Thrombopénie provoquée par l’héparine (HIT)

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1 Thrombopénie provoquée par l’héparine (HIT)
Par Chrysanthi Psyharis R2 Journal Club – Août 2012

2 Plan Généralités Épidémiologie Types Manifestations Diagnostique
Prévention Traitement

3 Généralités Thrombocytopénie est une complication bien connue de la thérapie à héparine 2 types de thrombocytopénie Type 1 – chute légère des plaquettes dans les 2 premiers jours – retour à la normale sans arrêt de l’héparine – non-immun; dû à l’effet directe de l’héparine sur l’activation plaquettaire – pas de conséquence clinique – pas de traitement nécessaire Type 2 (HIT) – à suivre

4 Épidémiologie 0,2 à 5 % de ceux ayant une exposition à l’héparine d’au moins 4 jours Quatre facteurs de risques principaux : Durée du traitement Héparine non-fractionnée (vs bas poids moléculaire) Patients chirurgicaux (vs médicaux) ♀ Pas de dose minimal nécessaire pour amener une thrombocytopénie

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6 Type 2 – Patho Processus immune impliquant la formation d’anticorps contre le complexe facteur plaquettaire 4 – héparine

7 Manifestations cliniques
Baisse plaquettaire de > 50% En moyenne autour de Rarement < Entre 5 et 10 jours suivant le début du traitement (surtout) Peut débuter plus tôt chez des patients ayant eu traitement dans les mois (1 à 3) précédent et ayant encore des Ac en circulation) Rarement après 2 semaines de traitement

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9 Manifestations cliniques
Thrombose Conséquence clinique principale Via la relâche de pro-coagulants par les plaquettes activées Surtout veineux TPP (MI > MS) et embolie pulmonaire principalement Peut avoir : gangrène secondaire à TPP ou thrombose de sinus cérébral Parfois artériel AVC, infarctus du myocarde, ischémie aigue d’un membre , infarctus rénal/mésentérique

10 Manifestations cliniques
Nécrose de la peau Au site d’injection de l’héparine Indique la présence d’anticorps héparine dépendant Surtout des régions riche en gras, comme l’abdomen Érythème → purpura et hémorragie → nécrose

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13 Diagnostique Toujours suspecter un HIT dans les cas suivants chez un patient sous traitement avec héparine: Début de thrombocytopénie sans explication autre Thrombocytopénie associé à thrombose veineuse ou artérielle Diminution de 50% ou plus dans décompte plaquettaire, même si valeur demeure encore normale Lésions nécrotiques aux sites d’injections Réaction systémique aigue post bolus d’héparine IV

14 Diagnostique Initialement sur une base clinique – FSC
Plusieurs tests sont disponibles pour détecter la présence d’anticorps à héparine On peut calculer un probabilité pré-test de HIT en attendant les résultats de test diagnostique

15 Probabilité pré-test

16 Prévention Utilisation d’héparine à bas poids moléculaire, lorsque approprié Surtout en post-op Début précoce de coumadin pour tenter d’utiliser l’héparine pour moins de 5 jours Chez les patients ayant besoin d’anticoagulation à long terme

17 Traitement Cesser toute exposition à l’héparine
Inscrire au dossier ‘allergie’ à l’héparine Débuter un anticoagulants alternatifs à cause de risque de thrombose qui persiste Danaparoid – Orgaran Lépirudine – Refludan Argatroban – Novastan Fondaparinux – Arixtra Transfusions de plaquettes est une contre-indication relative, car augmentation risque thrombotique Peut être considérer si saignement actif

18 Traitement Initiation de coumadin uniquement lorsque:
Anti-coagulation efficace avec agent alternatif ET Plaquettes > Minimum de 5 jours de traitement combiné Jamais comme traitement initial d’un HIT risque de gangrène de MI chez patient avec TPP par diminution rapide de protéine C Débuter à dose ≤ 5 mg/jour pour éviter chute trop rapide de protéine C Traiter pendant 2 à 3 mois, car risque thrombotique élevé dans les 30 jours après un HIT

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20 Considérations spécifiques
L’argatroban est mieux que le danaparoid en insuffisance rénal. Danaparoid chez les femmes enceintes.

21 Utilisation d’héparine ensuite
Traitement de 2 – 3 jours devrait être sécuritaire, dû au délai nécessaire pour former des anticorps À considérer: S’assurer de ne pas avoir d’anticorps de présent en début de traitement (dure généralement moins de 100 jours) Uniquement autour d’une procédure opératoire avec alternative autre en pré-op et post-op Seulement de l’héparine non fractionné, car demi-vie moins longue et réversible complètement par la protamine