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« Les services de santé pour de vrai ». Normes Pratiques, culture professionnelle…. Fatoumata HANE Socio- anthropologue Enseignante chercheure à lUniversité

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2 « Les services de santé pour de vrai ». Normes Pratiques, culture professionnelle…. Fatoumata HANE Socio- anthropologue Enseignante chercheure à lUniversité de Ziguinchor IRD/INSERM

3 Précisons Accès aux soins ne signifie pas accès géographique ou financière mais elle est traitée en lien avec les contraintes liées à la pratique médicale dans des contextes éprouvés par le manque de ressources humaines et matérielles Et les effets de celles-ci dans les interactions en cours dans le champ sanitaire

4 Différentes légitimités interagissent. Les règles professionnelles de lorganisation du travail concourent à privilégier laccentuation des facteurs managériaux tandis que la multiplicité des spécialités médicales crée une multipolarité dans lorganisation des structures complexes de santé. Légitimité

5 Fonctionnement au quotidien des services de soins Postulat de base: les comportements des personnels de santé ne sont pas purement aléatoires mais sinscrivent dans des logiques récurrentes quil sagit didentifier. Par exemple: médecin qui évite certains services comme le PNT et qui dit « la tuberculose ne mintéresse pas, les malades sont sales, tristes. Quand tu les vois, tu nas même pas envie de les toucher », Lui cest un concepteur: « Dr Ordinateur » Ou encore ce professeur en médecine qui « flique » les malades et leurs accompagnants

6 Normes Pratiques Entre les normes officielles et les comportements effectifs, il y a les « normes pratiques ». Les normes pratiques sont définies comme des normes de fait, des normes latentes qui régissent les comportements des acteurs

7 Il suffit dévoquer limportance des décalages entre la formation très académique des soignants censée transmettre les normes professionnelles officielles et les conditions dexercice du métier qui sont sans rapport avec ce qui a été appris. Non préparés à affronter des malades réels dans des situations réelles dépourvus des outils diagnostiques et cliniques appris dans les manuels, les soignants débutants éprouvent « un choc de la réalité » générateur de frustrations profondes Décalage

8 Assez vite, nombre dentre eux baissent les bras ou simplement se protègent par la mise en place de barrières psychologiques ou comportementales entre les malades et eux mêmes. On pourrait parler dune « construction médicale de lindifférence » nécessaire à la survie du soignant dans un environnement difficile auquel il nest pas préparé. Construction médicale de lindifférence

9 Culture Professionnelle locale Il sagit dune « culture » cest-à-dire des représentations, des stratégies, des normes relativement partagées par les personnels de santé. Façon locale peu différente du modèle officielle tout en incorporant de nombreux éléments de celui-ci mais mêlés à des habitudes, des tours de mains correspondant à un savoir faire spécifique, des ajustements liés au site, au fonctionnement particulier de la structure, aux contextes….

10 Yow nopalul fi liguey bobu amou fi Décrivons une journée ordinaire passée aux côtés des infirmières et des aides dun service hospitalier. Pendant que les médecins font les visites, elles sont dans leur bureau. Elles y arrivent souvent vers neuf heures ; une fois quelles se sont changées, elles vont prendre le petit déjeuner. Certaines discutent, dautres somnolent ou encore vont voir leurs amies et collègues dautres services.

11 Entre 10h30 et 11h, les compresses sont découpées, les cotons mis en boule et stérilisés dans la poupinel qui avait auparavant servi à réchauffer les sandwichs. Entre temps passe le vendeur de cacahuètes ; quelquun du groupe en achète et les pose sur la table à coté des compresses ; on mange, on continue à discuter jusquà larrivée de la cousine dune des infirmières pour présenter sa marchandise (sacs, chaussures et autres articles). Linfirmière appelle alors ses collègues et stagiaires des autres services, on essaie, on marchande. Une journée ordinaire

12 Plus tard, passera le marchand de poisson. Outre que lon se demande comment font toutes ces personnes font pour échapper au contrôle (alors quà certaines heures, laccès aux différents services de lhôpital est interdit aux visiteurs), on constate donc que ces personnels de santé consacrent très peu de temps à leur activité professionnelle. Certains dentre eux pouvant pratiquement ne rien faire jusquà la fin de leur service. Ce constat appelle néanmoins une autre remarque : le bureau des infirmières constitue un lieu de socialisation professionnelle et extra- professionnelle important. Ils sont le lieu de socialisation professionnelle et sociale, dont la fréquentation constitue un moyen pour sintégrer au groupe : quils soient professionnels ou non, les soignants qui ne participent pas aux sociabilités sont très vite marginalisés Une journée ordinaire

13 La Délégation des tâches comme principe dorganisation des soins Mode de fonctionnement des structures de santé cest le confiage des tâches à des catégories subalternes Médecin délègue à linfirmer les prescriptions, les consultations, linfirmier délègue aux aides soignants, les brancardiers délèguent aux accompagnants…

14 Que délègue t- on et à qui? La délégation des tâches a ses propres règles : on ne délègue pas tout, on ne délègue pas à nimporte qui. La délégation des tâches dépend de la capacité dun personnel de santé à négocier lexercice de tâches au quotidien. Ce principe de délégation de tâches crée de nouvelles fonctions au bas de la hiérarchie.

15 Ce décalage des fonctions vers le bas saccompagne souvent de la banalisation des actes médicaux, dont la conséquence est une sur-valorisation des fonctions du personnel communautaire. Déléguer

16 Effets sur les interactions Nivellement des pratiques par le bas Confusion des tâches et des rôles: « doctorisation » de tous ceux qui portent une blouse Emiettement des statuts Dilution des responsabilités Difficultés dappliquer des sanctions = impunité Impunité aussi entrainée par les modes de recrutement

17 Exemple A. N. était un jeune qui se traitait dans le centre de santé depuis plus de trois mois. Chaque jour il se présentait pour prendre ses médicaments. Mais il était tout le temps essoufflé et le responsable de traitement estimait que cétait dû au fait quil faisait quelques kilomètres à pied, ce qui le fatiguait. Devant la persistance de cet essoufflement et des oedèmes aux pieds qui étaient interprétés comme des effets secondaires des antituberculeux, il lui donna de la vitamine B en plus. Exemple

18 Son état ne saméliorant pas, il lui demanda de faire une radio, ce quil fit quelques jours plus tard. La radio fut présentée au médecin chef qui décida de lhospitalisation de A.N. pour un problème cardiaque. Après deux jours, son état saggravait et nécessitait une référence à lhôpital. Mais le jour où il devait être évacué, il fallut dabord attendre la fiche du médecin, quil obtint en fin de matinée, puis que la famille rassemblât largent nécessaire pour payer le transport, lambulance nétant pas disponible. Quelques heures avant son transfert, il commença à avoir des convulsions. Exemple

19 La responsable de traitement était désemparée, elle appela le major qui demanda au réanimateur de venir avec un masque à oxygène. Celui-ci voulut dabord sassurer que les examens de crachats étaient bien négatifs avant de le lui poser, par peur de la contamination. Il traîna les pieds et arriva bien une demi heure après, alors que son service était quasiment accolé à lunité de traitement. Il neut jamais le temps de poser le masque car le patient mourut. Exemple

20 MAIS…. Des cercles vertueux existent encore Les cercles vertueux peuvent être perçus à travers un ou des groupes organisés autour de valeurs communes de moralité, de fidélité à léthique et à la déontologie ou bien autour dobjectif précis réunissant des agents divers, se situant à des niveaux de responsabilités différents.

21 En effet dans les comportements, la conception quils ont de leur mission, les raisons qui les ont conduits à choisir le métier, leur souci de rigueur et de rentabilité, leur dévouement et leur disponibilité, les idées convergentes quils développent dans des entretiens séparés, font quon peut classer trois ou quatre agents dans un cercle vertueux. Au total, les établissements de santé se présentent comme des espaces qui ont fait lobjet dune infiltration profonde et généralisée de pratiques culturelles propres à lenvironnement social, pratiques qui cohabitent avec les normes hospitalières officielles, le plus souvent sous le mode dune apparente et courtoise coexistence pacifique. Des cercles vertueux existent encore


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