INFECTIONS RESPIRATOIRES NOSOCOMIALES

INFECTIONS RESPIRATOIRES NOSOCOMIALES
EOHH CASTRES

DEFINITIONS Pneumopathie acquise chez un patient hospitalisé et non présente au moment de l’admission Délai de survenue : 48 heures environ

Infections respiratoires nosocomiales
GRAVITE 1er cause de décès par IN PNO nosocomiale augmente le risque de décès de 2 à 2,5 fois (voire plus si âge extrême, P. aeruginosa, tt ATB inadapté 48H) Taux brut de mortalité associée : 20 à 70%/Mortalité attribuable aux PNO : 7 à 33% (avec prise en compte des facteurs « de confusion » maladie sous jacente, durée de ventilation invasive) Augmentation de la durée de séjour : 4 à 13 jrs IN fréquente et grave débat qui a jusqu’alors plus souvent porté sur les difficultés dg

PREVALENCE / CCLIN SO 2001 Pneumopathies (11%) et infections respiratoires hautes (9%) des 3046 IN, en augmentation dans les CHU (tendance inversée dans les autres établissements) (2° rang) Variations Médecine 14,9 % et 8.4% (2°) Chirurgie 7.5% et 2.2% (3°) Réanimation 38.5% et 6.3% (1°) Long séjour 7.9% et 14.7% (2°) Prévalence : Les infections respiratoires sont la 2° ou 3° cause infections nosocomiales tous services confondus (12,5% en 1996). Ceci étant le reflet à la fois du type de malades et des actes techniques mis en œuvre dans ces services.

CIRCONSTANCES DE SURVENUE Infection respiratoire en réanimation PNO post opératoire et les Autres… Présentation clinique différente, méthodes dg, facteurs de risque, physiopathologie tous les différencie sauf leur fréquence et leur gravité

EN REANIMATION : incidence élevée -Site pulmonaire chez 10.4% (9-11.7) des 1929 patients Année PNO/1000jd’intubation /1000j de ventilation ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Survient en moyenne après 10 jours Dispersion des valeurs de densité d ’incidence en baisse mais reste élevé Enquête d ’incidence CCLIN SO

On le retrouve bien sur dans les chiffres du cclin Désolée incidence cumulée a été enleve mais montre la dispersion un peu moins de 45% des service ont une densite inférieure à 20 pour 100 j d ’hospi Enquête incidence en réanimation 2001 CCLIN SO

EN REANIMATION NNIS ( Type de réanimation Taux médian/1000 jours de ventilation Pédiatrique 4 Médicale 7 Chirurgicale 13 Neurochirurgicale 12 Polytraumatisés 15 En réanimation première cause d’infection nosocomiales et première cause de décès par IN.L’incidence varie selon le type de réanimation, la durée de ventilation et le terrain sous-jacent.Avec des distribution très variable au sein d’un meme type de ranimation Ceci est illustré par les données des différents réseaux : EURONIS : incidence 8,9% sur ensemble des patients et 21,6% si ventilés > 2 jours 20 à 40% des patients intubés/ventilés Certains tuax pouvant atteindre jusqu’à 60 cas pour 1000 jours de ventilation

POST-OPERATOIRE Incidence selon le type de chirurgie * Générale : 1,3% (Delgado-Rodriguez J Hosp Infect 1997) * Cardiaque : 6,5% (Leal-Noval Crit Care Med 2000) ,7% (Kollef Chest 1997) Thoracique : 5,3% (Duque Ann Thorac Surg 1997) Digestive : 1% à 29%…… Variations qui témoigne aussi probablement de méthodes dg différentes

POST-OPERATOIRE Index NNIS et risque relatif de PNO (en chirurgie générale) Index NNIS Risque PNO RR 0.3% 1.0 1 3.2% 11.4 2 3.6% 12.7 3 22.2% 77.9 Le risque de pno augmente avec l’index NNISS comme ISO témoignant de facteurs de risque d’infection communs Delgado-Rodriguez M et al, J Hosp Infect, 1997

POST-OPERATOIRE /Cas clinique Homme, entre 40 et 60 ans Chirurgie lourde (cardiaque, thoracique, neurochirurgie, abdominale) Pathologie associée dans 50% (BPCO) Sujet à risque : classe ASA de 3 ou 4 Séjour hospitalier et Antibiothérapie préalable Décès une fois sur quatre! Cas clinique typique

Micro-organismes en cause Staphylocoques : dorés 31% autres 10% Champignons : Candida 14% BGN : 60% dont Pseudomonas 30% KES 18% Acinetobacter 10% Schématiquement

Deux types suivant le délai de survenue Précoces avant J5 germes commensaux du patient : S pneumoniae, H influenzae, Staph méti-S, E. coli Tardives après J5 micro-organismes hospitaliers multirésistants (SARM, P aeruginosa, A baumanii, entérobactéries..) surtout si ATB antérieure ou PNO post-opératoire J5 ou J7

Répartition des micro-organismes isolés Précoces (n=76) Tardives (n=97) % % Cocci Gram SNC SA méti-S SA méti-R Pneumocoque Entérocoque Haemophilus Acinetobacter P. aeruginosa Autres BGN Entérobactérie Candida Enquête incidence en réanimation 2001 CCLIN SO

AUTRES INFECTIONS RESPIRATOIRES Pédiatrie, gériatrie, onco-hématologie… dont : Infections virales habituellement communautaires (grippe, bronchiolite), tuberculose, aspergillose, légionellose, mycobactériose Plus souvent sous forme épidémique Source : autre patient, personnel, environnement, DM Ne pas oublier!!physiopathologie différente

FACTEURS DE RISQUE (1) Liés au patient : Âge>60 ans (OR:10.2) maladies chroniques sous-jacentes, BPCO, immunodépression gravité du patient troubles de conscience et/ou déglutition Polytraumatisme Maintien en position couchée (OR:2.9) Liés aux interventions sur voies aériennes : intubation trachéale, ré intubation, sonde gastrique, présence et durée d’une ventilation assistée Nombreux beaucoup non spécifique aux PNO avec peu de moyens d’action Lié aux patient souvent les plus determinants Nombreusses siuation sd’abolitionnd u reflexe de toux et de réduction du volume pulpmonaire ou perte de fonction diafragmatique

EN REANIMATION Pourcentage cumulé de PNO en fonction du nombre de jours de ventilation mécanique Le risque augmente de façon quasi linéaire avec la durée de la ventilation JY Fagon, Am Rev Resp Dis 1989

FACTEURS DE RISQUE (2) Liés aux thérapeutiques : chirurgie thoracique ou abdominale récente... anti-ulcéreux sédatifs,curares, antibiothérapie préalable Liés aux soins techniques : aspiration endo-trachéale, gestion des DM utilisés, changement des circuits toutes les 24h

FACTEURS DE RISQUE Précoce avant J5 1 facteur prédisposant : existence de troubles de conscience avec altération des réflexes des voies aériennes Tardive après J5 2 facteurs de risque : gravité initiale du patient et prolongation de la ventilation mécanique (40% des patients ventilés plus de 8 jours font une PNO)

SITUATIONS A RISQUE ELEVEE 1- Troubles de conscience aigu chez le sujet âgé, alimentation entérale 2- Intervention chirurgicale urgente du sujet âgé avec tares cardio-respiratoires 3- Patient en réanimation sous ventilation assistée, réintubation ++ Très peu d’action possible sur la prévention a partir des facteurs de risque dans les situations à risque élevée On peut ainsi definir des situations a très haut risquede PNO

Défenses anti-infectieuses du sujet normal Voies aériennes de conduction : IgA sécrétoire NO (monoxyde d’azote) drainage muco-ciliaire Poumon distal : *cellules inflammatoires alvéolaires *immunoglobulines Reflexes : *éternuement *toux Reflexe éternuement toux++l’inoculum ne parvient pas a dépasser les défenses de l’hote Preuve de ces mécanisme de défenses : pas de bactérie dans les bronches et le parenchyme malgré les inhalations physiologique des sécrétions oro-pharyngées pendant le sommeil

MECANISMES/colonisation 1° étape : Colonisation oropharyngée, des sinus et du tractus digestif haut par des bactéries provenant - soit de la flore digestive du patient soit de l’environnement ou des soins Séquence des événements Réa Plus de PNO si colonisé (23%vs3%) 40% à J2/J3, 80% à J6 et 100% à J10 Johanson Ann Intern Med 1972

MECANISME/colonisation Oro-pharynx : dégradation de la fibronectine : BGN Plaque dentaire et BGN : modification salivaire, ATB Sinusites favorisée par présence de sondes Gastrique par des BGN favorisée par l’augmentation du PH A tous les niveaux il existe des facteurs favorisant la colonisation

MECANISME 2°étape : Colonisation trachéo-bronchique par micro-inhalation répétées et/ou par manipulation de la sonde d’intubation Favorisée par : sonde nasogastrique, morphiniques et curares, antibiothérapie manuportage lors des soins et gestion inadapté du matériel d’assistance respiratoire (et accessoires) Diminution de la vitesse de drainage muqueux trachéal, Agression épithéliale par sondes et aspirations avec métaplasie non ciliée (P aeruginosa)

MECANISME 3° étape : Développement d ’une pneumopathie avec atteinte parenchymateuse distale par : - défenses de l’hôte dépassées (altérations des défenses du poumon, modifications fonctionnelles des macrophages alvéolaires ) et/ou augmentation brutale de l’inoculum

MECANISME/ voie Aérienne et aérosolisation Voie de transmission de personne à personne et à partir du matériel de ventilation ou annexes Plus rare qu’en communautaire excepté situations d’épidémie : virus, Aspergillus, Legionella…

CLINIQUE ET PARACLINIQUE
Hyperthermie >38° Hyperleucocytose >12000 Leucopénie<4000 Elévation des marqueurs biologiques de l’inflammation VS, CRP ….. Radiologie: Opacités d’apparition récente

DIAGNOSTIC Prélèvements fibroscopiques : brosse ou lavage bronchoalvéolaire Clinique + culture des sécrétions Culture des sécrétions + prélèvements distaux à l’aveugle

FACTEURS DE RISQUE DES BMR
Antibiothérapie ou hospitalisation dans les 90 jours précédents Hospitalisation actuelle > 5 jours Durée de ventilation > 5 jours Dialyse ou service de long séjour

FACTEURS DE RISQUE DES BMR
Immunodépression Prévalence élevée de BMR dans l’unité Patient déjà colonisé par une BMR

CONCLUSIONS Pathologies nosocomiales fréquentes et graves Regroupant des situations très différentes Mécanisme complexe Multi-factorielle (mais poids de chaque facteur à préciser clairement)

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