Par Chrysanthi Psyharis R2 CORE – octobre 2012

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1 Par Chrysanthi Psyharis R2 CORE – octobre 2012
ITSS Par Chrysanthi Psyharis R2 CORE – octobre 2012

2 Plan Épidémiologie Définitions Questionnaire Facteurs de risque
Examen Physique Dépistage Les différents ITSS Counseling

3 Épidémiologie Chlamydia est la plus fréquente des ITSS à déclaration obligatoire Groupe le plus touché : filles de 15 à 24 (>1% par année) Gonorrhée en augmentation au Québec ♂ > ♀ Augmentation importante chez filles de 15 à 19 ans

4 Définitions Période de latence (période fenêtre)
Délai entre l’acquisition de l’infection et le moment où les analyses biomédicales permettent de détecter l’infection Possibilité de transmettre l’infection durant cette période Sert à savoir le moment idéal pour dépister Peut servir à interpréter le résultat chez ceux qui ont une faible probabilité de venir pour un deuxième rendez-vous

5 Définitions Période d’incubation
Délai entre acquisition de l’infection et l’apparition des symptômes Peut être plus longue que la période de latence

6 Cas clinique… Amélie,18 ans, se présente à la clinique pour un dépistage ITSS car elle a un nouveau partenaire. Quels éléments recherchez-vous au questionnaire? À l’examen physique? Quels ITSS dépisterez-vous et commentÉ

7 Questionnaire - Généralités
Raison de consultation Âge Atcd ITSS Dernier dépistage Atcd pertinents / allergies Rx / GPA Vaccin hépatite B / Gardasil Antibiotiques dans les 4 dernières semaines

8 Questionnaire – Hx sexuelle
Orientation Hétéro / homo / bi Type de relations Oral / génital / anal Méthode contraceptive Utilisation du condom – fréquence DDM – explorer possibilité de grossesse Dernier Pap test

9 Questionnaire – Fx de risque
Partenaires multiples? Nombre dans dernière année? Dernier mois? Contact avec ITSS? Suspecté? Date du contact Drogues IV? Tatouage? Perçage? Transfusion? Immigrant? Voyage? Prostitution? Prison?

10 Questionnaire – Symptômes
Écoulements Urétral / vaginal / anal Prurit Pubien / vulvaire / anal Dysménorrhée Douleurs abdo Dyspareunie Spotting

11 Questionnaire – Symptômes
Brûlements mictionnels / dysurie / pollakiurie Mal de gorge Lésions cutanées / génitaux Gonflements articulaires Jaunisse Symptômes systémiques

12 Facteurs de risque < 25 ans
Contact sexuel avec une personne infectée Nouveau partenaire ou plus de 2 partenaire dans la dernière année Monogamie en série Pas de méthode contraceptive de type barrière

13 Facteurs de risque Travailleur ou client de l’industrie du sexe
Avoir recours au sexe pour subvenir à ses besoins : argent, drogues, abri, nourriture Être sans-abris Partenaires anonymes Victime d’agression/abus sexuel

14 Facteurs de risque Atcd d’ITSS Utilisation de drogues IV ou IN
Consommation de substances comme ROH ou drogues psychoactives – surtout si combiné avec des relations sexuelles Pratiques sexuelles à risque : partage de jouets, relations avec échanges sanguins (sadomasochisme inclus)

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18 Examen Physique - ♀ Gorge Pubis Vulve Vagin Col Utérus Annexes
Téguments Adénopathies inguinales

19 Examen Physique - ♂ Gorge Pubis Pénis Testicules Prostate Anus
Téguments Adénopathies inguinales

20 Dépistage Demander les tests nécessaires selon les facteurs de risques et les demandes du patient q6mois ou plus souvent chez ceux avec plusieurs facteurs de risques

21 Dépistage Dépistage vs culture gonorrhée et chlamydia
Site de prélèvement selon Sx Prise de sang : VDRL, VIH, hep C, hep B On peut vérifier le statut immun à hep B Herpès Analyse et culture d’urine Culture vaginale si suspicion de vaginite pH / KOH / visualisation au microscope

22 …Cas clinique 2 semaines plus tard, vous recevez un résultat positif pour chlamydia. Vous appelez Amélie pour l’informer et lui prescrire le traitement Que donnez-vous comme traitement? Elle se demande pourquoi doit-elle prendre des antibiotiques, si elle n’a pas de symptômes. Que répondez-vous?

23 Chlamydia Bactérie gram négatif intracellulaire Transmission
Chlamydia trachomatis Nécessite prélèvement de cellules Transmission Contact sexuel Vertical – lors de l’accouchement

24 Chlamydia Symptômes chez la femme Asymptomatique (majorité)
Cervicite mucopurulente (présentation principale) Saignement vaginal post-coïtarche endométrite – salpingite – péritonite Urétrite Bartholinite Conjonctivite Péri-hépatite – syndrome de Fitz-Hugh-Curtis

25 Chlamydia Symptômes chez l’homme Asymptomatique Urétrite Épididymite
Prostatite Proctite Conjonctivite

26 Chlamydia Complications Infertilité Grossesse ectopique
Maladie inflammatoire pelvienne (PID) Douleurs pelvienne chronique

27 Chlamydia Diagnostique Prélèvement Période de latence
Par culture ou PCR Prélèvement ♀ : endocol ♂ : urinaire – 10 premiers cc pour avoir des cellules urétral Période de latence 2 semaines Période d’incubation 2 à 5 semaines

28 Chlamydia Grossesse Symptômes chez nouveau-né
Dépistage en début de grossesse Risque de rupture prématurée des membranes Risque d’endométrite post-partum Risque pour le nouveau-né Symptômes chez nouveau-né Conjonctivite – vers 1 à 3 sem Pneumonie atypique – vers 2 à 3 mois

29 Chlamydia Traitement : Antibiotique unidose (code K)
Azithromycine – 1g (4 co) x 1 Autres options : Doxycycline – 100 mg bid x 7j Ofloxacin 300 mg bid x 7j Grossesse ou allaitement – Amoxil 500 mg tid x 7j

30 Chlamydia Traitement : Traite également de partenaire (code L)
Tous ayant eu contact dans les 60 derniers jours ou le dernier seulement si cela remonte à plus de 60 jours Rechercher d’autres ITSS (gonorhée) Abstinence pour 7 jours post-tx Éducation et prévention

31 Chlamydia MADO Suivi: Dépistage 6 mois après l’infection initiale pour réinfection possible chez tous Contrôle 4-6 sem post traitement (par PCR) si: Grossesse Symptômes persistent Réinfection possible Problèmes d’observance possible Échec antérieur au traitement

32 Gonorrhée Diplocoque gram négatif Transmission Neisseria gonorrhea
Contact sexuel Vertical – lors de l’accouchement

33 Gonorrhée Symptômes chez la femme Asymptomatique (surtout)
Cervicite muco-purulent (signe le plus fréquent à EP) salpingite Urétrite Bartholinite

34 Gonorrhée Symptômes chez l’homme Urétrite – dysurie avec écoulement
Épididymite Rarement asymptomatique

35 Gonorrhée Symptômes chez les 2 sexes Proctite – surtout homosexuels
Infection du pharynx Gonococcémie, arthrite

36 Gonorrhée Complications Infertilité Grossesse ectopique
Maladie inflammatoire pelvienne (PID) Douleurs pelvienne chronique Gonococcémie Arthrite septique

37 Gonorrhée Diagnostique Prélèvement
Par culture/coloration de gram si sympto Par PCR si asympto Prélèvement ♀ : endocol ♂ : urinaire/urètre Gorge Anus Sang Liquide synovial

38 Gonorrhée Période de latence Période d’incubation 1 semaine
2 à 7 jours

39 Gonorrhée Grossesse Symptômes chez nouveau-né
Dépistage en début de grossesse Salpingite, douleurs pelviennes Avortement septique Gonococcémie Symptômes chez nouveau-né Ophtalmie néonatale gonococcique Prophylaxie universelle avec érythromycine Septicémie

40 Gonorrhée Traitement : Antibiotique unidose (code K)
Si uréthrale, endocervicale ou anale Cefixime – 800 mg x 1 Ceftriaxone – 250 mg IM x 1 Si allergie au céphalo – azithromycine 2g x 1 Si pharyngé Toujours traiter pour la chlamydia également, même si labo négatif Grand risque de co-infection

41 Gonorrhée Traitement : Traite également de partenaire (code L)
Tous ayant eu contact dans les 60 derniers jours ou le dernier seulement si cela remonte à plus de 60 jours Rechercher d’autres ITSS Abstinence pour 7 jours post-tx Éducation et prévention

42 Gonorrhée MADO Résistance possible aux céphalosporines et donc il est important d’obtenir une culture de contrôle 1-2 semaines post-tx Dépistage 6 mois après l’infection initiale pour réinfection possible chez tous

43 Gonorrhée Suivi: Contrôle 1-2 sem post traitement plus important si:
Grossesse Symptômes persistent Réinfection possible Problèmes d’observance possible Échec antérieur au traitement Infection pharyngée

44 Cas clinique… Julie, 22 ans, se présente au SRV pour des ‘petits bobos’ ayant apparus à la région génital depuis 2 jours Quels questions lui poserez-vous? Quels diagnostiques sont à considérer?

45 Herpès Herpès virus hominis ou herpès simplex
Type 1 – classiquement oral Type 2 – classiquement génital Intracellulaire obligatoire Nécessite prélèvement dans ulcération Transmission Contact direct Sécrétions orales Sécrétions génitales

46 Herpès Évolution Condition chronique Primo-infection Récurrences
Excrétions asymptomatiques – contagiosité et transmission principale Condition chronique

47 Herpès Primo-infection
Épisode la plus symptomatique et la plus longue associé avec des symptômes systémiques Peut être asymptomatique Incubation de 2 à 7 jours Lésions cutanées douloureuses au niveau génital associées à des adénopathies douloureuses Vésicules sur fond érythémateux → ulcérations → croûtes Lésions durent 1 à 3 semaines

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49 Herpès Primo-infection Peut s’accompagner de: Dysurie
Rétention urinaire Pertes vaginales abondantes, si infections vaginales Symptômes systémiques – fièvre, malaises Pharyngite Lésions extra-génitales Complications neurologiques – comme encéphalite

50 Herpès Récurrences Réactivation du virus – les Ac circulants me sont pas protecteurs Fréquence variable Souvent précédées de prodrome – picotements, brûlures Vésicules durent quelques jours Douleurs moins sévères que la primo-infection Peu ou pas de symptômes systémiques

51 Herpès Complications Récurrences Détresse psychologiques
Cofacteur dans la transmission du VIH

52 Herpès Diagnostique Prélèvement Période de latence
Par culture ou PCR Sérologie type 1 vs type 2 par en dépistage Prélèvement Au niveau d’une lésion active ulcérée Période de latence 6 à 12 semaines Période d’incubation 2 à 5 semaines

53 Herpès Grossesse Primo-infection peut causer avortement spontané ou accouchement prématuré Traitement antiviral à partir de 36 semaines de grossesse en prévention Risque d’infection du nouveau-né si vésicules présentes à l’accouchement Virémie, lésions cutanées, encéphalite, pneumonie Césarienne si lésions actives

54 Herpès Traitement : Non curatif Antiviraux :
Diminuer sévérité et durée des épisodes Primo-infection : famcyclovir 250 mg tid x 5j valcyclovir 1g bid x 10j Récurrences : famcyclovir 125 mg bid x 5j valcyclovir 1g die x 3j ou 500 mg bid x 3j

55 Herpès Traitement : Prophylaxie
Plus de 6 récurrences par années/ lésions sévères/ diminution de la qualité de vie Valcyclovir 500 mg die ou 1g die (si plus de 9 épisodes par année) Hospitalisation si rétention urinaire, atteinte systémique importante ou immunosuppression Explications et support Importance du condom pour éviter transmission

56 Syphilis Spirochète – bactérie Transmission Treponema pallidum
Contact direct – génital, anal, oro-génital, avec des lésions Vertical Contact indirect – ex: jouets sexuels Sang/produits d’injection

57 Syphilis Évolution en plusieurs stades
Maladie chronique (si non traité) caractérisée par des périodes d’activité clinique suivies de périodes sans évidence clinique d’infection Stades: Primaire Secondaire Latence Tertiaire La première année d’infection inclut 1°, 2° et le début de la latence

58 Syphilis Syphilis primaire Incubation de 3 à 90 jours (majorité 3 sem)
Chancre unique et indolore (surtout) Ulcération induré avec contours bien définis Au site d’inoculation Génital, anal, buccal Très souvent inaperçu Guérit en 3 – 6 semaines Adénopathie satellite, ferme, indolore, mobile Période la plus contagieuse

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60 Syphilis Syphilis secondaire
2 – 12 semaines après le chancre (parfois des mois) Lésions cutanées Pouvant toucher les paumes et les plantes Surtout maculo-papulaire Lésions muqueuses, condylomata lata, uvéite, rétinite, méningite, alopécie Symptômes généraux de type grippale Dure 3 – 12 semaines

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62 Syphilis Syphilis latente Asymptomatique Sérologies positives
Faible risque de transmission Possibilité de réactivation et progression de la maladie Tôt : acquis dans dernière années Tard: acquis il y a plus d’un an

63 Syphilis Syphilis tertiaire 5 – 30 ans post-chancre (généralement)
Atteinte multisystémique Neurosyphilis Démence, vertige, changement de personnalité, trouble de démarche, … Syphilis cardio-vasculaire Anévrisme de l’aorte ascendante, régurgitation aortique Gommes syphilitiques Peau, os, organes Ulcération ou granulomateux

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65 Syphilis Diagnostique Difficile à mettre en évidence la spirochète
Pas de gram, ni de culture possible Microscopie à fond noir si prélèvement sur lésion Peu disponible Surtout sérologique PL pour analyse du LCR si présence de symptômes neurologiques ou manque de réponse sérologique au tx

66 Syphilis Période de latence Période d’incubation Jusqu’à 6 semaines
Primaire: 3 à 90 jours Secondaire: 2 semaines à 6 mois Tertiaire: 1 an à plus de 20 ans

67 Syphilis Sérologies 1- VDRL 2- recherches anticorps anti-tréponémique
Bonne sensibilité, mais faible spécificité FP : tuberculose, malaria, lèpre, scarlatine, collagénose comme le lupus, drogues IV Positif dans 99% des syphilis 1° et 2° Positif dans 70% des syphilis 3° 2- recherches anticorps anti-tréponémique À faire si le VDRL revient positif FTA-abs (Fluorescent treponema antibody absorption test) Positif dans 85% des syphilis 1° Positif dans 99% des syphilis 2°

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69 Syphilis Grossesse Dépistage en début de grossesse
Répéter dépistage à 28 semaines si: Suspicion d’exposition Comportements à haut risque Partenaire ayant beaucoup de facteurs de risque Risque de syphilis congénital 40% des grossesses chez femmes avec syphilis non traité donne des mort-nés

70 Syphilis Symptômes chez nouveau-né MADO Rhinorrhée Hépatosplénomégalie
Adénopathies Lésions peau / muqueuses Pneumonie Ostéochondrite Thrombocytopénie / anémie hémolytique MADO

71 Syphilis Traitement : Antibiotique – benzathine pénicilline G (Bicillin L-A) 2,4 millions d’unités IM Si dans la première année de l’infection : une seule dose Si phase latente tardive ou tertiaire : q1sem x 3 Si allergie : désensibilisation ou doxycycline 100 mg bid pour 14 à 28 jours Référer patientes enceintes chez un spécialiste Peut avoir réaction de Jarish-Herxheimer : atteinte fébrile aigue dans les heures post-injection qui se résolve en 24 h

72 Syphilis Traitement : Réponse du traitement est évalué selon la clinique et la diminution de valeur du VDRL Suivi post traitement nécessaire par dosage de VDRL: 3, 6 et 12 mois – si durant première année d’infection 6, 12 et 24 mois – si latent tardif ou tertiaire Dépistage de partenaires Temps de recul dépend du stade de syphilis

73 Syphilis Suivi: Dépistage 6 mois après l’infection initiale pour réinfection possible chez tous Contrôle 4-6 sem post traitement (par PCR) si: Grossesse Symptômes persistent Réinfection possible Problèmes d’observance possible Échec antérieur au traitement

74 Condylomes Virus des papillomes humains Transmission
Plusieurs génotypes – surtout 6 et 11 (faible risque oncogène) Transmission Contact directe Peut infecter les régions non couvert par un condom Incubation de quelques semaines à quelques années

75 Condylomes Symptômes chez la femme Asymptomatique
Cytologie annuelle anormale Lésions verruqueuses au niveau de la vulve, du vagin, de l’anus Indolore, prurit possible 3 stades: Clinique: lésions Sub-clinique: lésions non visible Latent: réactivation future possible

76 Condylomes Symptômes chez l’homme Asymptomatique
Lésions verruqueuses au niveau génital ou anal

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78 Condylomes Complications Diagnostique
Potentiel oncogène au col de l’utérus et du tractus génital bas Diagnostique Inspection Acide acétique Biopsie Pap test Colposcopie

79 Condylomes Période de latence Période d’incubation
Variable, peut être très longue Période d’incubation 1 à 8 mois

80 Condylomes Grossesse Symptômes chez nouveau-né
Sans conséquences en générale Risque d’obstruction mécanique Symptômes chez nouveau-né Papillomatose des voies respiratoires Condylomes acuminés – vers 1-2 ans

81 Condylomes Traitement : Pas de traitement curatif Traitement local
Podofilox (Condyline, Wartex) – bid 3 jours/sem x 6 Imiquimod (Aldara, Vyloma) Cryothérapie : azote liquide – répéter au besoin Laser Conisation Cytologie pour suivi si au niveau du col Haut risque de récurrence

82 Hépatite B Infection virale hépatique Transmission
Sanguin – drogues IV, tatouage, accidentel Sexuelle – oral, vaginal, anal Morsure humaine Périnatale Virus contenu dans sang, salive et sécrétions génitales

83 Hépatite B Phase aiguë Durée de quelques semaines
Asymptomatique chez plus de 50% des adultes et 90% des enfants Début insidieux avec : anorexie, nausées, malaise abdominal diffus, ictère, selles pâles, urines foncés

84 Hépatite B Porteur chronique 90 % des enfants infectés à la naissance
Persistance du HbsAg pour plus de 6 mois 90 % des enfants infectés à la naissance 30 % des enfants infectés entre l’âge de 1 et 5 ans 10 % des enfants plus âgés et des adulte

85 Hépatite B Complications
Phase aiguë : hépatite fulminante (moins de 1%) Porteur chronique : cirrhose (15 à 25% des cas) peut se compliquer d’un carcinome hépatocellulaire

86 Hépatite B Diagnostique Période d’incubation Prise de sang
45 à 180 jours (60 – 90 en moyenne)

87 Hépatite B

88 Hépatite B MADO Traitement:
En aigu : réhydratation et correction de tous désordres électrolytiques Possibilité de traitement en chronique avec interférons

89 Hépatite B Prévention Vaccination chez tous les enfants dans PIQ
Vaccination de population à risque non immun Enseignement – aiguilles, condoms Aviser patients atteints de ne pas faire de dons de tissues ou de sang Chez patients atteints, éviter dommage hépatique supplémentaire Vaccin hépatite A Éviter ROH et médicaments hépatotoxique Vaccin pneumocoque si cirrhose Suivi régulier

90 Hépatite C Infection virale hépatique Transmission
Sanguin – drogues IV, tatouage, piercing, accidentel Sexuelle (risque faible) Transfusion Accouchement – 5% si VIH – et 15% si VIH +

91 Hépatite C Présentation clinique Durée de l’infection
90% sont asymptomatique Fatigue, anorexie, malaises généraux Ictère (rare) Durée de l’infection Variable 15 % - guérison sans traitement dans les 6 premiers mois suivant l’infection. Après 6 mois l’infection est présente à vie, à moins d’un traitement antiviral

92 Hépatite C Complications Infection chronique du foie – 85%
Cirrhose - 20 – 50% des porteurs chroniques Risque de carcinome hépatocellulaire Hépatite fulminante (rare)

93 Hépatite C Diagnostique Période d’incubation Prise de sang
Détection de anti-VHC Période d’incubation 2 semaines à 6 mois (6 – 9 semaines en moyenne)

94 Hépatite C MADO Traitement:
En aigu : réhydratation et correction de tous désordres électrolytiques Chez porteurs avec risque élevé de cirrhose : interféron pégylé et ribavirine

95 Hépatite C Prévention Enseignement – aiguilles, condoms
Aviser patients atteints de ne pas faire de dons de tissues ou de sang Chez patients atteints, éviter dommage hépatique supplémentaire Vaccin hépatite A et B Éviter ROH et médicaments hépatotoxique Vaccin pneumocoque si cirrhose Suivi régulier

96 VIH Infection virale Transmission
Sanguin – drogues IV, tatouage, piercing, accidentel Sexuelle – anal ou vaginal (plus haut risque chez la personne pénétrée) et oral Transfusion In utero si pas d’antirétroviraux chez mère Allaitement

97 VIH Présentation clinique Durée de l’infection
Syndrome de séroconversion possible Fièvre, adénopathies, céphalées, myalgies, éruption cutanée, mal de gorge Longue période asymptomatique jusqu’au développement d’immunodéficience (sida) Durée de l’infection À vie

98 VIH Complications Infections ou cancers opportunistes Anémie
Thrombocytopénie Effets secondaires associés aux antirétroviraux

99 VIH Diagnostique Période d’incubation Période de latence
Prise de sang Détection d’anticorps contre VIH Période d’incubation Infection primaire : 2 à 6 semaines Sida : des années – variable entre patients et affecté par la prise d’antirétroviraux Période de latence 3 mois (95 – 97%) et 6 mois (99%)

100 VIH Suivi MADO seulement si dons de sang ou tissues Traitement:
Charge virale Décompte des lymphocytes CD4 MADO seulement si dons de sang ou tissues Traitement: Triple thérapie avec antirétroviraux Prévention de maladies opportunistes chez patients immunodéficients

101 VIH Association avec hépatite C Prévention
Enseignement – aiguilles, condoms Aviser patients atteints de ne pas faire de dons de tissues ou de sang Antirétroviraux pendant grossesse et accouchement Offrir vaccin hépatite A et B

102 Counselling Très important en pré-test et en post-test selon le résultats Toujours faire du counseling de prévention chez ceux ayant des facteurs de risques

103 Counselling Pré-test Facteurs de risque
Consentement libre et éclairé au dépistage Recherche de facteurs pouvant affecter une intervention Prévention Importance de venir à la visite de suivi

104 Counselling Post-test
Revenir sur visite antérieure et facteurs de risque Prévention Si négatif Expliquer la signification du résultat et les limites du test Évaluer possibilité de FN Évaluer le besoin de dépistage périodique Si positif Expliquer la signification du résultat, de l’infection et du traitement Interventions préventives chez les partenaires Prévoir suivi / ressources