Préoxygénation de l’obèse

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1 Préoxygénation de l’obèse
22 avril Julie Caillaud Département d’Anesthésie-Réanimation CHU Tours

2 Plan Définition Rappels physiologiques:
Volumes pulmonaires Réserves en oxygène Modifications chez l’obèse Monitorage de la préoxygénation Réalisation de la préoxygénation: les différentes méthodes Optimisation de la préoxygénation chez l’obèse (Place de la VNI et du positionnement)

3 Définition Administration d’oxygène à 100% avant l’induction
Augmente les réserves en O² de l’organisme Retarde la survenue d’une hypoxémie pendant la phase d’apnée et des manœuvres d’intubation. Obtenue au prix d’une dénitrogénation. Permet de maintenir une apnée de 3 à 10 minutes avant une désaturation artérielle chez l’adulte Indispensable avant l’anesthésie d’autant plus qu’il existe des risques de ventilation au masque ou d’intubation difficile Obesité +++

4 Rappels physiologiques
3 volumes mobilisables : - Volume courant : VT - Volume de réserve inspiratoire : VRI - Volume de réserve expiratoire : VRE 1 volume non mobilisable : - Volume résiduel : VR L’addition des volumes définit les capacités - Capacité vitale = VT + VRI + VRE - Capacité pulmonaire totale : CPT =CV+VR - Capacité résiduelle fonctionnelle : CRF = VRE + VR

5 Les réserves en O² 1. Les réserves pulmonaires :
La réserve pulmonaire en O² = Fraction alvéolaire ( FaO²) X CRF Si CRF = 3000 ml : A FiO² = 21%, FaO² = 21% , la réserve en O² = 0,21 X 3000 = 630 ml A FiO² = 100%, FaO² = 95% , la réserve en O² = 0,95 X 3000 = 2850 ml 2. Les réserves plasmatiques : O² dissous : 0,003 ml d’O² / 100ml / mmHg ;Pour un volume plasmatique de 3 l : En air ambiant : PaO² = 80 mmHg O²dissous = 0,003 X 80 X 3 X 10 = 7 ml En O² pur : PaO² = 5OO mmHg O²dissous = 0,003 X 500 X 3 X 10 = 45 ml 3. Les réserves globulaires : O² lié à l’hémoglobine : 1 g d’ Hb lie 1,34 ml d’ O² Si Hb =12 g / 100 ml et volume sanguin = 5 l En air ambiant : SpO² = 98 % O² lié à l’Hb= 1,34 X 0,98 X 12X 10 X 5 = 788 ml En O² pur : SpO² = 100 % O² lié à l’Hb= 1,34 X 1 X 12 X 10 X 5 = 805 ml 4. Les réserves intersticielles : stock d’O² = 25 ml en air ambiant et 160 ml en O²pur

6 Les réserves en O² En pratique : La réserve d’O² d’un adulte de
corpulence moyenne est d’environ 1450ml en air ambiant et s’élève à près de 3700ml lorsqu’il respire en O² pur. Cette augmentation des réserves est surtout due à l’augmentation de la concentration en O² dans la CRF.

7 Modifications chez l’obèse

8 Modifications chez l’obèse
1. Augmentation de la consommation d'oxygène excès de tissu métabolique actif d'origine adipeuse augmentation de la charge de travail des muscles ( des pressions mécaniques intra-abdominales, compliances pulmonaires basses et majoration de la demande métabolique) 2. Diminution des compliances pulmonaires jusqu’à 35 % par rapport à la valeur prédite. Infiltration adipeuse des côtes, du diaphragme et de l'abdomen, réduisant les compliances pariétales thoraciques et parenchymateuses. Limitation des mouvements du thorax (cyphose thoracique et l'hyperlordose lombaire) Respiration rapide et surperficielle.

9 Modifications chez l’obèse
3. Modification des volumes pulmonaires Réduction de la CRF, du VRE et de la CPT. La CRF diminue de façon exponentielle lorsque l'IMC augmente. Chez le patient obèse morbide : CRF < volume de fermeture modifications des rapports ventilation/perfusion, augmentation des shunts hypoxie Majoration du phénomène sous AG Réduction de 50 % de la CRF chez l'obèse contre seulement 20 % chez le patient non obèse. Augmentation du shunt intrapulmonaire: 10 à 25 % chez l’obèse contre seulement 2 à 5 % chez les patients maigres.

10 Modifications chez l’obèse
3. Modification des volumes pulmonaires Réduction de la CRF, du VRE et de la CPT. La CRF diminue de façon exponentielle lorsque l'IMC augmente. Chez le patient obèse morbide : CRF < volume de fermeture modifications des rapports ventilation/perfusion, augmentation des shunts hypoxie Majoration du phénomène sous AG Réduction de 50 % de la CRF chez l'obèse contre seulement 20 % chez le patient non obèse. Augmentation du shunt intrapulmonaire: 10 à 25 % chez l’obèse contre seulement 2 à 5 % chez les patients maigres. Diminution des réserves en O² et de la tolérance à l’apnée Désaturation artérielle en 02 + rapide

11 Modifications chez l’obèse
Durée d’apnée inversement proportionnelle au BMI Tps de désaturation de l’Hb à 90% d’environ 3 min (contre 5 à 10 chez le non obèse) Préoxygénation optimale indispensable +++

12 Réalisation de la préoxygénation
Ballon réservoir prérempli avec O² Si l’on utilise le circuit machine, il doit être dénitrogéné avant de commencer la PO. Etanchéité parfaite lors de l’application du masque facial Dilution de l’O² par l’air ambiant de 20% si le masque est posé, de 40% si le masque est tenu à distance de la face Débit de gaz frais suffisant : 5 L / minute au minimum si l’on utilise la ventilation en volume courant avec un ballon réservoir de 2l Utilisation d’un circuit de ventilation permettant de réduire la réinhalation de CO².

13 Réalisation de la préoxygénation: Monitorage
Pas d’évaluation de la préoxygénation par l’oxymètre de pouls +++ SpO² = reflet de la réserve en O² SpO² = monitorage le plus adapté à la période d’apnée Témoin rétrospectif de la PO La vitesse de désaturation est un bon critère de tolérance à l’apnée et de la qualité de la préoxygénation Fraction expirée en O² = reflet de l’oxygénation alvéolaire Témoin prospectif de la qualité de la PO FeO² de 95% correspond à une oxygénation alvéolaire totale FeO² de 90% correspond à une oxygénation alvéolaire à 95 %.

14 Réalisation de la préoxygénation: Monitorage
Diminution de La CRF de 25% pour un BMI > 30 Kg/m². Après induction, la CRF diminue de 20% chez le sujet sain de 50% par rapport aux valeurs de pré induction si le BMI est > 40 Kg/m². Tps d’apnée inversement proportionnel au BMI Cette diminution de la CRF est un piège car elle entraine une diminution du temps de dénitrogénation qui peut amener à un arrêt trop précoce de la PO. PO = 3 minutes minimum +++ FeO²

15 Réalisation de la préoxygénation: différentes méthodes
1. Préoxygénation en volume courant pendant 3 minutes 3 minutes de respiration spontanée à FiO² = 1 après une minute de préoxygénation, la FeO2 atteint déjà 80 %, une dénitrogénation complète ne s'obtient qu'après sept minutes chez le sujet sain. 2. Technique des 4 CV en 30 secondes 4 inspirations profondes correspondant à la CV commencer la manœuvre de capacité vitale par une expiration profonde 3. Technique des 8 CV en 60 secondes. 8 inspirations profondes correspondant à la CV Pour être efficace et éviter les réinhalations, le débit d’oxygène doit être supérieur au débit inspiratoire de pointe des patients (By Pass)

16 Réalisation de la préoxygénation: différentes méthodes
efficacité identique dans les 2 groupes VT et 8 CV. supérieure à celle obtenue avec la technique des 4 CV Prandit JJ. Anesthesiology 2003; 99: 841-6 4 CV responsable d’une désaturation plus rapide par rapport à la technique du volume courant pendant 3 minutes. Russel G. Anaesthesia 1987; 42: Mc Carthy. Anaesthesia 1991; 46: Baraka AS. Anesthesiology 1999; 91: 4 CV : Indiquée qu’en extrême urgence lorsque l’on ne peut attendre ( césarienne pour souffrance fœtale aigue)

17 Optimisation chez l’obèse: la VNI

18 Optimisation chez l’obèse: la VNI
PEP 6 pdt 10 min Sujets sains : Diminue atélectasies Ameliore l’oxygénation artérielle Augmente la durée de tolérance à l’apnée

19 Optimisation chez l’obèse: la VNI
PEP 6 pdt 10 min Sujets sains : Diminue atélectasies Ameliore l’oxygénation artérielle Augmente la durée de tolérance à l’apnée PEP 10 pdt 10 min Chez l’obèse morbide: Réduit atélectasies Améliore l’oxygénation artérielle Augmente la durée de tolérance à l’apnée Coussa. Anesth Analg 2004;98:1491-5 Gander. Anesth Analg 2005;100:580-4 Mais 10 min ( 5 min PO, induction, 5 min ventilation au masque facial pep+10)

20 Optimisation chez l’obèse: VNI
Comparer PO en VNI (AI=10 pep=6) et VT 5 min chez 28 obèses morbides AG séquence rapide, IOT, non connection au respi Fe02 en fin de PO Nb patient atteignant Fe02=95% en fin de PO Tps pour atteindre Fe02 max puis connection au respirateur Distension gastrique* Période d’apnée sans désat : ns Non recommandée actuellement Delay. Anesthesia Analgesia 2008;107:1707-7

21 Optimisation chez l’obèse: Position proclive

22 Optimisation chez l’obèse: Position proclive
Sujet sain: CRF diminue de la position debout à couchée Sous AG, 20 min après proclive, CRF et Pa02 augmentées par rapport à la position couchée Durée de tolérance à l’apnée améliorée si proclive à 45° voire 20°

23 Optimisation chez l’obèse: Position proclive
Sujet sain: CRF diminue de la position debout à couchée Sous AG, 20 min après proclive, CRF et Pa02 augmentées par rapport à la position couchée Durée de tolérance à l’apnée améliorée si proclive à 45° voire 20° Chez l’obèse: Amelioration de la CRF Amélioration de la Pa02 (130 vs 181mmHg ,p<0,01) Pelosi. Anesth Analg 1996;83:578-83 Chez l’obèse morbide ?? Altermatt. BJA 2005;95:706-9 Dixon. Anesthesiology 2005;102:1110-5

24 Optimisation chez l’obèse: Position proclive
Durée de tolérance à l’apnée améliorée par position assise (214 vs 162 s, p<0,01)

25 Optimisation chez l’obèse: Position proclive
Amélioration de la durée de tolérance à l’apnée et de la Pa02 en fin de PO

26 Conclusion PréO2 INDISPENSABLE chez l’obèse
3 à 5 min à volume courant à FiO2=100% Étanchéité du masque facial Avec DGF suffisant pour éviter tte réinhalation Objectif FeO2>90% Position proclive 25° +++