Zygomycoses et hématologie

Présentation au sujet: "Zygomycoses et hématologie"— Transcription de la présentation:

1 Zygomycoses et hématologie
Dr S. Alfandari Maladies Infectieuses CH Tourcoing & CHRU Lille Zygomycoses et hématologie Mucor Sp., Rhizopus Sp., Rhizomucor Sp., Absidia Sp., et al.

2 Généralités Champignons filamenteux Moisissures ubiquitaires
Sol et matières végétales en décomposition Plusieurs espèces pathogènes chez l’homme Mucor, Rhizopus, Rhizomucor, Absidia …..

3 Facteurs de risque Diabète Insuffisance rénale chronique
Facteur favorisant: deferoxamine Transplantation d’organe Hémopathie maligne Greffe de moelle Effraction cutanée Ulcère peptique Dénutrition majeure

4 Formes cliniques Rhino-cérébrale Cutanée Digestive Pulmonaire
La plus fréquente (> 1/3 des cas rapportés) Diabète : 80 à 90 % des cas Infections sinusiennes / Traumatisme crânien Toxicomanie IV Cutanée Effraction cutanée même minime (40 à 80 %) 50% chez immunocompétent Brûlés, Diabète Digestive Ulcère, dénutrition Pulmonaire Diabète (>1/3) Hémopathies malignes (1/3, en augmentation) Transplantation (10%) Disséminée

5 Diagnostic Imagerie + mycologie
Chez l’immunodéprimé: critères EORTC/MSG Ascioglu et al, CID 02;34:7-14 id aspergillose Zygomycose Prouvée Terrain + imagerie + histo Probable Terrain + imagerie + myco Possible Terrain + (imagerie ou myco)

6 Pulmonaire Signes cliniques peu spécifiques
Fièvre, toux, douleur thoracique, hémoptysie Signes radiologiques peu différents de aspergillose 32 patients de diagnostic biopsie ou autopsie Radio (n=29) Infiltrat uni (52%), ou multi lobaire (21%) Excavation (45%) ou masse intracavitaire (14%) Epanchement pleural uni (21%) ou bilatéral (10%) Scanner thoracique : Images en halo 26% de lésions pulmonaires non observées sur la Rx Mac Adams HP Am J Roentgenol 97;168:1541-8

7 Zygomycoses et Hématologie
Rare dans les années 90 Italie: 18 centres d’hématologie sur 15 ans 59 cas: 1 cas/centre/5 ans Pagano Haematologica 04; 89: Texas 89 à 98: 24 cas dont 10 (0,25%) de 4000 greffes médullaire 1,9% de 624 autopsies comparaison: aspergillose: 19,6% de Kontoyiannis CID 00; 30:851-6. Seattle 86 à 99: 29 cas prouvés ou probables

8 Moisissures (hors Aspergillus) après alloBMT 1985-1999
Fusarium sp Zygomycètes Scedosporium sp Marr CID 02;34:909-17

9 Zygomycoses et 21ème siècle
Ailleurs Iowa: 4 cas Seattle: 6 cas Boston: 4 cas Haifa: 2 cas 03. Oren CID 05;40: LAM/LNH Tokyo: 1 cas Kobayashi Haematologica 04;89:ECR42 LAM Hannovre: 1 cas Mattner SJID 04;36: Greffe poumon Ici St Louis 2004 (Pavie SJID 04;36:767-9) AlloBMT – poumon/nasal – AmB/Chir - guéri Nantes: 4 cas

10 Fréquence actuelle Marty NEJM 04 350:950-952 Imhof CID 00; 39:743-6.
Boston. < juin 02: 370 greffes, 2 cas (0,5%) Juin 02 à Sept 03 124 alloBMT sous prophylaxie par vorico (36j) 4 cas (3,2%) Imhof CID 00; 39:743-6. Seattle Sept 98 à sept 03 6 cas / 139 (4,3%) alloBMT sous vorico au long cours

11 Fréquence actuelle Siwek CID 04; 39:584-7 Vigouroux CID 05; 40: e35-7
Iowa Mai 03 à fev 04 4 cas / 45 (8,9%) alloBMT Aspergillose Avant mai 03: 12% Après mai 03: 6,6% Vigouroux CID 05; 40: e35-7 Nantes 4 cas / 93 (4,3%) patients sous vorico. (LAM, LNH, alloBMT...) Aucun cas avant utilisation de vorico

12 Diagnostic différentiel
Kontoyiannis JID 05; 191: Cas témoins de 27 zygomycoses comparés à Aspergillose Patients à risque, mais sans infection fungique Multivariée Zygomycose vs aspergillose Prophylaxie voriconazole: OR [ ]; P=.0001 Sinusite: OR [ ]; P=.001 Zygomycose vs haut risque non encore infecté Prophylaxie voriconazole: OR 10.37, [ ]; P=.001), Diabète: OR 8.39 [ ]; P=.003 Malnutrition: OR 3.70 [ ]; P=.045

13 Traitement Chirurgie Corrections des Fdr Antifongique
Exérèse large de la nécrose, parfois délabrante Corrections des Fdr Réduction immunodépression Equilibrage diabète Antifongique

14 Antifongiques Amphotéricine B: Azolés: Echinocandines:
AMB déoxicholate: Traitement de référence 1-1.5 mg/kg/j Formes lipidiques Abelcet (Herbrecht EJCMID 01;20:460-6) Ambisome Durée au moins de 8 à 10 semaines Azolés: Pas d’efficacité de fluconazole, kétoconazole, voriconazole Itraconazole: activité variable selon les espèces Intérêt du posaconazole Echinocandines: Les zygomycetes ne possedent pas la cible de ces produits !

15 Pronostic Cérébrale: 100% Pulmonaire: 80%
Neutropénie: 92% Transplantation médullaire: 77% Traitement médico-chirurgical: 11-27% Rhino-cérébrale et digestive: 75% Cutanée: 15%

16 Conclusion Infection rare mais dont l’incidence augmente
Immunodeprésion plus longue et profonde Meilleure survie Pression de selection des traitements azolés longs ? Impact futur des echinocandines ? Traitement médico-chirurgical impératif Seul l’amphotéricine B est active Interet en probabiliste