses études se sont intéressées à HER2 comme marqueur en oncologie mammaire. L ’ensemble des données publiées montre qu e HER2 est un marqueur de progression tumorale. Lobulaires En effet dans les cancers canalaires de moins de 2cm, la surexpression n ’est observée que dans 10 à 15% des cas , dans ceux de plus de 2cm, elle est de 20 à 25% Dans les formes de présentation clinique grave sein inflammatoire et cancer de la femme jeune, cette surexpression est observée dans au moins 30% des cas. De façon paradoxale dans les cancers in situ , la sure^pression est de 40% et de 90% dans les maladie de Paget. 30% Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

68 Surexpression forte de HER2 (+++)
Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris Amplification forte de HER2 (> 15 copies)

69 Surexpression modérée de HER2 (++)
La surexpression de l a protéineHER2 est spécifique des cellules tumorales. Il s ’agit d ’ une protéine trans-membranaire qui appartient à la famille du récepteur de l ’EGF qui participe à la transduction du signal mitotique et donc à la croissance tumorale. Elle représente la cible d ’u n traitement spécifique antiHER2. Amplification faible (8 – 10 copies) de HER2 ? Sur-representation sans amplification? Amplification forte mais altération de l’épitope ? Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

70 FISH pour la détermination du statut de HER2
Technique fiable - reproductibilité supérieure à celle de l’IHC - échecs identifiables - variable discontinue (résultat numérique) Plusieurs limitations: équipement onéreux pour l’analyse microscopique coût de l’analyse (135 €) plus élevé que celui de l’IHC Formation spécifique requise Deux indications en pratique: calibration de l’IHC détermination du statut de HER2 dans les cas IHC 2+ Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

71 Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
FISH HER2 Deux types de kits approuvés par la FDA - HER2 probe seule  numbre de copies de HER2 - mélange des sondes HER-2 + cen 17  taux entre HER2 / cen 17 copies Buts: dans les cas d’immunomarquage ambigue, (++), (1) distinguer amplifications et sur-representations (2) éliminer de potentiels artéfacts Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

72 Seuils pour un diagnostic d’amplification (littérature)
Variable: de ≥ 4 to ≥ 6 copies HER2 (≥ 2 à ≥ 3 HER-2/cen 17) La plupart des études: Kit HER2 : . 1-4 copies: Pas d’amplification . ≥ 5 copies: Amplification kit HER2/cen 17: . HER2/cen 17 ≤ 2.2: pas d’amplification . HER2/cen 17 >2.2 : Amplification  seuil bas et arbitraire, non basé sur un rationel genetique  des sur-representations peuvent être rapportées comme des amplifications Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

73 FISH HER2: recommandations
But: détecter de vraies amplifications conduisant à une surexpression forte - HER2: > 6 copies - HER2/cen 17: >3 Présence d’amas de signaux (hsr) signant l’amplification. Préciser le nombre de signaux de HER2 Vérifier le ratio HER2/cen 17 si 6-7 HER2 copies Garder des images pour contrôle de qualité Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

74 Trastuzumab® + chimiothérapie
Sélection des patientes pour le traitement anti-HER2 (Institut Curie ) IMMUNOHISTOCHIMIE (4697 cas) Pas de surexpression : 80 % Surexpression: 20% Forte (3+) 64% Modérée (2+) 36% FISH Amplification 40% 56% 8-12 copies 44% >15 copies Trastuzumab® + chimiothérapie Pas d’amplification 60% Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

75 Les carcinomes triple négatifs
Définition immunophénotypique RO- RP- ERBB2- Carcinome canalaire infiltrant de haut grade Types histologiques spécifiques Carcinome apocrine Carcinome lobulaire pléomorphe… Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

76 Les carcinomes de type basal-like
Un sous groupe des carcinomes « triple négatifs » Immunophénotype caractéristique Cytokératine 5/6 + ; EGFR + ; P53 + Carcinome canalaire infiltrant de haut grade Types histologiques spécifiques Médullaire BRCA1/2 associé Autres: sécrétoire, adénoïde kystique, myoépithélial… Indications thérapeutiques spécifiques ? Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

77 Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris
Carcinome médullaire RO Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

78 Taux de survie sans métastase en fonction du statut des RO
Survival rate 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 24 60 120 180 240 300 ER - ER + Survival rate 0.5 Time (months) Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris

79 Analyse histopathologique des cancers du sein Remarques générales
Forces Phénotype + immunophénotype à valeur pronostique et prédictive: Robustesse, simplicité, spécificité, coût minime Limites Les cancers triples négatifs, Extension systémique minime: maladie micrométastatique, Nouveaux marqueurs moléculaires pronostiques et prédictifs ? Dr X Sastre-Garau, Institut Curie, Paris