Dre Marie Hebert UMF Jardins Roussillon Université McGill

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1 Projet de recherche- Modalités utilisées pour le diagnostique de l’appendicite
Dre Marie Hebert UMF Jardins Roussillon Université McGill 9 janvier 2013

2 Appendicite Incidence : 86 par personnes

3 Revue de la littérature
Échographie Tomographie avec contraste intraveineux IRM (en développement --> prometteur) Diagnostique clinique d’expert

4 Revue de la littérature
Scores Alvarado Score de l'appendicite pédiatrique (‘‘Pediatric appendicitis score’’) Score raffiné de l’appendicite faible risque

5 Échographie - Avantages
Pas d’exposition aux radiations Moins coûteux

6 Échographie - Désavantages
Sensibilité entre 74 et 100% Spécificité entre 88 et 99% selon uptodate

7 Sensibilité aussi basse que 34%
Spécificité aussi basse que 33% dans les hôpitaux non pédiatriques

8 Échographie - Désavantages
Selon une méta-analyse de 26 études sensibilité 88% spécificité 94% Efficacité variable selon l’expertise de l’opérateur

9 Échographie - désavantages
Efficacité diagnostique faible chez les enfants obèses (IMC > 85%) probabilité d’un résultat non exact est de 58% Si une appendice normale n’est pas visualisée, nous ne pouvons exclure une appendicite

10 Échographie - Désavantages
Douleur et anxiété lors de l’échographie accessibilité difficile à une personne compétente à faire des échos chez les enfants 24h sur 24.

11 Tomographie avec contraste IV - Avantages
Sensibilité entre 95 et 100% Spécificité entre 93 et 100% Scan plus facile à interpréter de facon consistante--> bcp plus reproductible

12 Tomographie - Avantages
réduit le taux d’appendicite négative (selon la pathologie) toutefois selon une autre étude -->seulement l’écho ou la combinaison écho et scan le réduise

13 Tomographie - Désavantages
pour dose de radiation reçu chez un enfant de 5 ans Risque à vie d’un cancer induit par les radiations Filles --> 26.1 par pts Garçons --> 20.4 par pts estimé l’effet potentiel des radiations en comparant les valeurs de radiation recu lors d’un scan chez un enfant de 5 ans et les donnés que l’on a chez les survivants de la bombe atomique de la 2ieme guerre mondiale.

14 Avec ou sans contraste? Avec contraste Sans contraste Sensibilité 90 %
66% Spécificité 94% 96%

15 Tomographie avec contraste IV et IR/PO
L’ajout de contraste intra rectal ou oral n’améliore pas l’efficacité et augmente l’exposition au radiation

16 Tomographie dirigée avec contraste IV
CT scan limité à l’abdomen inférieure (L3 au rameau pubien) 93 enfants tomo avec C IV+PO tous les appendices était localisés sous le pole du rein D inférieur sensibilité et spécificité idem au standard

17 Paramètres du CT scanner
Il est important d’ajuster les paramètres (Tube current setting (milliampères), et le pitch(table speed)) basée sur le poids et le tour de taille afin de réduire l’exposition aux radiations Image gently website

18 Tomo désavantages Une appendice normale est plus difficile à visualiser chez les enfants avec peu de gras intra-abdominal

19 IRM meilleure résolution pas d’exposition aux radiations
durée prolongée --> nécessite sédation ou anesthésie générale coûteux chez adulte sensibilité 97%, spécificité 95% pas assez d’évidence

20 Scores - Alvarado Score Alvarado modifié Douleur migratoire à la FID 1
Anorexie Nausée/Vomissement Sensibilité à la FID 2 Ressaut à la FID Température > 37,5 C Leukocytose Shift des globules blancs /10 Négatif (congé) 1-4 Equivoque (Admission et observation) 5-6 Positif (Cirurgie( 7-10

21 Alvaro score études sur 1075 enfants
< 5 --> bon pour r/o appendicite sensibilité 99% > 7 --> chirurgie sans imagerie spécificité 76% Étude de 1075 pats

22 Alvaro score prédit de façon exagérée le taux d’appendicite chez les enfants à risque intermédiaire et à haut risque

23 Alvarado score Ne devrait pas être utiliser comme seul moyen d’orienter le plan de traitement

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25 Score d’appendicite pédiatrique
2 études prospectives de 849 enfants et 246 enfants PAS < ou = 2 faible risque (<2,4%) PAS > ou = 7 risque élevé si chirurgie d’emblé --> taux d’appendicite négative entre 4 et 22% PAS entre 3 et 6 meilleure conduite pas claire

26 Score raffiné de l’appendicite à faible risque
Absence de sensibilité maximale à la FID ou sensibilité FID sans douleur à la marche, en sautant ou toussant Décompte absolu des neutrophiles < 6,75 étude prospective de 2625

27 Score raffiné de l’appendicite à faible risque
Études prospectives de 2625 enfants Sensibilité 98% Spécificité de 24% VPN 95% pour identifier les enfants sans appendicite

28 Combinaisons des scores et imageries

29 Aux États-Unis de 1999 à 2007 chez les enfants avec une douleur abdominale 2% ont eu on scan en 1999 16% ont eu un scan en 2007

30 Depuis 2007 à 2009 l’utilisation du scan est à la baisse

31 Taux d’utilisation de l’écho vs scan 2005 à 2009
Étude retrospective de enfants atteint d’appendicite âge: < 19 ans 40 institutions différentes CT scan : 34% (median des institutions) Echo 6% : (median des institutions)

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35 Il y a une grande variation entre le taux d’utilisation de scan et echo chez les enfants d’une institution à l’autre

36 Hôpital pédiatrique vs référent
Étude rétrospective 1999 à 2010 546 enfants qui ont subit une appendicectomie age: 0 à 17

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38 L’augmentation d’utilisation de l’écho ou de l’écho combinée au scan, mais pas le scan seul est associé à un taux d’appendicectomie négative inférieur Toutefois il a été démontré dans une autre étude que le scan diminuait le taux de A négative

39 Selon une autre étude Taux d’appendicite négative passe de 18% (aucune imagerie) à 1% (avec scan seulement) toutefois le taux de perforation est inchangé soit 20 à 32%

40 En résumé, En raison des risques à long terme associés à l’exposition aux radiations, il est recommandé d’utiliser d’abord l’échographie, comme modalité d’imagerie lorsque cette dernière est jugée nécessaire, pour le diagnostique d’appendicite. La tomographie ne devrait être utilisée seulement si l’échographie est équivoque. American college of radiology

41 En résumé, évidences non concluantes pour soutenir l’utilisation des scores afin de décider si un patient doit subir une chirurgie d’emblée Alvarado --> pas adéquat PAS --> évidences insuffisantes

42 Toutefois, nous pouvons voir que dans les études un très grand nombre d’enfants non pas eu d’imagerie opinion d’expert utilisation des scores

43 Ici au CHAL Quel est le taux de diagnostic d’appendicite effectué par chaque modalité en fonction de l’age? échographie tomographie avec contraste IV tomographie et échographie échographie changée en tomographie tomographie changée en échographie taux de diagnostique clinique par le chirurgien Quelles sont les raisons pour le changement de l’écho à la tomo? Est ce que le score de l’appendicite pédiatrique ou le score Alvarado a été utilisé?

44 Quel est le taux de perforation?
Quel est le taux d’appendicectomie négative?

45 Mon étude 34 enfants âgé de 6 à 18
diagnostic d’appendicite inscrit sur la feuille sommaire 1 avril 2011 au 31 mars 2012

46 32/34: raisons d’imagerie --> r/o appendicite
dans seulement 2 cas la raison pour demander une imagerie était autre ro corps étranger (scan) ro adénite (echo)

47 j’ai exclu le cas de corps étranger car cette une histoire particulière (avait avalé une aiguille 10 jrs plus tôt et l’aiguille avait été visualisée par imagerie à ce moment là

48 Modalités d'imagerie utilisées pour le diagnostique de l'appendicite en fonction de l'âge
6 à 10 11 à14 15 à 18 tous les âges Echo 78% (7/9) 20% (1/5) 37% (7/19) 45% (15/33) Tomo 11% (1/9) 60% (3/5) 47% (9/19) 39% (13/33) Echo et tomo 0% 6% (2/33) Echo changer en tomo 5%(1/19) 3% (1/33) Tomo changer en echo 11% (2/19)

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50 Raison pour changer de modalité d’imagerie
tomo changée en écho 2 cas --> aucune raison écho changée en tomo 1 cas en raison d’un shunt ventriculo-péritonéale, en raison d’un syndrome neuromusculaire congénitale

51 Il y a eu aucun cas de diagnostic clinique de l’appendicite, tous ont eu une imagerie

52 Aucune utilisation des scores
Toutefois, plusieurs éléments qui font partis du score étaient notés au dossier

53 Taux de perforation: 12% Taux d’appendicite négative: 0%
1 cas gangrené non inclus dans le taux de perforation Taux d’appendicite négative: 0% 1 cas d’appendicite subaigu focale à la pathologie, non inclus dans le taux

54 Discussion aucun diagnostique d’expert tous on une imagerie

55 Discussion excellent taux d’utilisation (78%) de l’écho chez les 5 à 10 11 à 14 haut taux de tomo: 60% seulement 5 cas chez tous les enfants taux d’utilisation du scan (39%) au dessus de la médiane de 34% taux d’utilisation de l’écho (45%) au dessus de la médiane (6%)

56 Pourrions-nous diminuer le taux de tomo chez les 11 à 18 ans?

57 Protocole d’imagerie Tous les enfants de 0-18 ans auraient une écho d’abord si l’écho est équivoque, un scan avec contraste IV dirigigé serait alors fait

58 2 études 861 enfants, (écho avec compression graduée --> +/- scan avec contraste IR) Diminution du taux de perforation (16% vs 35%) Diminution du taux d’appendicite négative (4% vs 15%)

59 2 études 631 enfants (écho --> tomo avec contraste IV)
sensibilité 99% spécificité 91% Taux d’appendicite négative 8% Taux d’appendicite manquée 0,5 % Tomo évitée dans 53 % des patients

60 Mais quoi faire chez les enfants obèses
études 76 enfants qui ont eu une écho appendicite confirmée: 23/26 cas appendicite exclus : 42/50 cas Échographie peut tout de même éviter l’utilisation d’un scan chez plusieurs d’entre eux

61 Au CHAL Pas de protocole officiel
Mais à partir de ans tendance à favoriser le scan, excepté chez les jeunes fille mince Paramètres du scanner ajustés automatiquement par l’appareil + petit ajustement (diminue de 15%)

62 Au CHAL tomo dirigée avec contraste IV rarement utilisée au CHAL

63 Limitations petit échantillonnage seulement les cas d’appendicite
il serait intéressant de faire une étude semble dans les cas de douleur abdominale ou un diagnostique d’appendicite est considérée

64 Conclusion Très bon taux d’écho chez les 6 à 10
Taux de perforation faible Taux d’appendicite négative nulle Pourrions-nous diminué le taux de tomo chez les 11 à 18 en instaurant un protocole d’imagerie ?

65 Références Applegate K. Effect of Cross-sectional Imaging on Negative Appendectomy and Perforation Rates in Children. Radiology 2001; : Bachur G. et al. Advanced Radiologic Imaging for Pediatric Appendicitis, : Trends and Outcomes. J Pediatr 2012;160:1034-8 Brennan G. Pediatric appendicitis:pathophysiology and appropriate use of diagnostic imaging Can J Emerg Med2006;8(6):425-32 Dingemann J. Ure B. Imaging and the Use of Scores for the Diagnosis of Appendicitis in Children Eur J Pedi atr Sur g 2012; 22: Hennelly E. K. Bachur R. Appendicitis update Current OpinioninPediatrics2011, 23:

66 Références Hryhorczuk L. A. Mannix C. R. Taylor A. G. H Pediatric abdominal Pain: Use of Imaging in the Emergency Department in the United States from 1999 to Radiology: Volume 263: Number 3 June 2012 Johnson K. A. et all. Ultrafast 3-T MRI in the Evaluation of Children With Acute Lower Abdominal Pain for the Detection of Appendicitis. AJR 2012; 198: Kaiser S. et al Impact of Radiologic Imaging on the Surgical Decision-making Process in Suspected Appendicitis in Children Acad Radiol 2004; 11: Krishnamoorthi R. et al. Effectiveness of a Staged US and CT Protocol for the Diagnosis of Pediatric Appendicitis: Reducing Radiation Exposure in the Age of ALARA. Radiology: Volume 259: Number 1 April 2011

67 Références Ladd M. et al. Computerized Tomography in the Workup of Pediatric Appendicitis: Why are Children Scanned? THE AMERICAN SURGEON June 2012 Vol. 78 Mariadason JG. et al. Negative appendicectomy rate as a quality metric in the management of appendicitis: impact of computed tomography, Alvarado score and the definition of negative appendicectomy Ann R Coll Surg Engl 2012; 94: Neff. L. Computerized Tomography Utilization in Children with appendicitis- Differences in Referring and Children’s Hospitals. The American Surgeon; Aug 2011; 77,8

68 Références Ohle R. et al The Alvarado score for predicting acute appendicitis: a systematic review. BMC Medicine 2011, 9:139 Strouse P. Pediatric Appendicitis : An Argument for US. Radiology 2010; 255:8-13 Taylo G. Wesson D. Acute appendicitis in childrenù; Diagnostic imaging. UpToDate. Last updated: Aug 2012. Wesson D. Acute appendicitis in children: Clinical manifestation and diagnosis. UpToDate. last updated: dec 2012