L’inflitration stéroïdienne de l’épaule et du genou

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1 L’inflitration stéroïdienne de l’épaule et du genou
par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 16 mai 2012

2 Plan Corticostéroïdes et anesthésiants locaux
Indications et techniques d’infiltration Articulation glénohumérale Genou

3 Corticostéroïdes

4 Rôles Suppression de l’inflammation
Suppression des exacerbations (flare) Inhibition du cycle dommage-réparation Protection du cartilage Analgésie 1) baisse de l’expression des cytokines inflammatoires 2) pathophysio de l’OA peut comprise : essai erreur 3) pas prouvé 4) promotion du surfactant 5) inhibe relache d’agents chimiques (glutamate, substance p et chondroitin) 5)

5 Courte-action Hydrocortisone acétate (celestone) Durée 6 jours
5 x moins puissant que les agents d’action intermédiaire Injection superficielle (peau)

6 Action intermédiaire Triamcinolone actonide Durée 2-3 semaines Kenalog
Grosses articulations Bourses

7 Anesthésiques locaux

8 Rôles Analgésie Diagnostic Dilution Distension confiance
si incertain, petite qtté d’abord répandre cortico pas dans les entheses

9 Agents utilisés Ne pas ajouter d’adrénaline Lidocaine hydrochloride
Action en quelques secondes Effet 30 minutes Marcain (buvicaïne) Action en 30 minutes Effet 8 heures Surtout utilisé pour le rachis

10 Effets secondaires

11 Exacerbation post-injection
Surtout tissus mous Articulation Synovite transitoire (raideur) Infection Précipitation (augmentée par préservatifs des bouteilles multidoses)

12 Atrophie sous-cutanée et dépigmentation
Superficiel Peau foncée Atrophie Apparition en 1-4 mois Disparition en 6-24 mois ? :diminué si on ne laisse pas le liquide reflouer dans la seringue

13 Saignements et échymoses
Pression ferme post retrait de l’aiguille Médicaments Coumadin Asa AINS Anti-plaquettaires

14 Craie et calcifications
Signification clinique inconnue Calcifications Aucun effet délétère

15 Arthropathie stéroïdienne
Non respect de l’intervalle de 3-4mois entre les injections (consensus) Cas d’ostéonécrose : doses énormes

16 Rupture et atrophie tendineuses
Diminué par retrait de l’aiguille si résistance Controversé

17 Retard de guérison Tissus mous

18 Sepsis Complication la plus crainte 1/17 000-62 000 Bilan FSC CRP, VS
Hémocultures

19 Dommage nerveux Douleur sévère et chocs électriques
Parésie transitoire (bloc moteur)

20 Effets systémiques Flushing Détérioration contrôle glycémique
Saignement utérin (suppression hormonale) Suppression de l’axe hypothalamo-hypophysaire vs cushinoïde Baisse de VS et CRP Anaphylaxie Cushing : 2 semaines plus tard VS et CRP: baisse 6 mois

21 Effets secondaires rares
Pancréatite Nausée Dysphorie Psychose Myopathie Cataractes Syndrome douloureux régional complexe Crise vascoocclusive anémie falciforme

22 Comparaison avec AINS Bénéfices de l’infiltration démontré si usage approprié 2 mois d’AINS: 1/5 : ulcère endoscopique 1/70 : ulcère symptomatique 1/150 : ulcère hémorragique 1/1200 : mort par hémorragie Tramer et al.

23 Indications d’inflitration
Bursite aiguë et chronique Capsulite aiguë Tendinopathie chronique Arthrite inflammatoire Dorsalgie, lombalgie et sciatalgie chroniques Radiculopathies Entorses ligamentaires chroniques

24 Matériel Seringue stérile Aiguille (21G pour le médicament)
Kenalog ou Adcortyl Lidocaïne

25 Lidocaïne 2% max 5mL 1% max 10 mL Diluer avec NS si plus grand volume
Risque d’un grand volume : rupture de la capsule articulaire

26 Volume total d’injection
Épaule : 5 mL Coude : 4 mL Poignet : 2 mL Pouce : 1 mL Doigts : 0,5 mL Hanche : 5 mL Genou : 5-10mL Cheville : 4 mL Pied : 2 mL Orteils: 1 mL

27 Confort Douleur per procédure : erreur
Douleur post procédure : périostite Bien désinfecter, équipement stérile Tendre la peau fermement entre l’index et le pouce Aiguille perpendiculaire Insertion rapide Peau et os très sensible muscles tendons et ligaments moins sensibles cartilage insensible

28 Passage per tissulaire
Muscle : spongieux et doux Tendon ou ligament : fibreux et dur Capsule : légère résistance Cartilage : collant, caramel Os : dur et très sensible

29 Techniques spécifiques
Bourses, capsules et gaines tendineuses: bolus infiltrer toutes les poches Tendons et ligaments : poivrant multiples gouttes comme dans un cube à l’enthèse Tendons engainés suivre le trajet de la gaine Vaisseaux veine : compression 5 minutes artère : compression 10 minutes

30 L’Articulation glénohumérale
Anatomie Indications d’infiltration Technique

31 L’Épaule

32 Muscles http://chandler-personal-trainers.com/?p=262

33 Capsulite aiguë ou chronique (frozen)
Causes: Trauma Ostéoarthrite Arthrite rhumatoïde Présentation: Douleur région deltoïdienne Limitation de l’amplitude des mouvements

34 Tendinopathie chronique de la coiffe
Causes: surutilisation Présentation: Douleur rotation externe et adduction (sous-épineux et petit rond) Douleur rotation interne (sous-scapulaire) Douleur rotation interne et abduction (sus-épineux)

35 Bursite chronique sous-acromiale
Causes: surutilisation ou trauma Présentation: Douleur chronique région deltoïdienne avec irradiation dans le bras Douleur à l’élévation passive et à la rotation interne Résistance à l’abduction et à la rotation latérale

36 Bursite chronique sous scapulaire
Causes : surutilisation et trauma (bursite hémorragique par coup direct) Présentation: Douleur région deltoïdienne antérieure Résistance à la rotation interne active Abduction passive complète

37 Technique postérieure
approche postérieure pas de vaisseaux ni de nerfs traverse deltoïde, susépineux, capsule postérieure ad consistance collante du cartilage de la glène ou de la tête humérale

38 Matériel Seringue 5 mL Aiguille 21G 4-5 cm Dépo-Médrol
Lidocaïne 4 mL 1% Volume total: 5 mL

39 Préparation Patient assis avec bras croisés (dégage l’espace postérieure) Identifier le bord postérieur de l’acromion avec le pouce Identifier l’apophyse coracoïde avec l’index

40 Injection Insérer l’aiguille sous l’angle postérieur de l’acromion vers l’apophyse coracoïde (antérieur-oblique) Injecter la solution en bolus si résistance, on est trop latéral et se reposition en médial

41 Évolution Une injection souvent suffisante
Capsulite avancée : parfois 4-6 injections en 2 mois Espacer les infiltrations de 10 jours à 2 semaines

42 Anatomie Indications d’infiltration Technique
Le Genou Anatomie Indications d’infiltration Technique

43 Le Genou

44 Capsulite aiguë ou chronique
Causes: Ostéoarthrose Arthrite rhumatoïde Goutte Trauma Présentation: Mouvements limités Meilleure flexion passive qu’extention passive

45 Bursite infrapatellaire aiguë ou chronique
Causes: Surutilisation (course, agenouillé) Trauma direct Présentation: Douleur antérieure sous-patellaire Extention douloureuse du genou avec résistance Flexion passive normale

46 Entorse chronique ligament collatéral médial
Causes : Trauma, surtout en flexion, valgus et rotation latérale (chûte en ski) Présentation: Douleur ligne articulaire médiale Douleur en valgus passif

47 Technique supra-patellaire latérale

48 Matériel Seringue 10 mL Aiguille 21G 4 cm Kenalog 40 mg
Lidocaïne 6 mL 1% Total 6-7 mL

49 Préparation Patient assis avec genou supporté en extention
Identifier et marquer bord latéral de la rotule

50 Injection En latéral, insérer l’aiguille à un angle latéral et légèrement plus haut que la patella Injecter en bolus

51 Post-infiltration Pas de mise en charge pendant 1 semaine
Après 1 semaine débuter des exercices de renforcement

52 Évolution Intervalle d’injection aux 3 mois
Radiographie annuelle pour observer la dégénérescence articulaire Ne pas infiltrer dans les 6 mois pré-opératoires

53 Source SAUNDERS, S. Injection Techniques in Musculosquelettal Medicine, 4th Edition, Elsevier, 2012, Churchill.